Forbedre pasientsentrert omsorg ved å bruke en inventar

Forskningsdesign og -metoder: Denne studien vil bruke en flerfaset tilnærming med blandede metoder for å utvikle og teste en pasientinventar for å lette pasientsentrert behandling. I fase I vil etterforskerne identifisere hvilke faktorer som bør vurderes for inkludering i pasientkartoteket. Dette vil innebære intervjuer og fokusgrupper med henholdsvis tilbydere og pasienter; og en gjennomgang av relevant litteratur. I fase II vil etterforskerne utvikle og teste en inventar ved hjelp av et Delphi-panel og sette sammen et spørreskjemalager. I fase III vil etterforskerne gjennomføre en randomisert studie som sammenligner pasientens inventar med en kontrolltilstand (f.eks. sunn livsstil-video) for å vurdere om bruk av inventaret resulterer i behandling som er mer pasientsentrert og beslutninger som er mer samarbeidende.

Fase I: For å identifisere pasientens kontekstuelle faktorer og preferanser, og pasientenes erfaringer, bevissthet, ressurser og vilje til å bruke teknologi for levering av omsorg, vil etterforskerne gjennomføre fokusgrupper med pasienter ved 2 fasiliteter og 4 CBOCs i Veterans Integrated Service Network 12 ( VISN 12) som representerer urbane og landlige omgivelser og en blanding av sosiodemografiske egenskaper.

For å fange perspektivet til veteraner som bor i mer landlige områder og som kan representere et bredere spekter av sosiodemografiske kjennetegn, vil etterforskerne gjennomføre fokusgrupper ved fire CBOC-er knyttet til de medisinske fasilitetene som representerer urbant/landlig og etnisk mangfold.

Etterforskerne planlegger å rekruttere både pasienter som har mottatt omsorg gjennom teknologi (f.eks. telehelse hjemme (HT), CVT) og de som har hatt liten eller ingen erfaring med omsorg levert gjennom teknologi. Etterforskerne skal gjennomføre egne fokusgrupper med pasienter som har mottatt omsorg gjennom teknologi og de som ikke har brukt teknologi til helsehjelp. Fokusgruppediskusjoner vil bli transkribert ordrett og analysert ved bruk av konstante komparative teknikker for å kode dataene tematisk. Denne informasjonen vil tjene som grunnlaget for utvikling av inventaret.

Totalt vil det bli gjennomført 8-12 fokusgrupper med 5-8 veterandeltakere per gruppe (n=40 til 96 pasienter). Etterforskerne vil gjennomføre 2 fokusgrupper ved hvert VA-anlegg, og 1-2 fokusgrupper ved hvert CBOC. Basert på tidligere erfaring med å gjennomføre fokusgrupper med veteraner, tror etterforskerne at dette antallet fokusgrupper vil gi tilstrekkelig data til å nå metning, punktet der ingen ny informasjon blir avdekket under gruppediskusjonen. To medlemmer av forskerteamet vil lede hver fokusgruppe.

Pasientfokusgruppespørsmål. En diskusjonsguide som inkluderer åpne elementer med prober og oppfølgingsspørsmål vil bli brukt til å gjennomføre fokusgrupper med pasienter. Veiledningen består av spørsmål designet for å generere diskusjon blant deltakerne om kontekstuelle faktorer, pasientsentrert behandling og teknologibruk for levering av helsetjenester. Det første settet med spørsmål vil hjelpe til med å identifisere kontekstuelle faktorer som påvirker pasientenes evner til å håndtere omsorgen. Det andre settet med spørsmål vil utforske pasientenes forståelse av og preferanser for pasientsentrert behandling. Det siste settet med spørsmål vil beskrive pasienters bevissthet om, tilgjengelige ressurser og vilje til å bruke helseteknologi.

