Verbesserung der patientenzentrierten Versorgung mithilfe einer Bestandsaufnahme

Forschungsdesign und -methoden: In dieser Studie wird ein mehrphasiger Ansatz mit gemischten Methoden verwendet, um ein Patienteninventar zu entwickeln und zu testen, um eine patientenzentrierte Pflege zu ermöglichen. In Phase I werden die Forscher ermitteln, welche Faktoren für die Aufnahme in das Patienteninventar berücksichtigt werden sollten. Dazu gehören Interviews und Fokusgruppen mit Anbietern bzw. Patienten. und eine Übersicht über die relevante Literatur. In Phase II entwickeln und testen die Forscher ein Inventar mithilfe eines Delphi-Panels und stellen ein Fragebogen-Repository zusammen. In Phase III werden die Forscher eine randomisierte Studie durchführen, in der das Patienteninventar mit einer Kontrollbedingung (z. B. einem Video über gesundes Leben) verglichen wird, um zu beurteilen, ob die Verwendung des Inventars zu einer patientenzentrierteren Versorgung und zu kooperativeren Entscheidungen führt.

Phase I: Um kontextbezogene Faktoren und Präferenzen des Patienten sowie die Erfahrungen, das Bewusstsein, die Ressourcen und die Bereitschaft der Patienten zu identifizieren, Technologie für die Pflegebereitstellung einzusetzen, werden die Forscher Fokusgruppen mit Patienten in 2 Einrichtungen und 4 CBOCs im Veterans Integrated Service Network 12 durchführen ( VISN 12) repräsentiert städtische und ländliche Umgebungen und eine Mischung aus soziodemografischen Merkmalen.

Um die Perspektive von Veteranen einzufangen, die in ländlicheren Gebieten leben und möglicherweise ein breiteres Spektrum soziodemografischer Merkmale repräsentieren, werden die Forscher Fokusgruppen bei vier CBOCs durchführen, die mit den medizinischen Einrichtungen verbunden sind, die städtische/ländliche und ethnische Vielfalt repräsentieren.

Die Forscher planen, sowohl Patienten zu rekrutieren, die durch Technologie versorgt wurden (z. B. Home Telehealth (HT), CVT), als auch solche, die wenig oder keine Erfahrung mit der durch Technologie bereitgestellten Pflege haben. Die Forscher werden separate Fokusgruppen mit Patienten durchführen, die durch Technologie versorgt wurden, und solchen, die Technologie nicht für die Gesundheitsversorgung eingesetzt haben. Fokusgruppendiskussionen werden wörtlich transkribiert und mithilfe konstanter Vergleichstechniken analysiert, um die Daten thematisch zu kodieren. Diese Informationen dienen als Grundlage für die Entwicklung des Inventars.

Insgesamt werden 8–12 Fokusgruppen mit 5–8 Veteranenteilnehmern pro Gruppe (n=40 bis 96 Patienten) durchgeführt. Die Ermittler werden 2 Fokusgruppen in jeder VA-Einrichtung und 1-2 Fokusgruppen in jedem CBOC durchführen. Basierend auf früheren Erfahrungen bei der Durchführung von Fokusgruppen mit Veteranen glauben die Forscher, dass diese Anzahl von Fokusgruppen ausreichend Daten liefern wird, um die Sättigung zu erreichen, den Punkt, an dem während der Gruppendiskussion keine neuen Informationen aufgedeckt werden. Zwei Mitglieder des Forschungsteams werden jede Fokusgruppe leiten.

Fragen der Patientenfokusgruppe. Für die Durchführung von Fokusgruppen mit Patienten wird ein Diskussionsleitfaden verwendet, der offene Punkte mit Sondierungen und Folgefragen enthält. Der Leitfaden besteht aus Fragen, die dazu dienen sollen, unter den Teilnehmern eine Diskussion über Kontextfaktoren, patientenzentrierte Versorgung und den Einsatz von Technologie für die Gesundheitsversorgung anzuregen. Der erste Satz von Fragen soll dabei helfen, Kontextfaktoren zu identifizieren, die sich auf die Fähigkeit der Patienten auswirken, ihre Pflege zu verwalten. Der zweite Fragenkomplex untersucht das Verständnis und die Präferenzen der Patienten für eine patientenzentrierte Versorgung. In der letzten Reihe von Fragen werden das Bewusstsein der Patienten, die verfügbaren Ressourcen und die Bereitschaft, Gesundheitstechnologie zu nutzen, beschrieben.

