Zlepšení péče zaměřené na pacienta pomocí inventáře

Návrh a metody výzkumu: Tato studie bude využívat vícefázový přístup smíšených metod k vývoji a testování inventáře pacientů pro usnadnění poskytování péče zaměřené na pacienta. Ve fázi I vyšetřovatelé určí, které faktory by měly být zváženy pro zahrnutí do seznamu pacientů. To bude zahrnovat rozhovory a fokusní skupiny s poskytovateli a pacienty; a přehled příslušné literatury. Ve fázi II vyšetřovatelé vyvinou a otestují inventář pomocí panelu Delphi a sestavením úložiště dotazníků. Ve fázi III provedou vyšetřovatelé randomizovanou studii porovnávající inventář pacientů s kontrolním stavem (např. video zdravého života), aby posoudili, zda použití inventáře vede k péči, která je více zaměřena na pacienta, a k rozhodnutím, která více spolupracují.

Fáze I: Aby bylo možné identifikovat kontextové faktory a preference pacientů a zkušenosti, povědomí, zdroje a ochotu pacientů používat technologii pro poskytování péče, vyšetřovatelé provedou skupinové cíle s pacienty ve 2 zařízeních a 4 CBOC v síti Integrovaných služeb pro veterány 12 ( VISN 12) představující městské a venkovské prostředí a směs sociodemografických charakteristik.

Aby bylo možné zachytit perspektivu veteránů, kteří žijí ve více venkovských oblastech a kteří mohou představovat širší škálu sociodemografických charakteristik, vyšetřovatelé provedou ohniskové skupiny ve čtyřech CBOC spojených se zdravotnickými zařízeními, která reprezentují městskou/venkovskou a etnickou rozmanitost.

Vyšetřovatelé plánují rekrutovat jak pacienty, kterým byla poskytnuta péče prostřednictvím technologie (např. domácí telehealth (HT), CVT), tak ty, kteří mají malé nebo žádné zkušenosti s péčí poskytovanou prostřednictvím technologie. Vyšetřovatelé provedou samostatné fokusní skupiny s pacienty, kterým byla poskytnuta péče prostřednictvím technologie, a pacienty, kteří technologii pro zdravotní péči nepoužívali. Diskuse ve fokusních skupinách budou doslovně přepsány a analyzovány pomocí konstantních srovnávacích technik pro tematické kódování dat. Tyto informace budou sloužit jako základ pro vytvoření inventáře.

Celkem bude provedeno 8-12 fokusních skupin s 5-8 účastníky veteránů na skupinu (n=40 až 96 pacientů). Vyšetřovatelé provedou 2 fokusní skupiny v každém VA zařízení a 1-2 fokusní skupiny v každém CBOC. Na základě předchozích zkušeností s vedením ohniskových skupin s veterány se vyšetřovatelé domnívají, že tento počet ohniskových skupin poskytne dostatek dat k dosažení saturace, tedy bodu, kdy během skupinové diskuse nebudou odkryty žádné nové informace. Každou fokusní skupinu budou řídit dva členové výzkumného týmu.

Otázky zaměřené na pacienty. Diskusní průvodce, který obsahuje otevřené položky se sondami a následnými otázkami, bude použit k vedení ohniskových skupin s pacienty. Průvodce se skládá z otázek navržených tak, aby vyvolaly diskuzi mezi účastníky týkající se kontextových faktorů, péče zaměřené na pacienta a využití technologií pro poskytování zdravotní péče. První sada otázek pomůže při identifikaci kontextových faktorů, které ovlivňují schopnosti pacientů řídit péči. Druhá sada otázek bude zkoumat, jak pacienti chápou a preferují péči zaměřenou na pacienta. Poslední sada otázek bude popisovat informovanost pacientů, dostupné zdroje a ochotu používat zdravotnické technologie.