Data vil bli analysert ved bruk av konstante komparative teknikker i samsvar med en jordet teoritilnærming

Leverandørintervjuer. Semistrukturerte intervjuer vil bli gjennomført med helsepersonell på hvert av stedene. Tilbydere vil bestå av PACT- og/eller primærhelseteammedlemmer inkludert sykepleieromsorgsledere og leger. Etterforskerne vil bruke semistrukturerte intervjuer for tilbydere på grunn av den ekstra fleksibiliteten som denne metoden gir med hensyn til tid og planlegging. Etterforskerne utviklet en semistrukturert intervjuguide for å adressere forskningsmålene. Det første settet med spørsmål er utformet for å identifisere kontekstuelle faktorer og forstå hvordan leverandører forsøker å adressere dem. Data vil bli analysert ved å bruke den samme prosessen som er detaljert for analyse av fokusgruppedata (dvs. konstante komparative teknikker i samsvar med jordet teori).

Spørsmålsarkiv. Parallelt med fokusgrupper og intervjuer vil etterforskernes forskningsassistent gjennom PubMed, psycINFO og andre referansesøkemotorer gjennomgå tilgjengelig litteratur for undersøkelser/spørreskjemaer som inkluderer elementer knyttet til områder av pasientkontekst. Innledende søkeord inkluderer: vurderingsverktøy, vurderingsskala, risikovurdering, kontekstuelle faktorer, pasientspørreskjemaer og kontekstspesifikke termer som teknologiressurser, sosial støtte og pasientsentrert omsorg. Etterforskerne vil sette sammen et arkiv med spørsmål som kan brukes til etterforskernes inventar. Hvis det er kontekstuelle områder der etterforskerne ikke er i stand til å finne tilstrekkelige spørsmål, vil etterforskerne generere elementer for vurdering av Delphi-panelet.

Fase II: Opprette pasientfortegnelsen. Ved å bruke funn fra fokusgrupper, informasjon fra litteraturen og innspill fra et ekspertpanel vil etterforskerne utarbeide en pasientfortegnelse som kan fungere som et samarbeidsverktøy for beslutninger for pasienter og behandlere. Etterforskerne vil samarbeide med ekspertpanelet for å identifisere og avgrense innholdsområdene for inventaret ved å bruke en modifisert Delphi-paneltilnærming. Målet med prosjektet er å utvikle et instrument som ikke vil ta mer enn 10-15 minutter for en pasient å fullføre.

Deltakere/prosedyrer. Et heterogent panel vil bli valgt ut fra deltakernes vilje til å delta og kunnskap om det aktuelle temaet. Fordi pasienter er nøkkelinteressenten for pasientsentrert behandling, vil etterforskerne sette sammen et panel som inkluderer veteranrepresentanter, VA-leverandører, forskere og representanter fra etterforskernes operasjonspartnere. For å opprettholde minst 14 respondenter (70 %), vil etterforskerne i utgangspunktet rekruttere 20 paneldeltakere (5 i hver interessentgruppe).

Etterforskerne vil gjennomføre Delphi-prosessen gjennom en rekke e-postutvekslinger. I den første e-postrunden vil en liste over mulige elementer for hvert av kontekstområdene bli distribuert. Paneldeltakerne vil bli bedt om å rangere viktigheten av kontekstområdene som er identifisert, kommentere om de føler at det er overflødighet i kategorier, og gi innspill om relevansen av elementer innenfor hvert innholdsområde for pasientkontekst, pasientsentrert behandling og/eller samarbeidende beslutningstaking. Etterforskerne vil også stille et åpent spørsmål som lar panelmedlemmer identifisere områder som de mener bør inkluderes. Svar vil bli lagt inn uten identifikasjon av paneldeltakerne. Hver deltaker vil bli tildelt en ID-kode. Kategorier og elementer som paneldeltakerne er enige om, passer ikke eller er overflødige med andre elementer som er bedre formulert, og de elementene som rangeres veldig lavt vil falle bort.