Die Daten werden mithilfe konstanter Vergleichstechniken analysiert, die einem Grounded-Theory-Ansatz entsprechen

Anbieterinterviews. An jedem Standort werden halbstrukturierte Interviews mit Gesundheitsdienstleistern geführt. Die Anbieter bestehen aus PACT- und/oder Mitgliedern des Primärversorgungsteams, einschließlich Pflegemanagern und Ärzten. Aufgrund der zusätzlichen Flexibilität, die diese Methode in Bezug auf Zeit und Terminplanung bietet, werden die Ermittler halbstrukturierte Interviews für Anbieter verwenden. Die Forscher entwickelten einen halbstrukturierten Interviewleitfaden, um die Forschungsziele zu erreichen. Die erste Reihe von Fragen dient dazu, kontextbezogene Faktoren zu identifizieren und zu verstehen, wie Anbieter versuchen, diese zu berücksichtigen. Die Daten werden nach dem gleichen Verfahren analysiert, das auch für die Analyse von Fokusgruppendaten verwendet wird (d. h. ständige Vergleichstechniken im Einklang mit der Grounded Theory).

Fragen-Repository. Parallel zu Fokusgruppen und Interviews durchsucht der wissenschaftliche Mitarbeiter des Prüfers die verfügbare Literatur über PubMed, psycINFO und andere Referenzsuchmaschinen nach Umfragen/Fragebögen, die Elemente enthalten, die sich auf Bereiche des Patientenkontexts beziehen. Zu den ersten Suchbegriffen gehören: Bewertungstool, Bewertungsskala, Risikobewertung, Kontextfaktoren, Patientenfragebögen und kontextspezifische Begriffe wie Technologieressourcen, soziale Unterstützung und patientenzentrierte Pflege. Die Ermittler werden eine Sammlung von Fragen zusammenstellen, die für die Bestandsaufnahme der Ermittler verwendet werden könnten. Wenn es kontextbezogene Bereiche gibt, in denen die Ermittler keine geeigneten Fragen finden können, generieren die Ermittler Elemente zur Prüfung durch das Delphi-Gremium.

Phase II: Erstellen des Patienteninventars. Anhand der Ergebnisse von Fokusgruppen, Informationen aus der Literatur und Beiträgen eines Expertengremiums werden die Forscher ein Patienteninventar erstellen, das als gemeinsames Entscheidungsinstrument für Patienten und Anbieter dienen kann. Die Ermittler werden mit dem Expertengremium zusammenarbeiten, um die Inhaltsbereiche für das Inventar mithilfe eines modifizierten Delphi-Panel-Ansatzes zu identifizieren und zu verfeinern. Ziel des Projekts ist es, ein Instrument zu entwickeln, dessen Fertigstellung für einen Patienten nicht länger als 10–15 Minuten dauert.

Teilnehmer/Abläufe. Die Auswahl eines heterogenen Gremiums richtet sich nach der Teilnahmebereitschaft und den Kenntnissen der Teilnehmer zum jeweiligen Thema. Da Patienten der Hauptakteur für eine patientenzentrierte Versorgung sind, werden die Ermittler ein Gremium zusammenstellen, dem Veteranenvertreter, VA-Anbieter, Forscher und Vertreter der Betriebspartner der Ermittler angehören. Um mindestens 14 Befragte (70 %) zu halten, rekrutieren die Ermittler zunächst 20 Diskussionsteilnehmer (5 in jeder Interessengruppe).

Die Ermittler werden den Delphi-Prozess über eine Reihe von E-Mail-Austauschen durchführen. In der ersten E-Mail-Runde wird eine Liste möglicher Elemente für jeden Kontextbereich verteilt. Die Diskussionsteilnehmer werden gebeten, die Bedeutung der identifizierten Kontextbereiche einzustufen, zu kommentieren, ob ihrer Meinung nach Redundanzen in den Kategorien vorliegen, und Beiträge zur Relevanz von Elementen innerhalb jedes Inhaltsbereichs für den Patientenkontext, die patientenzentrierte Versorgung und/oder zu liefern gemeinsame Entscheidungsfindung. Die Ermittler werden außerdem eine offene Frage stellen, die es den Gremiumsmitgliedern ermöglicht, Bereiche zu identifizieren, die ihrer Meinung nach einbezogen werden sollten. Die Antworten werden ohne Identifizierung der Diskussionsteilnehmer eingegeben. Jedem Teilnehmer wird ein ID-Code zugewiesen. Kategorien und Elemente, bei denen sich die Diskussionsteilnehmer einig sind, passen nicht oder sind mit anderen Elementen, die besser formuliert sind, überflüssig, und diejenigen Elemente, die einen sehr niedrigen Rang haben, werden gestrichen.

