TaTME versus offene intersphinkterische Resektion nach neoadjuvanter gleichzeitiger Radiochemotherapie. (TaTME)

Im Zeitraum zwischen April 2013 und Juli 2019 wurde eine nicht-randomisierte kontrollierte Studie an zwei tertiären Zentren durchgeführt; Zentrum für Onkologie der Universität Mansoura und chirurgische Abteilung des Policlinico Umberto Primo der Universität SAPIENZA in Rom nach Überweisung durch die Abteilung für klinische Onkologie und Nuklearmedizin. Nach der Diagnose von ultraniedrigem Rektumkarzinom wurde von den Patienten nach vollständiger Aufklärung des Verfahrens, des wahrscheinlichen Ergebnisses und der möglichen Komplikationen, die auftreten können, eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Eine digitale rektale Untersuchung wurde durchgeführt, um den Abstand des unteren Tumorrandes vom Analrand und den Analtonus zu beurteilen. Anästhesietauglichkeit und Tumormarker (CEA) wurden bewertet. Becken-MRT und/oder endorektaler Ultraschall (EUS), Abdomen- und Thorax-CT-Scan und Koloskopie mit Biopsie wurden in allen Fällen durchgeführt. Neubewertung nach neoadjuvanter Radiochemotherapie durch MRT und EUS. Einschlusskriterien waren ein sehr tiefliegendes Rektumkarzinom unter 5 cm vom Analrand mit normal kontinentem und tumorfreiem äußeren Analsphinkter. Alle Patienten mit T3- oder Lymphknoten-positiven Tumoren erhielten eine neoadjuvante Behandlung. Ausschlusskriterien waren T4, metastasierende Tumoren und Stuhlinkontinenz. Fünfzig Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen (Abb. 1). Einhundertzehn Patienten mit ultraniedrigem rektalem Adenokarzinom mit gleichem Alter und Geschlecht (Tabelle 1) wurden nicht zufällig in zwei gleiche Gruppen eingeteilt: Die Kontrollgruppe umfasste 55 Patienten, die sich einer Schließmuskelerhaltung durch offene ISR mit TME (O-ISR-Gruppe ) und die 2. Gruppe umfasste 55 Patente, die sich einer transanalen minimal-invasiven ISR mit TME unterzogen (TAMIS-Gruppe).

Operationstechnik:

Bei offener ISR waren die unteren Mesenterialgefäße stark abgebunden. Nachdem die vollständige Mobilisierung des linken Dickdarms und der Milzflexur erfolgt war, wurde der Ebene für TME im Becken oberflächlich zur hypogastrischen Faszie so tief wie möglich gefolgt, um in die hintere intersphinkterische Ebene einzutreten. Dann wurde eine nicht-endoskopische perineale Phase unter Verwendung eines analen Lone-Star-Retraktors eingeleitet, um den Analkanal freizulegen. Sowohl die Schleimhaut als auch die Muskelschicht wurden 1 cm unterhalb des Tumorrandes eingeschnitten, um den inneren Analsphinkter (IAS) zu durchtrennen, und dann durch Tabaksbeutelnähte verschlossen. Die Dissektion wurde zwischen IAS und dem externen Analsphinkter (EAS) fortgesetzt, beginnend posterior, dann lateral, wo EAS leichter zu identifizieren ist, dann anterior, wo die Ebene mehr Adhäsionen mit der Harnröhre bei Männern oder der Vagina bei Frauen aufwies, bis sie die abdominale Dissektion erreichte. Die proximale Teilung der Probe begann unmittelbar unterhalb der Stelle der Ligatur der unteren Mesenterialgefäße und wurde bis zur Teilung der Randarterie an der Stelle der erforderlichen Anastomose fortgesetzt. Die Probenentnahme und Teilung erfolgte extra-anal. In allen Fällen wurde ein defunktionierendes Ileostoma angelegt.

Bei TAMIS-TME bestand der erste Schritt unter Verwendung eines Einzelstern-Retraktors darin, den Analkanal durch Tabaksbeutelnähte zu teilen und zu schließen, um in die intersphinkterische Ebene einzutreten. Unter Verwendung der TEo-Plattform (Karl Storz, Tuttilingen, Deutschland) (Abb. 2) Mit einem 4 cm großen Operations-Proktoskopdurchmesser wurde eine transanale endoskopische Dissektion eingeleitet und in der intersphinkterischen Ebene fortgesetzt, beginnend posterior und dann lateral. Partielle oder hohe ISR begannen an der Linea dentata, um die obere Hälfte der IAS für ultraniedrige Tumoren bei 3 bis 4,5 vom Analrand zu entfernen. Die gesamte oder niedrige ISR begann 1 cm unterhalb der Zahnlinie, wodurch die gesamte IAS für Tumoren unter 3 cm vom Analrand entfernt wurde. Die endoskopische Dissektion wurde in der gleichen Reihenfolge wie bei der Kontrollgruppe entlang des Levator ani fortgesetzt. Fahren Sie dann nach posterior fort, bis Sie so viel wie möglich erreicht haben, und setzen Sie die Präparation dann lateral und anterior fort, um die peritoneale Reflektion zu erreichen. Dann wurde die laparoskopische Phase eingeleitet, um die unteren Mesenterialgefäße zu ligieren und die Milzflexur und den linken Dickdarm zu mobilisieren. Die peritonealen Reflexionen wurden dann geteilt, um sie mit dem transanalen Teil zu verbinden. Die Probe wurde dann transanal entnommen und die Colo-Anal-Anastomose wurde in zwei Schichten durchgeführt. In allen Fällen wurde ein defunktionierendes Ileostoma angelegt.