Data budou analyzována pomocí konstantních srovnávacích technik konzistentních s přístupem zakotvené teorie

Rozhovory s poskytovateli. Na každém z pracovišť budou vedeny polostrukturované rozhovory s poskytovateli zdravotní péče. Poskytovatelé se budou skládat z členů týmu PACT a/nebo primární péče, včetně manažerů ošetřovatelské péče a lékařů. Vyšetřovatelé budou pro poskytovatele používat polostrukturované rozhovory kvůli větší flexibilitě, kterou tato metoda poskytuje s ohledem na čas a rozvrh. Vyšetřovatelé vyvinuli průvodce polostrukturovanými rozhovory, aby se zabývali výzkumnými cíli. První sada otázek je navržena tak, aby identifikovala kontextové faktory a pochopila, jak se je poskytovatelé snaží řešit. Data budou analyzována za použití stejného procesu podrobně popsaného pro analýzu dat ohniskové skupiny (tj. konstantní srovnávací techniky konzistentní s zakotvenou teorií).

Úložiště otázek. Paralelně s ohniskovými skupinami a rozhovory bude výzkumný asistent vyšetřovatelů revidovat dostupnou literaturu prostřednictvím PubMed, psycINFO a dalších referenčních vyhledávačů pro průzkumy/dotazníky, které zahrnují položky týkající se oblastí pacientových souvislostí. Počáteční vyhledávací termíny zahrnují: hodnotící nástroj, hodnotící stupnici, hodnocení rizik, kontextové faktory, dotazníky pro pacienty a kontextově specifické termíny, jako jsou technologické zdroje, sociální podpora a péče zaměřená na pacienta. Vyšetřovatelé sestaví úložiště otázek, které by mohly být použity pro inventář vyšetřovatelů. Pokud existují kontextové oblasti, ve kterých vyšetřovatelé nejsou schopni najít adekvátní otázky, vygenerují vyšetřovatelé položky ke zvážení panelu Delphi.

Fáze II: Vytvoření inventáře pacientů. S využitím zjištění z fokusních skupin, informací z literatury a vstupů od expertního panelu navrhnou vyšetřovatelé soupis pacientů, který může sloužit jako nástroj společného rozhodování pro pacienty a poskytovatele. Vyšetřovatelé budou spolupracovat s panelem odborníků na identifikaci a upřesnění oblastí obsahu pro inventář pomocí modifikovaného přístupu panelu Delphi. Cílem projektu je vyvinout nástroj, který by pacientovi netrval déle než 10-15 minut.

Účastníci/postupy. Heterogenní panel bude vybrán na základě ochoty účastníků zúčastnit se a znalosti příslušného tématu. Vzhledem k tomu, že pacienti jsou klíčovou zainteresovanou stranou pro péči zaměřenou na pacienta, sestaví vyšetřovatelé panel, který bude zahrnovat zástupce veteránů, poskytovatele VA, výzkumníky a zástupce operačních partnerů vyšetřovatelů. Aby se udrželo alespoň 14 respondentů (70 %), vyšetřovatelé nejprve naberou 20 panelistů (5 v každé skupině stakeholderů).

Vyšetřovatelé provedou proces Delphi prostřednictvím řady e-mailových výměn. V prvním e-mailovém kole bude distribuován seznam možných položek pro každou z kontextových oblastí. Panelisté budou požádáni, aby seřadili důležitost identifikovaných oblastí kontextu, vyjádřili se k tomu, zda mají pocit, že je v kategoriích nadbytečnost, a poskytli informace o relevanci položek v každé oblasti obsahu pro kontext pacienta, péči zaměřenou na pacienta a/nebo kolaborativní rozhodování. Vyšetřovatelé také položí otevřenou otázku, která členům panelu umožní identifikovat oblasti, které by podle nich měly být zahrnuty. Odpovědi budou zadány bez identifikace účastníků panelu. Každému účastníkovi bude přidělen identifikační kód. Kategorie a položky, u kterých účastníci panelu souhlasí, se nehodí nebo jsou nadbytečné s jinými lépe formulovanými položkami a položky, které jsou hodnoceny velmi nízko, budou vyřazeny.