Ein überarbeiteter Satz von Kategorien und Elementen wird den Diskussionsteilnehmern für eine zweite Überprüfungsrunde zugesandt. Zu diesem Zeitpunkt wiederholen die Diskussionsteilnehmer den Prozess der ersten Überprüfungsrunde. Ein endgültiger Entwurf wird dem Gremium zur weiteren Überprüfung vorgelegt. Die Ermittler werden auch Feedback zu qualitativen Kommentaren der Diskussionsteilnehmer in jeder Runde und Daten zu bestimmten Artikelbewertungen (z. B. Median, niedrigste und höchste Bewertungen pro Artikel usw.) einbeziehen. Die Antworten auf diese letzte Überprüfung werden zur Fertigstellung des Patienteninventars verwendet. Die Ermittler gehen davon aus, dass dieser Prozess bis zur Fertigstellung der Inventarvorlage etwa 4 bis 5 Monate dauern wird. Sobald das Patienteninventar fertiggestellt ist, werden die Forscher es in eine iPad-Anwendung zur Patientennutzung integrieren. Das iPad bietet zahlreiche Vorteile für die Erfassung von Patienteninformationen und bietet ein tragbares, berührungsgesteuertes Multimedia-Erlebnis, das bei verschiedenen demografischen Schichten beliebt ist. Das iPad-Inventar umfasst Sprungmuster, mit denen die Befragten über nicht relevante Elemente springen können, eine Überprüfung und Validierung außerhalb des zulässigen Bereichs, damit die Befragten keine falschen Informationen eingeben, Dropdown-Felder sowie Beispiele und Erklärungen zur Verdeutlichung. Patienten haben die Möglichkeit, auf Fragen „nicht zu antworten“, je nachdem, welche Informationen ihnen persönlich mitgeteilt werden sollen.

Die Forscher werden iterative Tests der iPad-Version des Inventars durchführen, um die Akzeptanz bei den Patienten sicherzustellen. Alle auf dem iPad eingegebenen Informationen bleiben vertraulich und sicher, sodass andere Patienten keinen Zugriff auf die gespeicherten Daten haben. Als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme wird das iPad bei längerer Nichtbenutzung eine Zeitüberschreitung aufweisen, um zu verhindern, dass andere es unbemerkt ansehen. Das iPad wird von Patienten in Wartebereichen vor Begegnungen mit Gesundheitsdienstleistern verwendet. Das Forschungspersonal kümmert sich um die Wartung des iPads, einschließlich des Aufladens, der sicheren Aufbewahrung bei Nichtgebrauch, um Diebstahl zu verhindern, der Anwendung antibakterieller Reinigungsmittel und der Überwachung der Gerätenutzung.

Wenn Patienten das iPad-Inventar verwenden, erstellt die Anwendung einen kurzen Bericht, der die Präferenzen des Patienten und kontextbezogene Faktoren zusammenfasst. Dieser Bericht steht dem PACT am Behandlungsort zur Verfügung, um die Kommunikation zwischen Patient und Anbieter und die gemeinsame Entscheidungsfindung zu erleichtern. Für die erste Studie erleichtern die Forschungsmitarbeiter die Kommunikation des Berichts mit den Gesundheitsdienstleistern, indem sie eine Papierzusammenfassung erstellen, die die Patienten den Gesundheitsdienstleistern übergeben. Bei Design und Tests werden jedoch zukünftige Implementierungsstrategien berücksichtigt, einschließlich der Integration in klinische Arbeitsabläufe und der Übernahme durch das klinische Personal.

Phase III: Testen des Patienteninventars. Die Forscher planen, das Patienteninventar in einer Stichprobe von Veteranen in zwei Gruppen von PACT-Kliniken zu testen; einer bei Hines und der andere bei JBVA. Das Studiendesign ist eine randomisierte kontrollierte Studie. Die Forscher werden die Hälfte der Patienten randomisieren, um die Patienteninventur zu vervollständigen, und die andere Hälfte einer Kontrollbedingung (d. h. einem Gesundheitsvideo) zuordnen. Die Ermittler werden nach dem Veterans Affairs Medical Center (VAMC) geschichtet, um sicherzustellen, dass gleiche Proben vorhanden sind. Das Randomisierungsschema wird mithilfe einer computergenerierten Zufallszuordnung entwickelt.

