Potilaskeskeisen hoidon parantaminen inventaarion avulla

Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät: Tässä tutkimuksessa käytetään monivaiheista sekamenetelmää potilaskartoituksen kehittämiseen ja testaamiseen potilaskeskeisen hoidon helpottamiseksi. Vaiheessa I tutkijat tunnistavat, mitkä tekijät tulisi ottaa huomioon potilasluetteloon sisällyttämiseksi. Tämä sisältää haastatteluja ja kohderyhmiä tarjoajien ja potilaiden kanssa; ja katsaus asiaankuuluvaan kirjallisuuteen. Vaiheessa II tutkijat kehittävät ja testaavat inventaariota käyttämällä Delphi-paneelia ja kokoamalla kyselylomakevaraston. Vaiheessa III tutkijat suorittavat satunnaistetun kokeen, jossa potilaskartoitusta verrataan kontrollitilaan (esim. terveiden elämäntapojen video) arvioidakseen, johtaako inventaarion käyttö potilaskeskeisempään hoitoon ja yhteistyöhön perustuviin päätöksiin.

Vaihe I: Tunnistaakseen potilaiden kontekstuaaliset tekijät ja mieltymykset sekä potilaiden kokemukset, tietoisuuden, resurssit ja halukkuuden käyttää teknologiaa hoitoon, tutkijat järjestävät fokusryhmiä potilaiden kanssa kahdessa laitoksessa ja 4 CBOC:ssa Veterans Integrated Service Networkissa 12 ( VISN 12), joka edustaa kaupunki- ja maaseutuympäristöä sekä sosiodemografisten ominaisuuksien yhdistelmää.

Vangitakseen näkökulman veteraaneihin, jotka asuvat useammilla maaseutualueilla ja jotka saattavat edustaa laajempaa sosio-demografisten ominaisuuksien kirjoa, tutkijat järjestävät kohderyhmiä neljässä CBOC:ssa, jotka liittyvät lääketieteellisiin tiloihin, jotka edustavat kaupunkien/maaseudun ja etnistä monimuotoisuutta.

Tutkijat aikovat rekrytoida sekä potilaita, jotka ovat saaneet hoitoa teknologian avulla (esim. kotietäterveys (HT, CVT)) että niitä, joilla on vähän tai ei ollenkaan kokemusta tekniikan kautta tarjotusta hoidosta. Tutkijat järjestävät erilliset fokusryhmät potilaille, jotka ovat saaneet hoitoa teknologian avulla ja niille, jotka eivät ole käyttäneet teknologiaa terveydenhuoltoon. Fokusryhmäkeskustelut kirjoitetaan sanatarkasti ja analysoidaan käyttämällä jatkuvia vertailutekniikoita datan koodaamiseksi temaattisesti. Nämä tiedot toimivat pohjana inventaarion kehittämiselle.

Yhteensä 8-12 fokusryhmää toteutetaan 5-8 veteraaniosallistujalla ryhmää kohden (n=40-96 potilasta). Tutkijat järjestävät 2 kohderyhmää kussakin VA-laitoksessa ja 1-2 kohderyhmää kussakin CBOC:ssa. Aiempien veteraanien fokusryhmien johtamisesta saatujen kokemusten perusteella tutkijat uskovat, että tämä määrä kohderyhmiä antaa riittävästi tietoa kyllästymiseen, jolloin ryhmäkeskustelussa ei paljasteta uutta tietoa. Kutakin kohderyhmää johtaa kaksi tutkimusryhmän jäsentä.

Potilaan fokusryhmän kysymykset. Fokusryhmien johtamiseen potilaiden kanssa käytetään keskusteluopasta, joka sisältää avoimia aiheita mittareineen ja seurantakysymyksiin. Opas koostuu kysymyksistä, jotka on suunniteltu herättämään osallistujien keskustelua asiayhteyteen liittyvistä tekijöistä, potilaskeskeisestä hoidosta ja teknologian käytöstä terveydenhuollon toimittamisessa. Ensimmäinen kysymyssarja auttaa tunnistamaan kontekstuaaliset tekijät, jotka vaikuttavat potilaiden kykyihin hallita hoitoaan. Toinen kysymyssarja tutkii potilaiden ymmärrystä ja mieltymyksiä potilaskeskeisestä hoidosta. Lopullinen kysymyssarja kuvaa potilaiden tietoisuutta, käytettävissä olevia resursseja ja halukkuutta käyttää terveysteknologiaa.