Et revidert sett med kategorier og elementer vil bli sendt til paneldeltakerne for en andre runde med gjennomgang. På det tidspunktet vil paneldeltakerne gjenta prosessen som ble brukt for første runde gjennomgang. Et endelig utkast vil bli sendt til panelet for en ny gjennomgang. Etterforskerne vil også inkludere tilbakemeldinger om kvalitative kommentarer gitt av paneldeltakere i hver runde og data om spesifikke elementvurderinger (f.eks. median, laveste og høyeste rangeringer per element, etc.) Svarene på denne siste gjennomgangen vil bli brukt til å fullføre pasientfortegnelsen. Etterforskerne forventer at denne prosessen vil ta omtrent 4-5 måneder å fullføre inventarmalen. Når pasientbeholdningen er ferdigstilt, vil etterforskerne integrere dem i en iPad-applikasjon for pasientbruk. iPad gir flere fordeler for å samle pasientinformasjon, og gir en bærbar, berøringsdrevet multimedieopplevelse populær på tvers av forskjellige demografiske lag. iPad-beholdningen vil inkludere hoppemønstre for respondenter å hoppe over ikke-relevante elementer, kontroll og validering utenfor rekkevidde slik at respondentene ikke skriver inn feilaktig informasjon, rullegardinbokser og bruker eksempler og forklaringer for klarhet. Pasienter vil ha mulighet til å "ikke svare" på noen punkter, basert på personlig komfort for hvilken informasjon som skal deles.

Etterforskerne vil utføre iterativ testing av iPad-versjonen av inventaret for å sikre aksept hos pasientene. All informasjon som legges inn i iPad vil holdes privat og sikker, slik at andre pasienter ikke kan få tilgang til lagret data. Som en ekstra sikkerhet vil iPad-en "timeout" hvis den ikke brukes i en viss tid for å forhindre uvedkommende visning av andre. iPad vil bli brukt i venteområder av pasienter før møter med helsepersonell. Forskningspersonell vil vedlikeholde iPad-en, inkludert lading, oppbevaring på en sikker måte når den ikke er i bruk for å forhindre tyveri, påføring av antibakteriell rengjøringsmiddel og overvåking av enhetsbruk.

Når pasienter bruker iPad-beholdningen, vil applikasjonen lage en kort rapport som oppsummerer pasientens preferanser og kontekstuelle faktorer. Denne rapporten vil være tilgjengelig for PACT ved behandlingspunktet for å lette pasient/leverandørkommunikasjon og samarbeidende beslutningstaking. For den innledende studien vil forskningspersonell lette kommunikasjonen av rapporten til helsepersonell ved å generere et papirsammendrag som pasientene vil levere til leverandører. Design og testing vil imidlertid vurdere fremtidige implementeringsstrategier, inkludert inkorporering i kliniske arbeidsflytmønstre og adopsjon av klinisk personale.

Fase III: Testing av pasientbeholdningen. Etterforskerne planlegger å pilotere pasientbeholdningen i et utvalg av veteraner i to sett med PACT-klinikker; en på Hines og den andre på JBVA. Studiedesignet er en randomisert kontrollert studie. Etterforskerne vil randomisere halvparten av pasientene for å fullføre pasientinventaret og den andre halvparten til en kontrolltilstand (dvs. helsevideo). Etterforskerne vil stratifisere av Veterans Affairs Medical Center (VAMC) for å sikre at det er like prøver. Randomiseringsordningen vil bli utviklet ved hjelp av datamaskingenerert tilfeldig oppgave.

Kvalifiserte pasienter vil bli identifisert og rekruttert fra PACT-klinikkene ved Hines og Jesse Brown VAMCs. Ingen emner vil bli ekskludert basert på kjønn, rase eller etnisitet. Kvalifikasjonskriterier inkluderer: (1) voksen, 18 år eller eldre; (2) tildelt primærhelsepersonell i PACT-klinikken; (3) ingen historie med demens; (4) ingen blindhet (kan ikke se iPad-appen). Bare pasienter fra deltakende tilbydere vil være kvalifisert for studien, for å sikre at både pasient og leverandør samtykker til lydopptak og studieprosedyrer.

Det er mulig at leverandørene vil skjønne at deres besøk hos pasienter som involverer bruk av «oppsummeringsskjemaer» er de samme besøkene som vil bli tatt opp på lyd. For å adressere sannsynligheten for en Hawthorne-effekt vil følgende strategier bli iverksatt. For det første vil leverandørene bli informert om at noen av besøkene som registreres vil inkludere pasienter som gir ytterligere skriftlig informasjon til leverandørene, mens andre besøk ikke vil inkludere denne informasjonen. For det andre vil etterforskerne gjennomføre sensitivitetsanalyser som sammenligner data fra de første 10 % av lydopptakene til de andre og femte 10 % av møtene. Etterforskerne vil vurdere om leverandørens atferd er vesentlig forskjellig på disse tidspunktene. Hvis de første besøkene resulterer i ulik atferd og senere besøk, kan etterforskerne eliminere de første opptakene fra analysene sine. Dermed vil etterforskerne overrekruttere pasienter med 10 %, med pasienter jevnt fordelt mellom intervensjons- og kontrollarmer.