Geeignete Patienten werden in den PACT-Kliniken der VAMCs Hines und Jesse Brown identifiziert und rekrutiert. Es werden keine Probanden aufgrund von Geschlecht, Rasse oder ethnischer Zugehörigkeit ausgeschlossen. Zu den Zulassungskriterien gehören: (1) Erwachsener, mindestens 18 Jahre alt; (2) zugewiesener Hausarzt in der PACT-Klinik; (3) keine Demenz in der Vorgeschichte; (4) keine Blindheit (iPad-App kann nicht angezeigt werden). Nur Patienten teilnehmender Anbieter sind für die Studie geeignet, um sicherzustellen, dass sowohl der Patient als auch der Anbieter den Audioaufzeichnungen und Studienabläufen zustimmen.

Es ist möglich, dass Anbieter erkennen, dass ihre Besuche bei Patienten, bei denen „Zusammenfassungsformulare“ verwendet werden, dieselben Besuche sind, die per Ton aufgezeichnet werden. Um die Wahrscheinlichkeit eines Hawthorne-Effekts anzugehen, werden die folgenden Strategien verfolgt. Zunächst werden die Anbieter darüber informiert, dass bei einigen der aufgezeichneten Besuche Patienten zusätzliche schriftliche Informationen für die Anbieter bereitstellen, während bei anderen Besuchen diese Informationen nicht enthalten sein werden. Zweitens werden die Ermittler Sensitivitätsanalysen durchführen und Daten von den ersten 10 % der aufgezeichneten Begegnungen mit den 2. und 5. 10 % der Begegnungen vergleichen. Die Ermittler werden beurteilen, ob sich das Anbieterverhalten zu diesen Zeitpunkten deutlich unterscheidet. Wenn die ersten Besuche zu einem anderen Verhalten führen als spätere Besuche, können die Ermittler die ersten Aufzeichnungen aus ihren Analysen streichen. Daher werden die Forscher die Patienten um 10 % überrekrutieren, wobei die Patienten gleichmäßig auf die Interventions- und Kontrollarme verteilt werden.

Intervention: Als Intervention dient das durch Fokusgruppen und Delphi-Panel entwickelte Patienteninventar. Die Bereitstellung des Inventars erfolgt über ein iPad. Patienten übermitteln ihrem Arzt zu Beginn ihres Besuchs eine Kopie der Zusammenfassung.

Kontrollbedingung. Um Bedenken hinsichtlich eines Hawthorne-Effekts auszuräumen, werden die Forscher eine Aufmerksamkeitskontrolle implementieren. Die Kontrollgruppe verwendet das iPad, um ein kurzes Gesundheitsvideo (z. B. 8–10 Minuten) mit allgemeinen Gesundheitsinformationen anzusehen. Das VA National Center for Health Promotion and Disease Prevention (NCP) entwickelt derzeit eine Reihe videobasierter Gesundheitsbotschaften. Die Ermittler werden eines dieser Videos für ihre Kontrollgruppe verwenden. Alternativ hat die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) mehrere Videos entwickelt, die kostenlos erhältlich und 508-konform sind. „Beteiligen Sie sich an Ihrer Gesundheitsversorgung – Fragen sind die Antwort“ ist ein 7-minütiges Video, in dem es darum geht, mit Ihrem Arzt zu sprechen und Fragen zu stellen (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Kontrollpatienten werden außerdem gebeten, ihre Begegnung mit ihrem Arzt aufzuzeichnen, ohne jedoch zu verraten, dass sie dies tun.