Tiedot analysoidaan käyttämällä jatkuvaa vertailevaa tekniikkaa, joka on yhdenmukainen maadoitettuun teoriaan perustuvan lähestymistavan kanssa

Tarjoajan haastattelut. Puolistrukturoidut haastattelut tehdään kussakin toimipisteessä terveydenhuollon tarjoajien kanssa. Palveluntarjoajat koostuvat PACT- ja/tai perusterveydenhuollon tiimin jäsenistä, mukaan lukien sairaanhoitajat ja lääkärit. Tutkijat käyttävät puolistrukturoituja haastatteluja tarjoajille, koska tämä menetelmä lisää joustavuutta ajan ja aikataulujen suhteen. Tutkijat kehittivät puolistrukturoidun haastatteluoppaan vastaamaan tutkimuksen tavoitteisiin. Ensimmäinen kysymyssarja on suunniteltu tunnistamaan kontekstuaaliset tekijät ja ymmärtämään, kuinka palveluntarjoajat yrittävät käsitellä niitä. Tiedot analysoidaan käyttämällä samaa prosessia, joka on kuvattu yksityiskohtaisesti kohderyhmätietojen analysointiin (eli vakiovertailutekniikoilla, jotka ovat yhdenmukaisia ​​perustellun teorian kanssa).

Kysymysvarasto. Samanaikaisesti fokusryhmien ja haastattelujen kanssa tutkijoiden tutkimusassistentti tarkastelee saatavilla olevaa kirjallisuutta PubMedin, psycINFO:n ja muiden viitehakukoneiden kautta tutkimuksia/kyselylomakkeita varten, jotka sisältävät potilaskontekstin alueisiin liittyviä kohteita. Alkuperäisiä hakutermejä ovat: arviointityökalu, arviointiasteikko, riskinarviointi, kontekstuaaliset tekijät, potilaskyselyt ja kontekstikohtaiset termit, kuten teknologiaresurssit, sosiaalinen tuki ja potilaskeskeinen hoito. Tutkijat kokoavat arkiston kysymyksistä, joita voidaan käyttää tutkijoiden inventaariossa. Jos on kontekstuaalisia alueita, joista tutkijat eivät löydä riittäviä kysymyksiä, tutkijat luovat asioita Delphi-paneelin harkittavaksi.

Vaihe II: Potilaskartoituksen luominen. Käyttäen kohderyhmien löydöksiä, kirjallisuuden tietoja ja asiantuntijapaneelin palautetta tutkijat laativat potilaskartoituksen, joka voi toimia potilaiden ja palveluntarjoajien yhteistyön päätöksentekotyökaluna. Tutkijat työskentelevät asiantuntijapaneelin kanssa tunnistaakseen ja parantaakseen inventaarion sisältöalueita muokatun Delphi-paneelin lähestymistavan avulla. Hankkeen tavoitteena on kehittää instrumentti, jonka suorittaminen potilaalta kestäisi enintään 10-15 minuuttia.

Osallistujat/menettelyt. Heterogeeninen paneeli valitaan osallistujien osallistumishalukkuuden ja asiaankuuluvan aiheen tuntemuksen perusteella. Koska potilaat ovat potilaskeskeisen hoidon keskeinen sidosryhmä, tutkijat kokoavat paneelin, johon kuuluu veteraanien edustajia, VA-toimittajia, tutkijoita ja edustajia tutkijoiden toimintakumppaneista. Jotta vastaajaa olisi vähintään 14 (70 %), tutkijat rekrytoivat aluksi 20 panelistiä (5 kustakin sidosryhmästä).

Tutkijat suorittavat Delphi-prosessia sähköpostinvaihdon kautta. Ensimmäisellä sähköpostikierroksella jaetaan luettelo mahdollisista tuotteista kullekin kontekstialueelle. Panelisteja pyydetään luokittelemaan tunnistettujen kontekstialueiden tärkeys, kommentoimaan, onko heidän mielestään ylimääräisiä luokkia, ja antamaan palautetta kunkin sisältöalueen kohtien merkityksestä potilaskontekstin, potilaskeskeisen hoidon ja/tai yhteistä päätöksentekoa. Tutkijat esittävät myös avoimen kysymyksen, jonka avulla paneelin jäsenet voivat tunnistaa alueita, jotka heidän mielestään tulisi ottaa mukaan. Vastaukset syötetään ilman panelistien henkilöllisyyttä. Jokaiselle osallistujalle annetaan tunnuskoodi. Kategoriat ja kohdat, joista panelistit ovat yhtä mieltä, eivät sovi tai ovat tarpeettomia muiden paremmin muotoiltujen kohtien kanssa, ja ne asiat, jotka ovat sijoittuneet erittäin huonosti, jätetään pois.

Tarkistetut kategoriat ja kohteet lähetetään panelisteille toista tarkistuskierrosta varten. Tuolloin panelistit toistavat ensimmäisen kierroksen tarkastelun prosessin. Lopullinen luonnos lähetetään paneelille vielä kerran tarkastettavaksi. Tutkijat ottavat mukaan myös palautetta kunkin kierroksen panelistien laadullisista kommenteista ja tietoja tiettyjen esineiden arvioista (esim. mediaani, alhaisin ja korkein arvosana per kohde jne.) Tämän viimeisimmän katsauksen vastauksia käytetään potilaskartoituksen viimeistelemiseen. Tutkijat arvioivat, että tämä prosessi kestää noin 4–5 kuukautta inventaariomallin viimeistelyssä. Kun potilaskartoitus on valmis, tutkijat integroivat ne iPad-sovellukseen potilaiden käyttöä varten. iPad tarjoaa useita etuja potilastietojen keräämiseen ja tarjoaa kannettavan, kosketusohjatun multimediakokemuksen, joka on suosittu eri väestöryhmissä. IPad-inventaari sisältää ohituskuvioita, joilla vastaajat voivat hypätä ei-olennaisten kohteiden yli, alueen ulkopuolisen tarkistuksen ja validoinnin, jotta vastaajat eivät syötä virheellisiä tietoja, pudotusvalikot ja selvyyden vuoksi hyödyntävät esimerkkejä ja selityksiä. Potilailla on mahdollisuus "olettaa vastaamatta" mihinkään asioihin henkilökohtaisen mukavuuden perusteella, mitä tietoja tulisi jakaa.