Intervensjon: Pasientinventaret utviklet gjennom fokusgrupper og Delphi-panelet vil tjene som intervensjon. Inventaret vil bli distribuert ved hjelp av en iPad. Pasienter vil gi en kopi av sammendraget til leverandøren ved begynnelsen av besøket.

Kontrolltilstand. For å møte bekymringer om en Hawthorne-effekt, vil etterforskerne implementere en oppmerksomhetskontroll. Kontrollgruppen vil bruke iPad for å se en kort helsevideo (f.eks. 8-10 minutter) som inneholder generell helseinformasjon. VA National Center for Health Promotion and Disease Prevention (NCP) utvikler for tiden et sett med videobaserte helsemeldinger. Etterforskerne vil bruke en av disse videoene i sin kontrollgruppe. Alternativt har Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) utviklet flere videoer som er tilgjengelige uten kostnad og er 508-kompatible. "Vær involvert i helsevesenet ditt - Spørsmål er svaret" er en 7-minutters video som fokuserer på å snakke med leverandøren din og stille spørsmål (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Kontrollpasienter vil også bli bedt om å lydregistrere møtet med leverandøren sin, men ikke avsløre at de gjør det.

Pasienter vil fullføre prosessen med informert samtykke, godta å bruke iPad til enten å fullføre en inventar eller se en video om deres helse, vilje til å få lydopptak av møtet med leverandøren, og utfylling av et sett med spørreskjemaer etter klinikkbesøket. Pasienter som samtykker, vil fullføre pasientoversikten eller se videoen på en iPad før klinikkbesøket. En forskningsassistent vil instruere pasienten om hvordan man bruker iPad og hva pasienten må gjøre for å fylle ut spørreskjemaet (i intervensjonstilstanden). RA vil være tilgjengelig for å svare på spørsmål eller gi ytterligere instruksjoner etter behov. Etter at intervensjonspasienter har fullført spørreskjemaet, vil RA koble iPad-en til en bærbar skriver slik at en papirkopi av inventaret kan genereres slik at pasientene umiddelbart kan gi leverandøren sin. Pasienten vil gå videre til sitt besøk hos leverandøren. For å sikre tilstrekkelig bruk av iPad og pasientbeholdningen, vil RA være tilgjengelig for å hjelpe forsøkspersoner i bruk etter behov. Forskerteamet vil samle inn informasjon om hvor ofte bistand er nødvendig, og form for støtte som gis. Etterforskerne anslår at inventaret vil ta omtrent 10-15 minutter å fullføre. Pasienter vil ha mulighet til å fullføre inventaret i et angitt, privat område for å redusere forstyrrelser og distraksjoner.

I både intervensjons- og kontrollarmen vil pasienter bli bedt om å skjule en liten opptaksenhet i lommen og/eller vesken for å ta opp samtalen med leverandøren. Pasienten vil bli fortalt at leverandøren har sagt ja til å bli journalført under noen av pasientbesøkene, men at leverandøren ikke vil vite hvilke besøk som vil bli registrert. RA vil slå på enheten før den overleveres til pasienten, og pasienten vil returnere opptakeren etter besøket. Weiner har med hell brukt denne strategien i to HSR&D-finansierte studier.

Etter klinikkbesøket vil pasienten bli bedt om å fylle ut et sett med spørreskjemaer. Disse elementene vil bli fullført med papir og blyant. Etterforskerne vil også be pasienter om å angi om de har brukt noen teknologi for helsevesenet ved hjelp av en sjekkliste (bruk av hjemme-telehelse, CVT, sikker melding, reseptpåfylling gjennom HealtheVet [MHV], bruk av mobilapper som PTSD-coach, tilgang til VA Facebook eller Twitter-sider) og om eventuelle fremtidige omsorgsplaner inkluderer bruk av teknologi.