Die Patienten schließen den Prozess der Einwilligung nach Aufklärung ab und erklären sich damit einverstanden, das iPad entweder zum Ausfüllen einer Bestandsaufnahme oder zum Ansehen eines Videos über ihren Gesundheitszustand zu verwenden, sind bereit, ihre Begegnung mit dem Anbieter per Audio aufzeichnen zu lassen, und füllen nach dem Klinikbesuch eine Reihe von Fragebögen aus. Einwilligende Patienten vervollständigen vor ihrem Klinikbesuch die Patienteninventur oder sehen sich das Video auf einem iPad an. Ein wissenschaftlicher Mitarbeiter weist den Patienten in die Verwendung des iPad ein und erklärt, was der Patient tun muss, um den Fragebogen auszufüllen (im Interventionszustand). Bei Bedarf steht Ihnen die RA zur Beantwortung von Fragen oder zur Bereitstellung zusätzlicher Anweisungen zur Verfügung. Nachdem die Interventionspatienten den Fragebogen ausgefüllt haben, schließt die RA das iPad an einen tragbaren Drucker an, sodass eine gedruckte Kopie des Inventars erstellt werden kann, die die Patienten sofort ihrem Arzt geben können. Der Patient wird seinen Besuch beim Anbieter fortsetzen. Um sicherzustellen, dass das iPad und das Patienteninventar angemessen genutzt werden, steht die RA zur Verfügung, um die Probanden bei Bedarf bei der Nutzung zu unterstützen. Das Forschungsteam wird Informationen darüber sammeln, wie häufig Hilfe benötigt wird und welche Art der Unterstützung bereitgestellt wird. Die Ermittler schätzen, dass die Bestandsaufnahme etwa 10 bis 15 Minuten dauern wird. Patienten haben die Möglichkeit, die Bestandsaufnahme in einem dafür vorgesehenen, privaten Bereich durchzuführen, um Unterbrechungen und Ablenkungen zu vermeiden.

Sowohl im Interventions- als auch im Kontrollarm werden die Patienten gebeten, ein kleines Aufnahmegerät in ihrer Tasche und/oder Tasche zu verstecken, um ihr Gespräch mit dem Anbieter aufzuzeichnen. Dem Patienten wird mitgeteilt, dass der Anbieter der Aufzeichnung einiger seiner Patientenbesuche zugestimmt hat, dass der Anbieter jedoch nicht weiß, welche Besuche aufgezeichnet werden. Die RA schaltet das Gerät ein, bevor sie es dem Patienten übergibt, und der Patient gibt den Rekorder nach dem Besuch zurück. Weiner hat diese Strategie in zwei von HSR&D finanzierten Studien erfolgreich eingesetzt.

Nach dem Klinikbesuch wird der Patient gebeten, eine Reihe von Fragebögen auszufüllen. Diese Elemente werden mit Papier und Bleistift ausgefüllt. Die Ermittler werden die Patienten außerdem bitten, anhand einer Checkliste anzugeben, ob sie Technologien für ihre Gesundheitsversorgung genutzt haben (Nutzung von Telemedizin zu Hause, CVT, sicheres Messaging, Nachfüllen von Rezepten über HealtheVet [MHV], Nutzung mobiler Apps wie PTSD-Coach, Zugriff auf VA). Facebook- oder Twitter-Seiten) und ob zukünftige Pflegepläne den Einsatz von Technologie beinhalten.

Anbieter. PACT-Anbieter werden auch als Forschungssubjekte für die Studie dienen. Die Ermittler werden die Anbieter um ihre Zustimmung bitten, dass einige ihrer Begegnungen über einen Zeitraum von einem Jahr aufgezeichnet werden. Die Ermittler werden den Anbietern erklären, dass sie daran interessiert sind, die Auswirkungen der Bereitstellung oder Nichtbereitstellung zusätzlicher patientengenerierter Informationen für Anbieter zum Zeitpunkt ihres Besuchs auf Patienten/Anbieter-Interaktionen zu untersuchen. Den Anbietern wird versichert, dass in den Transkriptionen keine identifizierbaren Informationen aufgezeichnet werden (z. B. werden die Anbieter mit einer eindeutigen Studien-ID-Nummer bezeichnet). Die Ermittler werden die Anbieter außerdem bitten, am Ende der Studie an einem Nachbesprechungsinterview teilzunehmen, um sie nach dem Wert und der Verwendung des Patienteninventars vor dem Besuch bei ihren Begegnungen mit Patienten zu fragen. Nur Patienten von Anbietern, die der Teilnahme zustimmen, werden bezüglich der Studienteilnahme angesprochen.

Studienmaßnahmen: Um die Patientenzentrierung festzustellen, werden die Forscher die Patienten bitten, ihnen von ihren Erfahrungen mit der Pflege und dem Ausmaß zu erzählen, in dem die Pflege, die sie erhalten haben, ihren Präferenzen entsprach und ihre Kontextfaktoren berücksichtigte. Die Ermittler werden Maßnahmen zur Patientenzentrierung anwenden, einschließlich der Maßnahme „Consultation and Relational Empathy“ (CARE) und der „Consultation Care Measure“ (CCM).

