TaTME versus åben intersfinkterisk resektion efter neoadjuverende samtidig kemoradioterapi. (TaTME)

I perioden mellem april 2013 og juli 2019 blev der udført en ikke-randomiseret kontrolleret undersøgelse på to tertiære centre; Onkologisk center ved Mansoura University og Policlinico Umberto Primo operationsafdeling på SAPIENZA universitet i Rom efter henvisning fra afdelingen for klinisk onkologi og nuklearmedicin. Efter diagnosen ultralav endetarmskræft blev der indhentet et skriftligt informeret samtykke fra patienterne efter fuldstændig forklaring af proceduren, det sandsynlige resultat og de potentielle komplikationer, der kan opstå. Digital rektal undersøgelse blev udført for at vurdere afstanden mellem den nedre tumormargin fra analkanten og analtonen. Anæstesiegnethed og tumormarkører (CEA) blev vurderet. Bækken MR og/eller endorektal ultralyd (EUS), CT-scanning af mave og bryst og koloskopi med biopsi blev udført for alle tilfælde. Reevaluering efter neoadjuverende kemo-strålebehandling ved MR og EUS. Inklusionskriterier omfattede en meget lav endetarmskræft under 5 cm fra analkanten med normalt kontinent og tumorfri ekstern analsfinkter. Neoadjuverende behandling blev givet til alle patienter med T3 eller knudepositive tumorer. Eksklusionskriterier var T4, metastatiske tumorer og fækal inkontinens. Halvtreds patienter blev udelukket fra undersøgelsen (fig. 1). Et hundrede og ti patienter med ultralavt rektalt adenokarcinom, med matchet alder og køn (tabel 1), blev ikke-tilfældigt klassificeret i to lige store grupper: Kontrolgruppen inkluderede 55 patenter, der gennemgik lukkemuskelbesparelse ved åben ISR med TME (O-ISR-gruppe). ) og den anden gruppe omfattede 55 patenter, der gennemgik Transanal minimalt invasiv ISR med TME (TAMIS Group).

Kirurgisk teknik:

I åben ISR var de inferior mesenteriske kar stærkt ligeret. Efter fuld mobilisering af venstre tyktarm og miltbøjning blev udført, blev planet for TME fulgt ned i bækkenet overfladisk til den hypogastriske fascia så lavt som muligt for at gå ind i det posteriore intersfinkteriske plan. En ikke-endoskopisk perineal fase blev derefter påbegyndt under anvendelse af en anal lone-star retractor for at blotlægge analkanalen. Både slimhinden og det muskulære lag blev skåret 1 cm under tumormarginen for at transektere den indre anale sphincter (IAS) og derefter lukket med pungstrengsuturer. Dissektionen fortsatte mellem IAS og den eksterne anale sphincter (EAS) startende bagtil og derefter lateralt, hvor EAS er lettere at identificere, derefter anterior, hvor planet præsenterede flere adhæsioner med urinrøret hos mænd eller vagina hos kvinder, indtil det nåede abdominal dissektion. Proksimal deling af prøven startede lige under stedet for inferior mesenteric kar ligering og fortsatte indtil deling af den marginale arterie på stedet for den nødvendige anastomose. Prøveekstraktion og -deling blev udført ekstra-analt. En defungerende ileostomi blev udført i alle tilfælde.

I TAMIS-TME var det første trin at opdele og lukke analkanalen ved at suturere med en pungstreng for at komme ind i det intersphincteriske plan. Brug af TEo-platformen (Karl Storz, Tuttilingen, Tyskland) (fig. 2) med en operationsproktoskopdiameter på 4 cm, blev transanal endoskopisk dissektion påbegyndt og fortsatte i det intersfinkteriske plan startende bagtil og derefter lateralt. Delvis eller høj ISR startede ved dentate linje for at fjerne den øvre halvdel af IAS for ultralave tumorer ved 3 til 4,5 fra analkanten. Total eller lav ISR startede 1 cm under dentate linje, og fjernede hele IAS for tumorer under 3 cm fra analkanten. Den endoskopiske dissektion fortsatte i samme sekvens som kontrolgruppen langs levator ani. Fortsæt derefter bagtil, indtil du når så meget som muligt, derefter fortsatte dissektionen lateralt og anteriort for at nå den peritoneale refleksion. Derefter blev den laparoskopiske fase påbegyndt for at ligere de nedre mesenteriske kar og mobilisere miltbøjningen og venstre colon. De peritoneale refleksioner blev derefter opdelt for at forbinde til den transanale del. Prøven blev derefter ekstraheret transanalt, og kolo-anal anastomosen blev udført i to lag. En defungerende ileostomi blev udført i alle tilfælde.