Tutkijat suorittavat luettelon iPad-version iteratiivisen testauksen varmistaakseen, että potilaat hyväksyvät sen. Kaikki iPadiin syötetyt tiedot pidetään yksityisinä ja suojattuina, jotta muut potilaat eivät pääse käsiksi tallennettuihin tietoihin. Lisäsuojana iPad "aikakatkaistaan", jos sitä ei käytetä jonkin aikaa, jotta muut eivät pääse katsomaan sitä. Potilaat käyttävät iPadia odotusalueilla ennen tapaamista terveydenhuollon tarjoajien kanssa. Tutkimushenkilöstö huoltaa iPadia, mukaan lukien lataus, turvallinen säilytys, kun sitä ei käytetä varkauksien estämiseksi, antibakteerisen puhdistusaineen levittäminen ja laitteen käytön valvonta.

Kun potilaat käyttävät iPadin luetteloa, sovellus luo lyhyen raportin, joka sisältää yhteenvedon potilaiden mieltymyksistä ja kontekstuaalisista tekijöistä. Tämä raportti on PACT:n saatavilla hoitopisteessä helpottaakseen potilaan ja palveluntarjoajan välistä viestintää ja yhteistä päätöksentekoa. Alkututkimusta varten tutkimushenkilöstö helpottaa raportin välittämistä terveydenhuollon tarjoajille luomalla paperin yhteenvedon, jonka potilaat luovuttavat palveluntarjoajille. Suunnittelussa ja testauksessa otetaan kuitenkin huomioon tulevat toteutusstrategiat, mukaan lukien sisällyttäminen kliinisiin työnkulkumalleihin ja kliinisen henkilöstön hyväksyminen.

Vaihe III: Potilasluettelon testaus. Tutkijat suunnittelevat pilotoivaa potilaskartoitusta veteraanien otoksessa kahdessa PACT-klinikassa; toinen Hinesissä ja toinen JBVA:ssa. Tutkimussuunnitelma on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tutkijat satunnaistavat puolet potilaista suorittamaan potilaskartoituksen ja toisen puolet kontrollitilaan (eli terveysvideoon). Tutkijat kerrostavat Veterans Affairs Medical Centerin (VAMC) mukaan varmistaakseen, että näytteitä on yhtäläiset. Satunnaistamismenetelmää kehitetään tietokoneella luotua satunnaismääritystä käyttäen.

Tukikelpoiset potilaat tunnistetaan ja rekrytoidaan PACT-klinikoilta Hinesin ja Jesse Brownin VAMC:issä. Yhtään aihetta ei suljeta pois sukupuolen, rodun tai etnisen taustan perusteella. Kelpoisuusehtoja ovat: (1) aikuinen, 18-vuotias tai vanhempi; (2) määrätty ensihoidon tarjoaja PACT-klinikalla; (3) ei aiempia dementiaa; (4) ei sokeutta (ei voi tarkastella iPad-sovellusta). Vain osallistuvien palveluntarjoajien potilaat voivat osallistua tutkimukseen, jotta voidaan varmistaa sekä potilaan että palveluntarjoajan suostumus äänitallenteisiin ja tutkimustoimenpiteisiin.

On mahdollista, että palveluntarjoajat huomaavat, että heidän vierailunsa potilaiden kanssa, joihin liittyy "yhteenvetolomakkeiden" käyttö, ovat samat käynnit, jotka äänitetään. Hawthorne-ilmiön todennäköisyyden vähentämiseksi toteutetaan seuraavat strategiat. Ensinnäkin palveluntarjoajille ilmoitetaan, että jotkin tallennetuista käynneistä sisältävät potilaita, jotka antavat palveluntarjoajille lisätietoa kirjallisesti, kun taas toiset käynnit eivät sisällä näitä tietoja. Toiseksi tutkijat tekevät herkkyysanalyysejä vertaamalla tietoja ensimmäisestä 10 prosentista ääninauhoitetuista kohtaamisista 2. ja 5. 10 prosenttiin kohtaamisista. Tutkijat arvioivat, onko palveluntarjoajan käyttäytyminen merkittävästi erilaista näinä aikoina. Jos useat ensimmäiset käynnit johtavat erilaiseen käyttäytymiseen kuin myöhemmät käynnit, tutkijat voivat poistaa ensimmäiset tallenteet analyyseistaan. Siten tutkijat ylirekrytoivat potilaita 10 prosentilla, ja potilaat jakautuvat tasaisesti interventio- ja kontrolliryhmien välillä.