Leverandører. PACT-leverandører vil også fungere som forskningsobjekter for studien. Etterforskerne vil be leverandører om å samtykke til at noen av møtene deres blir registrert over en ettårsperiode. Etterforskerne vil forklare leverandørene at de er interessert i å undersøke effekten av å gi eller ikke gi ytterligere pasientgenerert informasjon til leverandørene på tidspunktet for deres besøk på pasient/leverandør-interaksjoner. Leverandører vil være forsikret om at ingen identifiserbar informasjon vil bli registrert på transkripsjonene (for eksempel vil leverandører bli henvist til med et unikt studie-ID-nummer). Etterforskerne vil også be leverandørene om å delta i et debrifingsintervju på slutten av studien for å spørre dem om verdien og bruken av pasientforumet før besøk i møte med pasienter. Kun pasienter fra tilbydere som samtykker til å delta vil bli kontaktet om studiedeltakelse.

Studietiltak: For å fastslå pasientsentrerthet vil etterforskerne be pasientene fortelle dem om sine erfaringer med omsorg og i hvilken grad omsorgen de mottok møtte deres preferanser og adresserte deres kontekstuelle faktorer. Etterforskerne vil bruke mål for pasientsentrerthet, inkludert tiltaket Consultation and Relational Empathy (CARE) og Consultation Care Measure (CCM).

For å objektivt evaluere i hvilken grad omsorgen som gis er pasientsentrert, vil etterforskerne skaffe lydbånd av pasient/leverandørmøter og kode dem ved hjelp av Weiners 4C-analysemål og verktøyet Informed Decision Making (IDM) for å evaluere samarbeidende beslutningstaking under pasient-/ leverandørmøter. Disse tiltakene er beskrevet nedenfor:

OMSORG. Tiltaket Consultation and Relational Empathy (CARE) er et prosessmål på empati og helhetlig omsorg i sammenheng med en terapeutisk relasjon. Mercer definerer empati i det medisinske møtet som leverandørens evne til å forstå pasientens situasjon, perspektiv og følelser; å kommunisere til pasienten hva deres forståelse er og sjekke om han/hun har rett i denne tolkningen, og deretter handle på en måte som er nyttig og terapeutisk. Denne beskrivelsen passer inn i mange definisjoner av pasientsentrert omsorg. CARE-tiltaket har 10 punkter og det spørs konkret om dagens høring. For bedre å passe til definisjonen av omsorg i USA, vil etterforskerne endre ordet konsultasjon til "besøk". For hvert element vurderer respondenten svaret som dårlig, rettferdig, bra, veldig bra, utmerket eller gjelder ikke. Spørsmålene inkluderer: Hvordan var leverandøren til å «få deg til å føle deg vel», «la deg fortelle din «historie»», «være positiv». Poengsummen for hvert element legges til for en maksimal poengsum på 50 og minimum 10; en høyere poengsum reflekterer større "pasientsentrerthet".

CCM. Consultation Care Measure (CCM) måler en pasients oppfatning av pasientsentrert behandling under det siste besøket hos leverandøren. Det er 5 underskalaer i denne 21-elementskalaen. CCM vurderer kommunikasjon og partnerskap (11 elementer), personlig relasjon (3 elementer), helsefremmende arbeid (2 elementer), positiv og tydelig tilnærming til problemet (3 elementer), interesse for effekt på livet (2 elementer). Elementene bruker en 4-punkts Likert-skala for å skåre fra 1= veldig enig til 2= helt enig til 3=enig til 4=nøytral/uenig. Cronbachs reliabiliteter varierer fra 0,84 til 0,96 for underskalaene. Et høyere nivå av pasientsentrerthet basert på CCM (lavere poengsum) var assosiert med kortsiktige bedre helseresultater.