Upravený soubor kategorií a položek bude zaslán panelistům k druhému kolu přezkoumání. V té době panelisté zopakují postup použitý pro hodnocení prvního kola. Konečný návrh bude zaslán panelu k další kontrole. Vyšetřovatelé také zahrnou zpětnou vazbu o kvalitativních komentářích členů panelu v každém kole a údaje o hodnocení konkrétních položek (např. medián, nejnižší a nejvyšší hodnocení na položku atd.) Odpovědi na tuto poslední recenzi budou použity k dokončení inventury pacientů. Vyšetřovatelé předpokládají, že tento proces bude trvat přibližně 4–5 měsíců, než bude dokončena šablona inventáře. Jakmile je inventář pacientů dokončen, vyšetřovatelé je začlení do aplikace pro iPad pro pacienty. iPad poskytuje řadu výhod pro shromažďování informací o pacientech a poskytuje přenosné, dotykově řízené multimediální zážitky oblíbené v různých demografických vrstvách. Inventář iPadu bude obsahovat vzory přeskakování, aby mohli respondenti přeskakovat nerelevantní položky, kontrolu a ověřování mimo rozsah, aby respondenti nezadávali chybné informace, rozbalovací pole a pro srozumitelnost používali příklady a vysvětlení. Pacienti budou mít možnost „neodpovídat“ na žádné položky, na základě osobního pohodlí, jaké informace by měly být sdíleny.

Vyšetřovatelé provedou opakované testování verze inventáře pro iPad, aby zajistili přijatelnost pro pacienty. Všechny informace zadané do iPadu budou uchovány v soukromí a v bezpečí, takže ostatní pacienti nebudou mít přístup k uloženým datům. Další ochranou je, že iPad „vyprší“, pokud jej nebude nějakou dobu používat, aby se zabránilo cizímu sledování ostatními. iPad budou pacienti používat v čekárnách před setkáním s poskytovateli zdravotní péče. Výzkumní pracovníci budou iPad udržovat, včetně nabíjení, bezpečného skladování, když se nepoužívá, aby se zabránilo krádeži, používání antibakteriálního čističe a sledování používání zařízení.

Když pacienti používají inventář iPadu, aplikace vytvoří krátkou zprávu shrnující preference pacienta a kontextové faktory. Tato zpráva bude k dispozici PACT v místě péče, aby se usnadnila komunikace mezi pacientem a poskytovatelem a společné rozhodování. Pro počáteční studii výzkumní pracovníci usnadní sdělení zprávy poskytovatelům zdravotní péče vygenerováním papírového shrnutí, které pacienti předají poskytovatelům. Návrh a testování však zváží budoucí implementační strategie, včetně začlenění do klinických pracovních postupů a přijetí klinickým personálem.

Fáze III: Testování inventáře pacientů. Vyšetřovatelé plánují otestovat inventář pacientů u vzorku veteránů ve dvou sadách klinik PACT; jeden u Hines a druhý u JBVA. Design studie je randomizovaná kontrolovaná studie. Vyšetřovatelé randomizují polovinu pacientů, aby dokončili inventuru pacientů, a druhou polovinu do kontrolního stavu (tj. zdravotní video). Vyšetřovatelé budou stratifikovat podle Veterans Affairs Medical Center (VAMC), aby zajistili, že existují stejné vzorky. Randomizační schéma bude vyvinuto pomocí počítačem generovaného náhodného přiřazení.

Vhodní pacienti budou identifikováni a přijati z klinik PACT v Hines a Jesse Brown VAMC. Žádné subjekty nebudou vyloučeny na základě pohlaví, rasy nebo etnického původu. Kritéria způsobilosti zahrnují: (1) dospělý, věk 18 let nebo starší; (2) přidělený poskytovatel primární péče na klinice PACT; (3) bez anamnézy demence; (4) žádná slepota (nelze zobrazit aplikaci pro iPad). Do studie budou způsobilí pouze pacienti zúčastněných poskytovatelů, aby byl zajištěn souhlas pacienta i poskytovatele s audionahrávkami a postupy studie.

Je možné, že poskytovatelé zjistí, že jejich návštěvy u pacientů, které zahrnují použití „souhrnných“ formulářů, jsou stejné návštěvy, které budou nahrávány zvukem. K řešení pravděpodobnosti Hawthornova efektu budou přijaty následující strategie. Za prvé, poskytovatelé budou informováni, že některé z návštěv, které jsou zaznamenány, budou zahrnovat pacienty poskytující dodatečné písemné informace pro poskytovatele, zatímco jiné návštěvy tyto informace obsahovat nebudou. Zadruhé, vyšetřovatelé provedou analýzy citlivosti porovnávající data z prvních 10 % zvukově zaznamenaných setkání s 2. a 5. 10 % setkání. Vyšetřovatelé posoudí, zda se chování poskytovatelů v těchto okamžicích výrazně liší. Pokud prvních několik návštěv vyústí v odlišné chování než pozdější návštěvy, mohou vyšetřovatelé první nahrávky ze svých analýz odstranit. Vyšetřovatelé tedy nadměrně naberou pacienty o 10 %, přičemž pacienti budou rovnoměrně rozděleni mezi intervenční a kontrolní větve.