Interventio: Interventiona toimii fokusryhmien ja Delphi-paneelin kautta kehitetty potilaskartoitus. Varasto otetaan käyttöön iPadilla. Potilaat toimittavat kopion yhteenvedosta palveluntarjoajalle käyntinsä alussa.

Ohjaustila. Ratkaistakseen Hawthorne-ilmiötä koskevat huolenaiheet tutkijat ottavat käyttöön huomionhallinnan. Kontrolliryhmä käyttää iPadia katsoakseen lyhyen terveysvideon (esim. 8-10 minuuttia), joka sisältää yleisiä terveystietoja. VA National Center for Health Promotion and Disease Prevention (NCP) kehittää parhaillaan sarjaa videopohjaisia ​​terveyteen liittyviä viestejä. Tutkijat käyttävät yhtä näistä videoista kontrolliryhmässään. Vaihtoehtoisesti Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) on kehittänyt useita videoita, jotka ovat saatavilla ilmaiseksi ja ovat 508-yhteensopivia. "Ole mukana terveydenhuollossasi – kysymykset ovat vastauksia" on 7 minuutin video, joka keskittyy palveluntarjoajan kanssa puhumiseen ja kysymysten esittämiseen (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Kontrollipotilaita pyydetään myös äänittämään tapaamisensa palveluntarjoajansa kanssa, mutta ei paljastamaan, että he tekevät niin.

Potilaat suorittavat tietoisen suostumusprosessin ja suostuvat käyttämään iPadia joko inventaarion tekemiseen tai videon katselemiseen terveydestään, halukkuudestaan ​​tallentaa tapaamisensa palveluntarjoajan kanssa sekä kyselylomakkeiden täyttämiseen klinikkakäynnin jälkeen. Suostumuspotilaat täydentävät potilaskartoituksen tai katsovat videon iPadilla ennen klinikkakäyntiään. Tutkimusassistentti opastaa potilasta iPadin käytössä ja mitä hänen tulee tehdä täyttääkseen kyselylomakkeen (interventiotilassa). RA on käytettävissä vastaamaan kysymyksiin tai antamaan lisäohjeita tarpeen mukaan. Kun interventiopotilaat ovat täyttäneet kyselylomakkeen, RA kytkee iPadin kannettavaan tulostimeen, jotta luettelosta voidaan luoda paperikopio, jonka potilaat voivat antaa välittömästi palveluntarjoajalle. Potilas jatkaa käyntiään hoitajan kanssa. iPadin ja potilasluettelon riittävän käytön varmistamiseksi RA on käytettävissä tarvittaessa auttamaan koehenkilöitä käytössä. Tutkimusryhmä kerää tietoa siitä, kuinka usein apua tarvitaan, ja tuen muodoista. Tutkijat arvioivat, että inventaario kestää noin 10-15 minuuttia. Potilailla on mahdollisuus suorittaa kartoitus merkityllä, yksityisellä alueella häiriöiden ja häiriötekijöiden vähentämiseksi.

Sekä interventio- että kontrollihaaroissa potilaita pyydetään piilottamaan pieni tallennuslaite taskuun ja/tai laukkuun, jotta he voivat tallentaa keskustelunsa palveluntarjoajan kanssa. Potilaalle kerrotaan, että palveluntarjoaja on suostunut kirjautumiseen joidenkin potilaskäyntien aikana, mutta hoitaja ei tiedä, mitkä käynnit kirjataan. RA käynnistää laitteen ennen sen luovuttamista potilaalle ja potilas palauttaa tallentimen käynnin jälkeen. Weiner on hyödyntänyt tätä strategiaa menestyksekkäästi kahdessa HSR&D-rahoitteisessa tutkimuksessa.

Klinikalla käynnin jälkeen potilasta pyydetään täyttämään joukko kyselylomakkeita. Nämä kohteet viimeistellään paperilla ja kynällä. Tutkijat pyytävät potilaita myös ilmoittamaan, ovatko he käyttäneet jotakin teknologiaa terveydenhuollossaan tarkistuslistan avulla (kotin etäterveyden käyttö, CVT, suojattu viestintä, reseptien täyttö HealtheVetin [MHV] kautta, mobiilisovellusten, kuten PTSD-valmentajan, käyttö, VA:n käyttö Facebook- tai twitter-sivustot) ja sisältyykö tulevaisuuden hoitosuunnitelmiin teknologian käyttöä.