Informed Decision Making (IDM) måler i hvilken grad beslutningstaking som involverer pasienten og leverandøren inkluderer 7 elementer i en fullstendig beslutning. De 7 elementene inkluderer: diskusjon av pasientens rolle i beslutningstaking, klinikkspørsmål eller karakter av beslutningen, alternativer, fordeler og ulemper (fordeler og risikoer), usikkerhet, pasientforståelse og pasientpreferanse. For hver avgjørelse tildeles en poengsum mellom 0-7 basert på gjennomgang av det lydopptakte møtet. En høyere poengsum forventes hvis avgjørelsen er mer kompleks (beslutninger kan kategoriseres som grunnleggende, mellomliggende eller komplekse). For grunnleggende avgjørelser (f.eks. etterfylling av en medisin) vil en poengsum på 2-3 indikere en god IDM-hendelse, mens en mer mellomliggende beslutning (f.eks. foreskrive bruk av et nytt utstyr - slik som CPAP) bør resultere i en poengsum på 5-6 som gjenspeiler en informert beslutning; og en kompleks avgjørelse (f.eks. livsstilsrådgivning) vil få en poengsum på 7 hvis alle elementene i IDM ble notert under avgjørelsen.

Innholdskoding for Contextualizing Care (4C). 4C-analysen er metodikk for å vurdere pasientsentrert klinisk beslutningstaking. Spesifikt, 4C-rater møter basert på om leverandøren (a) sonderer for klinisk relevant kontekst og (b) planlegger behandlingen deretter. Analysen genereres både fra pasientens journal og fra et lydopptak av leverandør-pasientbesøket. 4C kan utføres av så få som to individer eller så mange som fem, med ekstra personell som kreves for å verifisere inter-rater-pålitelighet og andre beviskilder for gyldighet. Koding vil bli utført av en erfaren koder som har jobbet med Dr. Weiner på to tidligere studier som bruker 4C-analysen. Ved å bruke denne kodingen vil vi finne ut hvor ofte leverandørene søker etter kontekstuelle faktorer under pasientmøter, og hvor ofte de inkorporerer denne informasjonen i pleieplanleggingen for det møtet.

Prøvestørrelse/kraft: Det primære målet på pasientsentrert omsorg er CARE-målet. Normative data om CARE indikerer en gjennomsnittlig score på 40,8 (område 10-50) med en varians mellom lege for pasienter som mottar behandling fra samme lege, = 9,0247, og varians innen pasient = 69,2149, for en total varians = 78,2396 (SD=8,85) (Mercer 2005). Uten å ta hensyn til relaterte pasientCARE-skårer av pasienter som behandles av samme lege, vil 64 pasienter i både kontroll- og intervensjonsgrupper (totalt n=128) være tilstrekkelig til å oppdage en moderat effektstørrelse (Cohens d=0,5) på 0,05-nivået med 0,8 kraft. Selvfølgelig kan pasienter som mottar omsorg fra samme lege svare på samme måte på spørsmål angående empati og helhetlig omsorg knyttet til legen deres, som registrert av CARE-målet. Multiplikasjonseffekten på standardfeilen på grunn av klynging er 1 + (m-1)*ICC, der m representerer størrelsen på hver klynge (pasienter per lege) og ICC intraklassekorrelasjonen mellom pasientbehandlingsresultater fra samme lege. 25 leger med 11 pasienter hver, eller 24 leger med 12 pasienter hver vil være tilstrekkelig til å oppdage en moderat effektstørrelse (Cohens d=0,5) på 0,05-nivået med 0,8 potens. På grunn av muligheten for at pasienter kan ombestemme seg, være for trøtte og/eller ikke har nok tid til å besvare spørsmålene etter besøket, eller mangler i legeslitasje, har etterforskerne lagt til ytterligere 10 % (28 flere pasienter/25 -26 leger) til totalt.

Den totale utvalgets størrelse er 25-26 leverandører og 300-308; 150-154 pasienter per gruppe.

Pasienter som er registrert i PACT-klinikkene på Hines og Jesse Brown vil tjene som pasientens faggruppe, og leverandørene i disse PACT-teamene vil fungere som leverandøremnene. Kun pasienter som er i panelet av tilbydere som samtykker til å delta vil bli rekruttert til studien.