Intervence: Jako intervence poslouží inventář pacientů vytvořený prostřednictvím fokusních skupin a panelu Delphi. Inventář bude nasazen pomocí iPadu. Pacienti poskytnou kopii souhrnu svému poskytovateli na začátku své návštěvy.

Kontrolní stav. K vyřešení obav z Hawthornova efektu zavedou vyšetřovatelé kontrolu pozornosti. Kontrolní skupina použije iPad ke zhlédnutí krátkého zdravotního videa (např. 8-10 minut) obsahujícího obecné zdravotní informace. Národní centrum VA pro podporu zdraví a prevenci nemocí (NCP) v současné době vyvíjí soubor zpráv o životě ve zdraví založených na videu. Vyšetřovatelé použijí jedno z těchto videí pro svou kontrolní skupinu. Alternativně Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotnictví (AHRQ) vyvinula několik videí, která jsou dostupná zdarma a jsou v souladu s 508. „Zapojte se do své zdravotní péče – otázky jsou odpovědí“ je 7minutové video, které se zaměřuje na rozhovor s vaším poskytovatelem a kladení otázek (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Kontrolní pacienti budou také požádáni, aby své setkání se svým poskytovatelem nahráli, ale neprozradili, že tak činí.

Pacienti dokončí proces informovaného souhlasu, vyjádří souhlas s použitím iPadu buď k dokončení inventáře, nebo k zobrazení videa o svém zdraví, ochotě nechat si nahrát zvuk ze setkání s poskytovatelem a po návštěvě kliniky vyplnit sadu dotazníků. Souhlasní pacienti před návštěvou kliniky vyplní soupis pacientů nebo zhlédnou video na iPadu. Výzkumný asistent poučí pacienta o tom, jak používat iPad a co musí pacient udělat pro vyplnění dotazníku (v intervenčním stavu). RA bude k dispozici, aby odpověděla na otázky nebo poskytla další pokyny, podle potřeby. Poté, co intervenční pacienti vyplní dotazník, RA připojí iPad k přenosné tiskárně, aby bylo možné vygenerovat tištěnou kopii inventáře, kterou pacienti okamžitě předají svému poskytovateli. Pacient přistoupí k návštěvě u poskytovatele. Aby bylo zajištěno adekvátní využití iPadu a inventáře pacientů, bude k dispozici RA, aby v případě potřeby pomohl subjektům při používání. Výzkumný tým bude shromažďovat informace o tom, jak často je pomoc potřebná a jaká je forma podpory. Vyšetřovatelé odhadují, že inventarizace bude trvat přibližně 10–15 minut. Pacienti budou mít možnost dokončit inventář ve vyhrazeném soukromém prostoru, aby se snížilo vyrušování a rozptylování.

V intervenční i kontrolní části budou pacienti požádáni, aby schovali malé záznamové zařízení do kapsy a/nebo tašky, aby mohli nahrát svůj rozhovor s poskytovatelem. Pacientovi bude sděleno, že poskytovatel souhlasil se záznamem během některých jeho návštěv pacienta, ale že poskytovatel nebude vědět, které návštěvy budou zaznamenávány. RA před předáním pacientovi přístroj zapne a po návštěvě pacient záznamník vrátí. Weiner tuto strategii úspěšně využil ve dvou studiích financovaných HSR&D.

Po návštěvě kliniky bude pacient požádán o vyplnění sady dotazníků. Tyto položky budou dokončeny pomocí papíru a tužky. Vyšetřovatelé také požádají pacienty, aby uvedli, zda použili nějakou technologii pro svou zdravotní péči pomocí kontrolního seznamu (používání domácího telehealth, CVT, zabezpečeného zasílání zpráv, doplňování receptů přes HealtheVet [MHV], používání mobilních aplikací, jako je trenér PTSD, přístup k VA Facebook nebo twitter) a zda nějaké plány budoucí péče zahrnují používání technologie.