Palveluntarjoajat. PACT-toimittajat toimivat myös tutkimuksen tutkimuskohteina. Tutkijat pyytävät palveluntarjoajia suostumaan siihen, että jotkin heidän kohtaamisistaan ​​nauhoitetaan vuoden ajan. Tutkijat selittävät palveluntarjoajille, että he ovat kiinnostuneita tutkimaan, mitä vaikutuksia potilaiden ja palveluntarjoajien väliseen vuorovaikutukseen on, jos palveluntarjoajille annetaan tai jätetään antamatta lisää potilaiden luomia tietoja heidän vierailunsa aikana. Palveluntarjoajille varmistetaan, että transkriptioihin ei tallenneta tunnistettavia tietoja (esim. palveluntarjoajiin viitataan yksilöllisellä tutkimustunnusnumerolla). Tutkijat pyytävät myös palveluntarjoajia osallistumaan selvityshaastatteluun tutkimuksen lopussa ja kysymään heiltä käyntiä edeltävän potilaskartoituksen arvoa ja käyttöä heidän kohtaamisissaan potilaiden kanssa. Vain palveluntarjoajien potilaita, jotka suostuvat osallistumaan, lähestytään tutkimukseen osallistumisesta.

Tutkimustoimenpiteet: Potilaskeskeisyyden määrittämiseksi tutkijat pyytävät potilaita kertomaan kokemuksistaan ​​hoidosta ja siitä, missä määrin hoito vastasi heidän mieltymyksiään ja huomioi heidän kontekstuaaliset tekijänsä. Tutkijat käyttävät potilaskeskeisyyden mittareita, mukaan lukien konsultointi- ja suhteempatiaa (CARE) ja konsultaatiohoitoa (CCM).

Arvioidakseen objektiivisesti, missä määrin tarjottu hoito on potilaskeskeistä, tutkijat hankkivat ääninauhat potilaan/palveluntarjoajan kohtaamisista ja koodaavat ne käyttämällä Weinerin 4C-analyysimittaria ja tietoon perustuvaa päätöksentekoa (IDM) -työkalua arvioidakseen yhteistä päätöksentekoa potilaan/palveluntarjoajan välillä. palveluntarjoajan kohtaamiset. Nämä toimenpiteet kuvataan alla:

HOITO. Konsultointi- ja suhteempatia (CARE) on empatian ja kokonaisvaltaisen hoidon prosessimitta terapeuttisen suhteen yhteydessä. Mercer määrittelee empatian lääketieteellisessä kohtaamisessa palveluntarjoajan kyvyksi ymmärtää potilaan tilanne, näkökulma ja tunteet; kertoa potilaalle, mitä hänen ymmärryksensä on, ja tarkistaa, onko hän oikein tässä tulkinnassa, ja sitten toimia hyödyllisellä ja terapeuttisella tavalla. Tämä kuvaus sopii moniin potilaskeskeisen hoidon määritelmiin. CARE-toimenpiteessä on 10 kohtaa ja se kysyy nimenomaan tämän päivän konsultaatiosta. Vastatakseen paremmin hoidon määritelmään Yhdysvalloissa tutkijat vaihtavat sanan konsultointi sanaksi "vierailu". Vastaaja arvioi jokaisen kohdan osalta vastauksensa huonoksi, oikeudenmukaiseksi, hyväksi, erittäin hyväksi, erinomaiseksi tai ei soveltuvaksi. Kysymyksiä ovat muun muassa: Kuinka palveluntarjoaja "saa sinut tuntemaan olosi mukavaksi", "annoi kertoa "tarinasi"", "olla positiivinen". Jokaisen kohteen pisteet lisätään, jolloin enimmäispistemäärä on 50 ja vähintään 10; korkeampi pistemäärä kuvastaa suurempaa "potilaskeskeisyyttä".

CCM. Consultation Care Measure (CCM) mittaa potilaan käsitystä potilaskeskeisestä hoidosta hänen viimeisellä käynnillään palveluntarjoajan luona. Tässä 21 kohdan asteikossa on 5 alaasteikkoa. CCM arvioi viestintää ja kumppanuutta (11 kohtaa), henkilökohtaista suhdetta (3 kohtaa), terveyden edistämistä (2 kohtaa), positiivista ja selkeää lähestymistapaa ongelmaan (3 kohtaa), kiinnostusta elämään (2 kohtaa). Kohteet käyttävät 4-pisteistä Likert-asteikkoa arvosanaksi 1 = erittäin vahvasti samaa mieltä 2 = täysin samaa mieltä 3 = samaa mieltä 4 = neutraali/eri mieltä. Cronbachin luotettavuudet vaihtelevat 0,84 - 0,96 aliasteikoissa. Korkeampi potilaskeskeisyys CCM:n perusteella (alempi pistemäärä) liittyi lyhyen aikavälin parempiin terveystuloksiin.

Tietoinen päätöksenteko (IDM) mittaa, missä määrin potilasta ja palveluntarjoajaa koskeva päätöksenteko sisältää 7 kokonaispäätöksen elementtiä. 7 elementtiä ovat: keskustelu potilaan roolista päätöksenteossa, klinikan kysymys tai päätöksen luonne, vaihtoehdot, edut ja haitat (hyöty ja riski), epävarmuustekijät, potilaan ymmärrys ja potilaan mieltymys. Jokaiselle päätökselle annetaan arvosana 0-7 ääninauhoitetun kohtaamisen tarkastelun perusteella. Korkeampi pistemäärä odotetaan, jos päätös on monimutkaisempi (päätökset voidaan luokitella perus-, keskitason tai monimutkaisiksi). Peruspäätöksissä (esim. lääkkeen täyttö) pisteet 2-3 osoittaisivat hyvää IDM-tapahtumaa, kun taas välipäätöksen (esim. uuden laitteen, kuten CPAP:n määrääminen) pitäisi saada pisteet. 5-6 heijastaa tietoon perustuvaa päätöstä; ja monimutkainen päätös (esim. elämäntapaneuvonta) saisi arvosanan 7, jos kaikki IDM:n elementit huomioidaan päätöksen aikana.