Analyse: Beskrivende statistikk inkludert frekvenser og midler vil bli beregnet for å karakterisere etterforskernes pasientutvalg, inkludert demografi (f.eks. gjennomsnittsalder, kjønn, etnisitet/rase). Utforskerne vil benytte t-tester for å gjøre sammenligninger av intervensjon og sammenligningsgrupper på pasienttiltakene. De samlede skårene og underskalaen for CARE og CCM vil bli sammenlignet ved hjelp av t-tester. De vil deretter undersøke i hvilken grad andre egenskaper, inkludert studiested (Hines, JBVA) og pasientkarakteristikker (alder, rase) står for forskjeller i vurderinger av pasientsentrert behandling ved bruk av lineære regresjonsmodeller. Etterforskerne vil bruke standardformelen Y = a + b1X + b2X +. biX, med ikke mer enn 15 kovariater (bruker 1 kovariat for hver 10 observasjon) i tillegg til intervensjonseffekten (b1). Siden mange pasienter kan ha samme leverandør, kan det være en effekt for leverandøren. De vil utforske bruken av multi-level modellering for å ta hensyn til leverandøreffekter.

4C-koding og analyse. 4C-analyserater møter basert på om leverandøren søker etter klinisk relevant kontekst og planlegger omsorg deretter. Analysen bruker både pasientens journal og et lydopptak av leverandør-pasientbesøket. 4C-koding inkluderer følgende:

1. Kontekstuell rødt flagg-identifikasjon: Etter et møte er det første trinnet for kodere å finne ut om det var noen kontekstuelle røde flagg som leverandøren måtte ha undersøkt for å gi passende omsorg. Røde flagg inkluderer ting som ubesvarte avtaler, manglende overholdelse av medisiner eller mottak av laboratorietester eller forverring av kronisk sykdom (f.eks. ukontrollert blodtrykk). Et kontekstuelt rødt flagg er definert som alt en pasient sier eller som ble observert om hans situasjon eller atferd som antyder at kontekstuelle faktorer ikke ble adressert og kan bidra til problemer med omsorgen. Søket etter kontekstuelle røde flagg begynner med en strukturert journalgjennomgang av en kontekstuell rødt flagg "screener". Hvis det ikke finnes noen flagg i journalen, lytter koderen til lydopptaket for å finne ut om pasienten kom med uttalelser som antydet underliggende kontekstuelle problemer som er avgjørende for deres omsorg. For eksempel: a. Kontekstuelt rødt flagg identifisert fra kartgjennomgang: Økende systolisk blodtrykk hos pasient med hypertensjon som tidligere har vært godt kontrollert. b. Kontekstuelt rødt flagg identifisert fra lydopptak: Synshemmet veteran med hypertensjon nevner at datteren hans, som setter opp medisinene sine i en daglig pilleboks, har flyttet til en annen by for jobben sin.
2. Koder(e) formulerer en entydig direkte probe av rødt flagg: Koderen(e) komponerer en entydig tilbydersonde til det identifiserte kontekstuelle røde flagget, f.eks. "Jeg legger merke til at hypertensjonen din pleide å være godt kontrollert, men blodtrykket ditt har vært veldig høyt de siste par månedene. Hva tror du skjer i livet ditt som kan være en faktor i dette problemet?" Sonden er alltid i form av et spørsmål fra leverandøren som svar på et rødt flagg. Hensikten med denne øvelsen er å hjelpe koderen med å identifisere hva han/hun skal lytte etter for å indikere at leverandøren har lagt merke til og følger det kontekstuelle røde flagget.
3. Koder lytter etter klinikersonde: Koderen lytter deretter etter om leverandøren fulgte det kontekstuelle røde flagget på en måte som vesentlig tilnærmer deres direkte probe.
4. Koder lytter etter en "pasientavsløring" som svar på en sonde: Hvis leverandøren undersøkte, avgjør koderen om pasienten avslørte kontekstuell informasjon som er relevant for omsorgen, for eksempel "Det er mye vanskeligere for meg å huske å ta medisinene mine når jeg skal siden datteren min dro."
5. Koder formulerer en entydig direkte respons på pasientavsløringen: Hvis pasienten avslører kontekstuelle problemer som svar på sonden, formulerer koderen en entydig respons på avsløringen som indikerer at leverandøren anerkjente behovet for å kontekstualisere omsorgsplanen, f.eks. "La oss snakke om hvordan du kan endre medisineringsplanen din for å hjelpe deg å huske."
6. Koder lytter etter kontekstualisering av pleieplan: Koderen lytter deretter etter om leverandøren anbefaler en pleieplan som vesentlig tilnærmer deres direkte sonde. (f.eks. bytter alle medisiner til morgen)