Poskytovatelé. Poskytovatelé PACT budou také sloužit jako výzkumné subjekty pro studii. Vyšetřovatelé požádají poskytovatele, aby souhlasili se záznamem některých jejich setkání po dobu jednoho roku. Vyšetřovatelé vysvětlí poskytovatelům, že mají zájem prozkoumat účinky poskytování nebo neposkytování dalších informací generovaných pacientem poskytovatelům v době jejich návštěvy na interakce mezi pacientem a poskytovatelem. Poskytovatelé budou mít jistotu, že na přepisech nebudou zaznamenány žádné identifikovatelné informace (např. poskytovatelé budou označeni jedinečným identifikačním číslem studie). Vyšetřovatelé také požádají poskytovatele, aby se na konci studie zúčastnili debrífingového rozhovoru, aby se jich zeptali na hodnotu a využití inventáře pacientů před návštěvou při jejich setkáních s pacienty. Ohledně účasti ve studii budou osloveni pouze pacienti poskytovatelů, kteří souhlasí s účastí.

Opatření studie: Aby bylo možné určit orientaci na pacienta, vyšetřovatelé požádají pacienty, aby jim řekli o svých zkušenostech s péčí ao tom, do jaké míry péče, kterou dostali, splnila jejich preference a zabývala se jejich kontextovými faktory. Vyšetřovatelé využijí opatření zaměřená na pacienta, včetně míry konzultace a relační empatie (CARE) a míry konzultace péče (CCM).

Aby bylo možné objektivně vyhodnotit, do jaké míry je poskytovaná péče zaměřena na pacienta, získají vyšetřovatelé audionahrávky setkání s pacientem/poskytovatelem a zakódují je pomocí Weinerova analytického měření 4C a nástroje Informed Decision Making (IDM) k vyhodnocení kolaborativního rozhodování během pacienta/ setkání s poskytovatelem. Tato opatření jsou popsána níže:

PÉČE. Konzultační a vztahová empatie (CARE) opatření je procesní měřítko empatie a holistické péče v kontextu terapeutického vztahu. Mercer definuje empatii při lékařském setkání jako schopnost poskytovatele porozumět situaci, perspektivě a pocitům pacienta; sdělit pacientovi, jak rozumí, a ověřit, zda je tento výklad správný, a poté jednat způsobem, který je užitečný a terapeutický. Tento popis zapadá do mnoha definic péče zaměřené na pacienta. Opatření CARE má 10 položek a konkrétně se ptá na dnešní konzultaci. Aby lépe odpovídala definici péče v USA, vyšetřovatelé změní slovo konzultace na „návštěva“. U každé položky respondent hodnotí svou odpověď jako špatná, spravedlivá, dobrá, velmi dobrá, vynikající nebo neplatí. Otázky zahrnují: Jak se poskytovateli podařilo „vyvolat pocit pohody“, „nechat vás vyprávět svůj „příběh“, „být pozitivní“. Skóre pro každou položku se sčítá pro maximální skóre 50 a minimálně 10; vyšší skóre odráží větší 'pacient-centred'.

CCM. Konzultační měření péče (CCM) měří pacientovo vnímání péče zaměřené na pacienta během poslední návštěvy u poskytovatele. V této 21-položkové škále je 5 subškál. CCM hodnotí komunikaci a partnerství (11 položek), osobní vztah (3 položky), podporu zdraví (2 položky), pozitivní a jasný přístup k problému (3 položky), zájem o vliv na život (2 položky). Položky používají 4bodovou Likertovu škálu pro hodnocení od 1= velmi silně souhlasím až 2= zcela souhlasím s 3=souhlasím až 4=neutrální/nesouhlasím. Cronbachovy spolehlivosti se pro subškály pohybují od 0,84 do 0,96. Vyšší míra orientace na pacienta na základě CCM (nižší skóre) byla spojena s krátkodobými lepšími zdravotními výsledky.

