TaTME по сравнению с открытой интерсфинктерной резекцией после неоадъювантной одновременной химиолучевой терапии. (TaTME)

В период с апреля 2013 г. по июль 2019 г. в двух специализированных центрах было проведено нерандомизированное контролируемое исследование; Онкологический центр Университета Мансура и отделение хирургии Policlinico Umberto Primo римского университета SAPIENZA по направлению отделения клинической онкологии и ядерной медицины. После постановки диагноза ультранизкого рака прямой кишки от пациентов было получено письменное информированное согласие после полного объяснения процедуры, вероятного результата и потенциальных осложнений, которые могут возникнуть. Пальцевое ректальное исследование проводилось для оценки расстояния нижнего края опухоли от анального края и анального тонуса. Оценивали пригодность к анестезии и онкомаркеры (CEA). МРТ таза и/или эндоректальное УЗИ (ЭУЗИ), КТ органов брюшной полости и грудной клетки и колоноскопия с биопсией выполнялись во всех случаях. Повторная оценка после неоадъювантной химиолучевой терапии с помощью МРТ и ЭУЗИ. Критерии включения включали очень низкий рак прямой кишки на расстоянии менее 5 см от анального края с нормально континуирующим и свободным от опухоли наружным анальным сфинктером. Неоадъювантное лечение проводилось всем пациентам с опухолями Т3 или лимфатических узлов. Критериями исключения были Т4, метастатические опухоли и недержание кала. Из исследования были исключены 50 пациентов (рис. 1). Сто десять пациентов со сверхнизкой аденокарциномой прямой кишки, сопоставимых по возрасту и полу (таблица 1), были неслучайно разделены на две равные группы: в контрольную группу вошли 55 пациентов, которым выполнено сфинктеросохраняющее открытое РВР с ТМЭ (группа O-ISR). ), а во 2-ю группу вошли 55 пациентов, которым выполнена трансанальная малоинвазивная ИСР с ТМЭ (группа TAMIS).

Хирургическая техника:

При открытом ISR нижние брыжеечные сосуды были сильно перевязаны. После полной мобилизации левой части толстой кишки и селезеночного изгиба плоскость ТМЭ проводилась вниз в малом тазу поверхностно к подчревной фасции как можно ниже, чтобы войти в заднюю межсфинктерную плоскость. Затем была начата неэндоскопическая промежностная фаза с использованием анального ретрактора с одинокой звездой для обнажения анального канала. И слизистую оболочку, и мышечный слой разрезали на 1 см ниже края опухоли для рассечения внутреннего анального сфинктера (IAS), а затем зашивали кисетными швами. Рассечение продолжалось между IAS и наружным анальным сфинктером (EAS), начиная сзади, затем латерально, где EAS легче идентифицировать, затем спереди, где плоскость представляла больше спаек с уретрой у мужчин или влагалищем у женщин, до достижения расслоения брюшной полости. Проксимальное разделение препарата начинали чуть ниже места перевязки нижних брыжеечных сосудов и продолжали до пересечения маргинальной артерии в месте необходимого анастомоза. Извлечение и разделение образцов производилось экстраанально. Во всех случаях была наложена нефункционирующая илеостомия.

В TAMIS-TME с использованием ретрактора с одиночной звездой первым шагом было рассечение и закрытие анального канала кисетным швом до выхода в межсфинктерную плоскость. Используя платформу TEo (Karl Storz, Туттилинген, Германия) (рис. 2) при диаметре операционного проктоскопа 4 см была начата трансанальная эндоскопическая диссекция, которая продолжалась в интерсфинктерной плоскости, начиная сзади, а затем латерально. Частичный или высокий ISR начинали с зубчатой ​​линии, чтобы удалить верхнюю половину IAS для сверхнизких опухолей на расстоянии 3–4,5 от анального края. Тотальный или низкий ISR начинался на 1 см ниже зубчатой ​​линии, удаляя всю IAS для опухолей ниже 3 см от анального края. Эндоскопическая диссекция продолжалась в той же последовательности, что и в контрольной группе, вдоль мышцы, поднимающей задний проход. Затем продолжают кзади, пока не достигнут максимально возможного расстояния, затем рассечение продолжается латерально и спереди, чтобы достичь перитонеального отражения. Затем была начата лапароскопическая фаза для перевязки нижних брыжеечных сосудов и мобилизации селезеночного изгиба и левой толстой кишки. Затем перитонеальные рефлексы были разделены для соединения с трансанальной частью. Затем образец извлекали трансанально и накладывали колоанальный анастомоз в два слоя. Во всех случаях была наложена нефункционирующая илеостомия.