Contextualizing Care -sisällön koodaus (4C). 4C-analyysi on menetelmä potilaskeskeisen kliinisen päätöksenteon arvioimiseksi. Tarkemmin sanottuna 4C arvioi kohtaamiset sen perusteella, onko palveluntarjoaja (a) tutkinut kliinisesti merkityksellistä kontekstia ja (b) suunnitteleeko hoidon sen mukaisesti. Analyysi tuotetaan sekä potilaan sairauskertomuksesta että hoitajan ja potilaan käynnin äänitallenteista. 4C:n voi suorittaa vain kaksi henkilöä tai jopa viisi henkilöä, ja lisähenkilöstöä tarvitaan arvioijien välisen luotettavuuden ja muiden todisteiden pätevyyden tarkistamiseen. Koodauksen suorittaa kokenut koodaaja, joka on työskennellyt tohtori Weinerin kanssa kahdessa aikaisemmassa tutkimuksessa, joissa hyödynnettiin 4C-analyysiä. Tämän koodauksen avulla määritämme, kuinka usein palveluntarjoajat tutkivat asiayhteyteen liittyviä tekijöitä potilaskohtaamisten aikana ja kuinka usein he sisällyttävät nämä tiedot hoidon suunnitteluun kyseistä kohtaamista varten.

Näytteen koko/teho: Potilaskeskeisen hoidon ensisijainen mitta on CARE-mitta. Normatiiviset CARE-tiedot osoittavat, että keskimääräinen pistemäärä on 40,8 (vaihteluväli 10-50) ja saman lääkärin hoitoa saavien potilaiden lääkärien välinen vaihtelu = 9,0247 ja potilaan sisäinen varianssi = 69,2149, kokonaisvarianssi = 78,2396 (SD=8,85) (Mercer 2005). Ottamatta huomioon saman lääkärin hoitamia potilaiden CARE-pisteitä, 64 potilasta sekä kontrolli- että interventioryhmässä (yhteensä n=128) riittää havaitsemaan kohtalaisen vaikutuksen koon (Cohenin d=0,5) tasolla 0,05 0,8 teholla. Tietenkin saman lääkärin hoitoa saavat potilaat voivat vastata samalla tavalla kysymyksiin empatiasta ja heidän lääkäriään koskevasta kokonaisvaltaisesta hoidosta, kuten CARE-mitta on kirjattu. Klusteroitumisen aiheuttama standardivirheen kertova vaikutus on 1 + (m-1)*ICC, missä m edustaa kunkin klusterin kokoa (potilaita per lääkäri) ja ICC saman lääkärin potilaan CARE-tulosten luokan sisäistä korrelaatiota. 25 lääkäriä, joissa kussakin on 11 potilasta, tai 24 lääkäriä, joissa kussakin on 12 potilasta, riittävät havaitsemaan kohtalaisen vaikutuksen koon (Cohenin d=0,5) tasolla 0,05 0,8 teholla. Ottaen huomioon mahdollisuuden, että potilaat saattavat muuttaa mieltään, olla liian väsyneitä ja/tai heillä ei ole tarpeeksi aikaa vastata käynnin jälkeisiin kysymyksiin tai puutteet lääkärin poistumisessa, tutkijat ovat lisänneet 10 % (28 potilasta lisää/25 -26 lääkäriä) yhteensä.

Kokonaistutkimuksen otoskoko on 25-26 tarjoajaa ja 300-308; 150-154 potilasta ryhmää kohden.

Hinesin ja Jesse Brownin PACT-klinikoilla ilmoitetut potilaat toimivat potilasryhminä ja näiden PACT-tiimien palveluntarjoajat toimivat palveluntarjoajina. Vain potilaat, jotka kuuluvat palveluntarjoajien paneeleihin, jotka suostuvat osallistumaan, otetaan mukaan tutkimukseen.

Analyysi: Lasketaan kuvaavat tilastot, mukaan lukien esiintymistiheydet ja keskiarvot, jotta voidaan luonnehtia tutkijoiden potilasotosta, mukaan lukien demografiset tiedot (esim. keski-ikä, sukupuoli, etnisyys/rotu). Tutkijat tekevät t-testien avulla interventio- ja vertailuryhmien vertailuja potilasmittauksissa. CARE:n ja CCM:n kokonaispisteitä ja ala-asteikkopisteitä verrataan t-testeillä. Sen jälkeen he tutkivat, missä määrin muut ominaisuudet, mukaan lukien tutkimuspaikka (Hines, JBVA) ja potilaan ominaisuudet (ikä, rotu), selittävät eroja potilaskeskeisen hoidon arvioissa käyttämällä lineaarisia regressiomalleja. Tutkijat käyttävät standardikaavaa Y = a + b1X + b2X +. biX, korkeintaan 15 kovariaattia (käyttäen 1 kovariaattia jokaista 10 havaintoa kohden) interventiovaikutuksen (b1) lisäksi. Koska monilla potilailla voi olla sama palveluntarjoaja, sillä voi olla vaikutusta palveluntarjoajaan. He tutkivat monitasoisen mallinnuksen käyttöä palveluntarjoajan vaikutusten huomioon ottamiseksi.