Informované rozhodování (IDM) měří, do jaké míry zahrnuje rozhodování zahrnující pacienta a poskytovatele 7 prvků úplného rozhodnutí. Mezi 7 prvků patří: diskuse o roli pacienta v rozhodování, klinický problém nebo povaha rozhodnutí, alternativy, pro a proti (výhody a rizika), nejistoty, pochopení pacienta a preference pacienta. Každému rozhodnutí je přiděleno skóre mezi 0-7 na základě přezkoumání zvukově zaznamenaného setkání. Vyšší skóre se očekává, pokud je rozhodnutí složitější (rozhodnutí lze kategorizovat jako základní, střední nebo komplexní). U základních rozhodnutí (např. doplnění léku) by skóre 2–3 znamenalo dobrou událost IDM, zatímco střednědobější rozhodnutí (např. předepsání použití nového zařízení – jako je CPAP) by mělo vést ke skóre. z 5-6 odrážejících informované rozhodnutí; a komplexní rozhodnutí (např. poradenství v oblasti životního stylu) by získalo skóre 7, pokud by byly během rozhodování zaznamenány všechny prvky IDM.

Kódování obsahu pro Contextualizing Care (4C). Analýza 4C je metodologie pro hodnocení klinického rozhodování zaměřeného na pacienta. Konkrétně 4C hodnotí setkání na základě toho, zda poskytovatel (a) zkoumá klinicky relevantní kontext a (b) podle toho plánuje péči. Analýza je generována jak z lékařského záznamu pacienta, tak ze zvukového záznamu návštěvy poskytovatele-pacienta. 4C mohou provádět pouze dva jednotlivci nebo až pět osob s dodatečným personálem potřebným k ověření spolehlivosti mezi hodnotiteli a dalších zdrojů důkazů o platnosti. Kódování bude provádět zkušený kodér, který spolupracoval s Dr. Weinerem na dvou předchozích studiích využívajících analýzu 4C. Pomocí tohoto kódování určíme, jak často poskytovatelé během setkání s pacienty zkoumají kontextové faktory a jak často tyto informace začleňují do svého plánování péče pro toto setkání.

Velikost/výkon vzorku: Primárním měřítkem péče zaměřené na pacienta je měřítko CARE. Normativní údaje o CARE naznačují průměrné skóre 40,8 (rozmezí 10-50) s rozdílem mezi lékaři u pacientů, kteří dostávají péči od stejného lékaře, = 9,0247, a mezi jednotlivými pacienty = 69,2149, pro celkový rozptyl = 78,2396 (SD=8,85) (Mercer 2005). Bez zohlednění souvisejících skóre CARE pacientů léčených stejným lékařem bude 64 pacientů v kontrolní i intervenční skupině (celkem n=128) postačovat k detekci střední velikosti účinku (Cohenovo d=0,5) na úrovni 0,05 s výkonem 0,8. Pacienti, kteří dostávají péči od stejného lékaře, mohou samozřejmě reagovat podobně na otázky týkající se empatie a holistické péče týkající se jejich lékaře, jak je zaznamenáno v měření CARE. Multiplikativní účinek na standardní chybu v důsledku shlukování je 1 + (m-1)*ICC, kde m představuje velikost každého shluku (pacienti na lékaře) a ICC korelaci v rámci třídy výsledků CARE pacienta stejného lékaře. 25 lékařů po 11 pacientech nebo 24 lékařů po 12 pacientech bude stačit k detekci střední velikosti účinku (Cohenovo d=0,5) na úrovni 0,05 s mocninou 0,8. S ohledem na možnost, že pacienti mohou změnit názor, být příliš unavení a/nebo nemají dostatek času na vyplnění otázek po návštěvě, nebo nedostatky v opotřebování lékaře, vyšetřovatelé přidali dalších 10 % (28 více pacientů/25 -26 lékařů) celkem.

Celková velikost vzorku studie je 25–26 poskytovatelů a 300–308; 150-154 pacientů na skupinu.

Pacienti zapsaní na klinikách PACT v Hines a Jesse Brown budou sloužit jako skupina pacientů a poskytovatelé v těchto týmech PACT budou sloužit jako subjekty poskytovatelů. Do studie budou přijati pouze pacienti, kteří jsou v panelech poskytovatelů, kteří souhlasí s účastí.