Fordi koding kan være ganske nyansert, sier Weiner et al. har utviklet en omfattende opplæringsmanual, lik de som er utviklet for andre kodesystemer, slik som Debra Roters "Roter Interaction Analysis System" (RIAS), som brukes til å kode legepasientkommunikasjon. RIAS koder interaksjonell prosessatferd (f.eks. når kliniker eller pasient stiller åpne kontra lukkede spørsmål, gir instruksjoner, ber om forståelse, parafraserer osv.), men ikke innhold. 4C-kodingsmanualen er tilgjengelig fra Dr. Weiner, co-inv på studien. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

IDM-analyse. Pålitelighet for koding mellom tre kodere vil bli etablert med minst 85 % samtidighet før koderne individuelt vil kode møter. Etterforskerne vil sjekke påliteligheten på nytt etter hvert 25. møte ved å la alle kodere kode det samme møtet for å sikre at de alle koder på samme måte. Hvis samstemmigheten er under 75 %, vil etterforskerne gjennomgå kodingskriterier og gjenopprette samsvar ved å bruke de neste 2-3 lydopptakene. Kodere vil lytte til lydbåndene og identifisere antall og typer avgjørelser som skjedde under hvert møte. Deretter vil de velge avgjørelsen av mer interesse/bekymring for pasienten og kode den avgjørelsen ved å bruke IDM-kriteriene. Etterforskerne vil sammenligne gjennomsnittlig IDM-skåre etter beslutningstype etter intervensjon kontra kontrollgrupper for å avgjøre om bruk av inventaret letter mer informert beslutningstaking

Kostnadspåvirkning: I denne studien vil etterforskerne gjennomføre en kostnadsidentifikasjonsanalyse for å vurdere kostnadene ved å gi intervensjonen i denne studien. I tillegg vil de gjennomføre en budsjettkonsekvensanalyse for å vurdere innvirkningen på kostnadene til et VA-medisinsk senter ved implementering av pasientbeholdningen. Kostnaden for intervensjonen inkluderer kostnadene for utstyret som trengs for intervensjonen (dvs. iPad og skriver) og kostnadene for enhver endring i klinikkens personelltid som følge av intervensjonen. Pasientbeholdningen kan påvirke klinikkpersonells tid på grunn av behovet for å trene og hjelpe pasienten med å komme inn i inventaret, samt potensielt endre varigheten av klinikkbesøket på grunn av diskusjoner tilrettelagt av pasientbeholdningen. RA vil registrere 1) tiden det tar å trene hver pasient til å bruke iPad, 2) tiden det tar for hver pasient å fullføre pasientinventaret og andelen av denne tiden RA brukte på å hjelpe pasienten, og 3) tid det tar å skrive ut inventaret for pasienten å gi til leverandøren. I tillegg vil RA registrere om det forstyrrer å komme i tide til klinikkbesøket. RA vil også registrere lengden på leverandør/pasientmøtet ved å registrere tiden leverandøren kom inn på klinikkrommet for å se pasienten og deretter når han forlater rommet/fullfører besøket. For å gjøre sammenligninger med vanlig pleie, vil RA også registrere lengden på vanlige møter ved å tidsbestemme møtene til kontrollpasientene i de randomiserte.

Etterforskerne vil også gjennomføre en budsjettkonsekvensanalyse for å evaluere kostnadene ved å implementere intervensjonen ved et VA-medisinsk senter. Den estimerte budsjettpåvirkningen på legesenteret vil være summen av kjøpesummen for utstyret, kostnaden for kontorpersonells tid og kostnaden for legers tid (som vil bli estimert som en gjennomsnittlig legelønn multiplisert med forskjellen i gjennomsnittlig tid for klinikkbesøk mellom intervensjons- og kontrollpasienter). Etterforskerne vil estimere den totale kostnaden for å gi intervensjonen til pasienter under de alternative scenariene angående antall pasienter som vil fullføre inventaret og mengden utstyr som må kjøpes.