4C-koodaus ja analyysi. 4C-analyysi arvioi kohtaamiset sen perusteella, tutkiiko palveluntarjoaja kliinisesti merkityksellistä kontekstia ja suunnitteleeko hoito sen mukaisesti. Analyysissä käytetään sekä potilaan sairauskertomusta että äänitallenteita hoitajan ja potilaan käynnistä. 4C-koodaus sisältää seuraavat:

1. Asiayhteyteen perustuva punaisen lipun tunnistaminen: Tapaamisen jälkeen koodaajien ensimmäinen askel on määrittää, oliko olemassa kontekstikohtaisia ​​punaisia ​​​​lippuja, jotka palveluntarjoajan olisi pitänyt tutkia voidakseen tarjota asianmukaista hoitoa. Punaiset liput sisältävät muun muassa poissaolon, lääkkeiden noudattamatta jättämisen tai laboratoriotestien saamisen tai kroonisen sairauden pahenemisen (esim. hallitsematon verenpaine). Asiayhteyteen liittyvä punainen lippu määritellään kaikeksi, mitä potilas sanoo tai havaittiin hänen tilanteestaan ​​tai käyttäytymisestään, mikä viittaa siihen, että kontekstuaalisia tekijöitä ei ole käsitelty ja että se saattaa vaikuttaa potilaan hoitoongelmiin. Asiayhteyteen liittyvien punaisten lippujen etsiminen alkaa strukturoidulla sairauskertomustarkastelulla, jonka suorittaa kontekstuaalinen punalippu "seuloija". Jos potilastietueesta ei löydy lippuja, koodaaja kuuntelee äänitallennetta määrittääkseen, onko potilas antanut lausuntoja, jotka viittaavat hänen hoidon kannalta oleviin taustalla oleviin kontekstuaalisiin ongelmiin. Esimerkiksi: a. Karttatarkastelusta tunnistettu kontekstuaalinen punainen lippu: Systolisen verenpaineen nousu potilaalla, jolla on korkea verenpaine ja joka on ollut aiemmin hyvin hallinnassa. b. Kontekstuaalinen punainen lippu tunnistettu äänitallenteessa: Näkövammainen veteraani, jolla on verenpainetauti, mainitsee, että hänen tyttärensä, joka laittaa lääkkeensä päivittäiseen pillerirasiaan, on muuttanut työnsä vuoksi toiseen kaupunkiin.
2. Koodaaja(t) muotoilevat yksiselitteisen suoran punaisen lipun koettimen: Koodaaja(t) muodostavat yksiselitteisen tarjoajan koettimen tunnistettuun kontekstuaaliseen punaiseen lippuun, esim. "Huomasin, että verenpaineesi oli ennen hyvin hallinnassa, mutta verenpaineesi on ollut erittäin korkea viimeisten parin kuukauden aikana. Mitä arvelet elämässäsi tapahtuvan, mikä saattaa olla tekijä tässä ongelmassa?" Anturi on aina palveluntarjoajan kysymyksen muodossa vastauksena punaiseen lippuun. Tämän harjoituksen tarkoituksena on auttaa koodaajaa tunnistamaan, mitä hänen tulisi kuunnella, mikä osoittaa, että palveluntarjoaja on huomannut kontekstuaalisen punaisen lipun ja tavoittelee sitä.
3. Kooder kuuntelee kliinikon koetinta: Koodaaja kuuntelee sitten, tavoitteliko palveluntarjoaja kontekstuaalista punaista lippua tavalla, joka on olennaisesti lähellä heidän suoraa koettaan.
4. Koodaaja kuuntelee "potilasilmoitusta" vastauksena koettimeen: Jos palveluntarjoaja tutki, koodaaja määrittää, paljastiko potilas hoidon kannalta merkityksellistä kontekstuaalista tietoa, kuten "Minun on paljon vaikeampaa muistaa ottaa lääkkeeni kun minun pitäisi tehdä, koska tyttäreni lähti."
5. Koodaaja muotoilee yksiselitteisen suoran vastauksen potilaspaljastukseen: Jos potilas paljastaa kontekstuaalisia ongelmia vastauksena koettimeen, koodaaja muotoilee paljastukseen yksiselitteisen vastauksen, joka osoittaa, että palveluntarjoaja tunnisti tarpeen kontekstualisoida hoitosuunnitelma, esim. "Puhutaanpa siitä, kuinka voit muuttaa lääkitysaikatauluasi auttaaksesi sinua muistamaan."
6. Koodaaja kuuntelee hoitosuunnitelman kontekstualisointia: Koodaaja kuuntelee sitten, suositteleeko palveluntarjoaja hoitosuunnitelmaa, joka vastaa olennaisesti heidän suoraa tutkimustaan. (esim. vaihtaa kaikki lääkkeet aamuun)