Analýza: Pro charakterizaci vzorku pacientů vyšetřovatelů, včetně demografie (např. průměrný věk, pohlaví, etnická příslušnost/rasa), budou vypočítány popisné statistiky včetně frekvencí a průměrů. Vyšetřovatelé použijí t-testy k porovnání intervenčních a srovnávacích skupin na měření pacientů. Celkové skóre a skóre subškál pro CARE a CCM budou porovnány pomocí t-testů. Poté budou zkoumat, do jaké míry ostatní charakteristiky včetně místa studie (Hines, JBVA) a charakteristik pacienta (věk, rasa) odpovídají za rozdíly v hodnocení péče zaměřené na pacienta pomocí lineárních regresních modelů. Vyšetřovatelé použijí standardní vzorec Y = a + b1X + b2X +. biX, s ne více než 15 kovarianty (s použitím 1 kovariátu na každých 10 pozorování) navíc k intervenčnímu efektu (b1). Protože mnoho pacientů může mít stejného poskytovatele, může to mít vliv na poskytovatele. Prozkoumají použití víceúrovňového modelování k zohlednění efektů poskytovatele.

4C kódování a analýza. Analýza 4C hodnotí setkání na základě toho, zda poskytovatel hledá klinicky relevantní kontext a podle toho plánuje péči. Analýza využívá jak lékařskou dokumentaci pacienta, tak zvukový záznam návštěvy poskytovatele-pacienta. 4C kódování zahrnuje následující:

1. Kontextová identifikace varovných signálů: Po setkání je prvním krokem kodérů zjištění, zda existují nějaké kontextové varovné signály, které by poskytovatel musel prozkoumat, aby mohl poskytnout náležitou péči. Varovné signály zahrnují věci jako zmeškané schůzky, nedodržování léků nebo přijímání laboratorních testů nebo zhoršení chronického onemocnění (např. nekontrolovaný krevní tlak). Kontextový varovný signál je definován jako cokoli, co pacient říká nebo co bylo pozorováno o jeho situaci nebo chování, což naznačuje, že kontextové faktory nebyly řešeny a mohou přispívat k problémům s jejich péčí. Hledání kontextových červených vlajek začíná strukturovaným přezkoumáním lékařských záznamů kontextovým „screenerem“ červených vlajek. Pokud v lékařském záznamu nejsou nalezeny žádné příznaky, kodér poslouchá zvukový záznam, aby zjistil, zda pacient učinil prohlášení naznačující základní kontextové problémy nezbytné pro jeho péči. Například: a. Kontextová červená vlajka identifikovaná z přehledu grafu: Rostoucí systolický krevní tlak u pacienta s hypertenzí, který byl dříve dobře kontrolován. b. Kontextová červená vlajka identifikovaná ze zvukového záznamu: Zrakově postižený veterán s hypertenzí se zmiňuje, že jeho dcera, která mu ukládá léky do denní krabičky na pilulky, se kvůli své práci přestěhovala do jiného města.
2. Kodér(e) formuluje(i) jednoznačnou přímou sondu červeného praporku: Kodér(i) složí jednoznačnou poskytovatelskou sondu k identifikované kontextové červené vlajce, např. „Všiml jsem si, že vaše hypertenze bývala dobře kontrolována, ale váš krevní tlak byl v posledních několika měsících velmi vysoký. Co si myslíš, že se děje ve tvém životě, co by mohlo být faktorem tohoto problému?" Sonda je vždy ve formě dotazu poskytovatele v reakci na červenou vlajku. Účelem tohoto cvičení je pomoci kodérovi identifikovat, čemu by měl naslouchat, aby naznačil, že si poskytovatel všiml a sleduje kontextovou červenou vlajku.
3. Kodér naslouchá klinickým testům: Kodér poté naslouchá, zda poskytovatel sledoval kontextovou červenou vlajku způsobem, který se v podstatě blíží jejich přímému testu.
4. Kodér naslouchá „odhalení pacienta“ v reakci na sondu: Pokud poskytovatel sondoval, kodér určí, zda pacient odhalil kontextové informace, které jsou relevantní pro péči, jako například „Je pro mě mnohem obtížnější zapamatovat si, že si mám vzít léky. když mám, protože moje dcera odešla."
5. Kodér formuluje jednoznačnou přímou odpověď na odhalení pacienta: Pokud pacient v reakci na sondu odhalí kontextové problémy, kodér formuluje jednoznačnou odpověď na odhalení, která naznačuje, že poskytovatel rozpoznal potřebu kontextualizovat plán péče, např. "Pojďme si promluvit o tom, jak byste mohli změnit rozvrh léků, abyste si to zapamatovali."
6. Kodér naslouchá kontextualizaci plánu péče: Kodér poté naslouchá, zda poskytovatel doporučuje plán péče, který se v podstatě blíží jeho přímému zkoumání. (např. přepne všechny léky na ráno)

Protože kódování může být velmi jemné, Weiner et al. vyvinula komplexní školicí příručku, podobnou těm, které byly vyvinuty pro jiné kódovací systémy, jako je "Roter Interaction Analysis System" (RIAS) společnosti Debra Roter, používaný pro kódování komunikace lékaře s pacientem. RIAS kóduje chování interakčních procesů (např. když lékař nebo pacient klade otevřené nebo uzavřené otázky, dává pokyny, žádá o porozumění, parafráze atd.), ale ne obsah. Manuál pro kódování 4C je k dispozici u Dr. Weinera, spoluzakladatele studie. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

Analýza IDM. Spolehlivost kódování mezi třemi kodéry bude stanovena s minimálně 85% shodou předtím, než se kodéry individuálně setkají s kódem. Vyšetřovatelé znovu zkontrolují spolehlivost po každých 25 setkáních tak, že všechny kodéry zakódují stejné setkání, aby bylo zajištěno, že všichni kódují podobným způsobem. Pokud je shoda nižší než 75 %, vyšetřovatelé zkontrolují kódovací kritéria a obnoví souběh pomocí dalších 2-3 zaznamenaných setkání. Kodéři si poslechnou audiokazety a identifikují počet a typy rozhodnutí, ke kterým došlo během každého střetnutí. Poté vyberou rozhodnutí, které pacienta více zajímá/znepokojuje, a zakódují toto rozhodnutí pomocí kritérií IDM. Vyšetřovatelé porovnají průměrné skóre IDM podle typu rozhodnutí podle intervence vs. kontrolních skupin, aby určili, zda použití inventáře usnadňuje informovanější rozhodování.

Dopad na náklady: V této studii provedou výzkumníci analýzu identifikace nákladů, aby posoudili náklady na poskytnutí intervence v této studii. Kromě toho provedou analýzu dopadu na rozpočet, aby posoudili dopad implementace inventáře pacientů na náklady lékařského centra VA. Náklady na intervenci zahrnují náklady na vybavení potřebné pro intervenci (tj. iPad a tiskárnu) a náklady na jakoukoli změnu času personálu kliniky, která vyplývá z intervence. Inventáře pacientů mohou ovlivnit čas personálu kliniky kvůli potřebě zaškolit a pomoci pacientovi při vstupu do inventáře, stejně jako potenciálně změnit dobu trvání návštěvy kliniky kvůli diskusím, které usnadnil inventář pacientů. RA zaznamená 1) čas potřebný k zaškolení každého pacienta k používání iPadu, 2) čas, který každý pacient potřebuje k dokončení inventury pacienta, a podíl této doby, kterou RA strávil asistencí pacientovi, a 3) čas potřebný k vytištění inventáře, který pacient předá poskytovateli. Kromě toho RA zaznamená, zda to narušuje včasnou návštěvu kliniky. RA také zaznamená délku setkání poskytovatele/pacienta tak, že zaznamená čas, kdy poskytovatel vstoupil do místnosti kliniky, aby viděl pacienta, a poté, kdy opustí místnost/dokončí návštěvu. Aby bylo možné provést srovnání s obvyklou péčí, RA také zaznamená dobu obvyklých setkání načasováním setkání kontrolních pacientů u randomizovaných.

Vyšetřovatelé také provedou analýzu dopadu na rozpočet, aby vyhodnotili náklady na provedení zásahu ve zdravotnickém středisku VA. Odhadovaný rozpočtový dopad na zdravotnické středisko bude součtem pořizovací ceny zařízení, nákladů na čas administrativního personálu a nákladů na čas lékařů (které se odhadnou jako průměrná mzda lékaře vynásobená rozdílem průměrná doba návštěv kliniky mezi intervenčními a kontrolními pacienty). Vyšetřovatelé odhadnou celkové náklady na poskytování intervence pacientům podle alternativních scénářů s ohledem na počet pacientů, kteří by dokončili inventář, a množství vybavení, které by bylo potřeba zakoupit.