Koska koodaus voi olla melko vivahteikas, Weiner et al. on kehittänyt kattavan koulutusoppaan, joka on samanlainen kuin muille koodausjärjestelmille, kuten Debra Roterin "Roter Interaction Analysis System" (RIAS), jota käytetään koodaamaan lääkärin potilasviestintää. RIAS koodaa vuorovaikutteista prosessikäyttäytymistä (esim. kun lääkäri tai potilas kysyy avoimia tai suljettuja kysymyksiä, antaa ohjeita, pyytää ymmärrystä, parafraaseja jne.), mutta ei sisältöä. 4C-koodauksen käsikirja on saatavilla tutkimuksen mukana olleelta tohtori Weineriltä. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

IDM-analyysi. Kolmen kooderin välinen koodauksen luotettavuus varmistetaan vähintään 85 %:n yhtäläisyydellä ennen kuin kooderit koodaavat yksitellen kohtaamisia. Tutkijat tarkistavat luotettavuuden uudelleen joka 25. kohtaamisen jälkeen antamalla kaikkien koodaajien koodata saman kohtauksen varmistaakseen, että ne kaikki koodaavat samalla tavalla. Jos samankaltaisuus on alle 75 %, tutkijat tarkistavat koodauskriteerit ja palauttavat samanaikaisuuden seuraavien 2-3 ääninauhoitetun tapaamisen avulla. Koodaajat kuuntelevat ääninauhoja ja tunnistavat kunkin kohtaamisen aikana tehtyjen päätösten määrän ja tyypit. Sitten he valitsevat potilasta enemmän kiinnostavan päätöksen ja koodaavat päätöksen IDM-kriteerien avulla. Tutkijat vertaavat keskimääräisiä IDM-pisteitä päätöstyypin mukaan interventio- ja kontrolliryhmien mukaan määrittääkseen, helpottaako inventaarion käyttö tietoisempia päätöksentekoa.

Kustannusvaikutus: Tässä tutkimuksessa tutkijat tekevät kustannusten tunnistamisanalyysin arvioidakseen tämän tutkimuksen interventiokustannuksia. Lisäksi he tekevät budjettivaikutusanalyysin arvioidakseen potilaskartoituksen toteuttamisen vaikutusta VA-lääketieteellisen keskuksen kustannuksiin. Toimenpiteen kustannuksiin sisältyy interventioon tarvittavien laitteiden (eli iPadin ja tulostimen) kustannukset sekä kustannukset, jotka aiheutuvat interventiosta aiheutuvista muutoksista klinikan henkilöstön työajassa. Potilaskartoitukset voivat vaikuttaa klinikan henkilökunnan aikaansa johtuen tarpeesta kouluttaa ja avustaa potilasta luetteloon pääsemisessä sekä mahdollisesti muuttaa klinikan käynnin kestoa potilaskartoituksen mahdollistamien keskustelujen vuoksi. RA kirjaa 1) ajan, joka kuluu kunkin potilaan kouluttamiseen käyttämään iPadia, 2) ajan, joka kullakin potilaalla kuluu potilaskartoituksen tekemiseen ja osuuden tästä ajasta, jonka nivelreuma käytti potilaan auttamiseen ja 3) aika, joka kuluu luettelon tulostamiseen, jotta potilas antaa sen palveluntarjoajalle. Lisäksi RA kirjaa, haittaako se ajoissa olemista klinikalla. RA tallentaa myös palveluntarjoajan/potilaan kohtaamisen pituuden kirjaamalla ajan, jolloin palveluntarjoaja saapui klinikan huoneeseen nähdäkseen potilaan ja sitten kun hän poistuu huoneesta/päättää käynnin. Vertailun tekemiseksi tavanomaiseen hoitoon nivelreuma kirjaa myös tavallisten kohtaamisten keston ajoittamalla kontrollipotilaiden kohtaamiset satunnaistetuissa.

Tutkijat tekevät myös budjettivaikutusanalyysin arvioidakseen toimenpiteen toteuttamisen kustannuksia VA-lääketieteellisessä keskuksessa. Arvioitu budjettivaikutus terveyskeskukseen muodostuu laitteiden hankintahinnasta, toimihenkilöiden työajan kustannuksista ja lääkäreiden ajan kustannuksista (joka arvioidaan lääkärin keskipalkalla kerrottuna keskimääräinen klinikkakäyntien aika interventio- ja kontrollipotilaiden välillä). Tutkijat arvioivat potilaille interventioiden kokonaiskustannukset vaihtoehtoisissa skenaarioissa koskien niiden potilaiden määrää, jotka suorittaisivat inventaarion, ja ostettavan laitteiston määrän.