Um objektiv zu beurteilen, inwieweit die Pflege patientenzentriert ist, werden die Ermittler Tonbänder von Begegnungen zwischen Patienten und Leistungserbringern erhalten und diese mithilfe der 4C-Analysemaßnahme von Weiner und des Informed Decision Making (IDM)-Tools kodieren, um die kollaborative Entscheidungsfindung während der Patienten-/Betreuungsphase zu bewerten. Anbieterbegegnungen. Diese Maßnahmen werden im Folgenden beschrieben:

PFLEGE. Das Beratungs- und Beziehungsempathiemaß (CARE) ist ein Prozessmaß für Empathie und ganzheitliche Betreuung im Kontext einer therapeutischen Beziehung. Mercer definiert Empathie in der medizinischen Begegnung als die Fähigkeit des Anbieters, die Situation, Perspektive und Gefühle des Patienten zu verstehen; dem Patienten mitzuteilen, was er versteht, und zu prüfen, ob er mit dieser Interpretation richtig liegt, und dann auf hilfreiche und therapeutische Weise zu handeln. Diese Beschreibung passt in viele Definitionen patientenzentrierter Pflege. Die CARE-Maßnahme besteht aus 10 Items und fragt speziell nach der heutigen Konsultation. Um der Definition von Pflege in den USA besser zu entsprechen, werden die Forscher das Wort „Beratung“ in „Besuch“ ändern. Für jedes Item bewertet der Befragte seine Antwort als schlecht, mittelmäßig, gut, sehr gut, ausgezeichnet oder trifft nicht zu. Zu den Fragen gehören: Wie konnte der Anbieter dafür sorgen, dass Sie sich wohlfühlen, Sie Ihre „Geschichte erzählen“ und „positiv sein“? Die Punktzahl für jedes Element wird addiert, sodass die Höchstpunktzahl 50 und die Mindestpunktzahl 10 beträgt. Ein höherer Wert spiegelt eine größere „Patientenzentrierung“ wider.

CCM. Das Consultation Care Measure (CCM) misst die Wahrnehmung eines Patienten hinsichtlich der patientenzentrierten Pflege während seines letzten Besuchs bei seinem Anbieter. Es gibt 5 Unterskalen in dieser 21-Item-Skala. CCM bewertet Kommunikation und Partnerschaft (11 Items), persönliche Beziehung (3 Items), Gesundheitsförderung (2 Items), positive und klare Herangehensweise an das Problem (3 Items), Interesse an Auswirkungen auf das Leben (2 Items). Die Items verwenden eine 4-Punkte-Likert-Skala zur Bewertung von 1 = stimme voll und ganz zu, 2 = stimme voll und ganz zu, 3 = stimme zu, bis 4 = neutral/stimme nicht zu. Cronbachs Reliabilitäten liegen für die Subskalen zwischen 0,84 und 0,96. Ein höheres Maß an Patientenzentrierung basierend auf dem CCM (niedrigerer Wert) war mit kurzfristig besseren Gesundheitsergebnissen verbunden.

Informierte Entscheidungsfindung (IDM) misst das Ausmaß, in dem die Entscheidungsfindung unter Einbeziehung des Patienten und des Anbieters sieben Elemente einer vollständigen Entscheidung umfasst. Zu den 7 Elementen gehören: Diskussion der Rolle des Patienten bei der Entscheidungsfindung, Klinikproblem oder Art der Entscheidung, Alternativen, Vor- und Nachteile (Vorteile und Risiken), Unsicherheiten, Patientenverständnis und Patientenpräferenz. Für jede Entscheidung wird eine Punktzahl zwischen 0 und 7 vergeben, basierend auf der Überprüfung der aufgezeichneten Begegnung. Eine höhere Punktzahl wird erwartet, wenn die Entscheidung komplexer ist (Entscheidungen können in die Kategorien „einfach“, „mittelschwer“ und „komplex“ eingeteilt werden). Für grundlegende Entscheidungen (z. B. das Nachfüllen eines Medikaments) würde ein Wert von 2–3 auf ein gutes IDM-Ereignis hinweisen, während eine eher mittelschwere Entscheidung (z. B. die Verschreibung der Verwendung eines neuen Geräts – wie z. B. CPAP) zu einem Wert führen sollte von 5-6, was eine fundierte Entscheidung widerspiegelt; und eine komplexe Entscheidung (z. B. Lebensstilberatung) würde eine Punktzahl von 7 erhalten, wenn alle Elemente des IDM während der Entscheidung beachtet würden.

Inhaltskodierung zur Kontextualisierung der Pflege (4C). Die 4C-Analyse ist eine Methodik zur Beurteilung der patientenzentrierten klinischen Entscheidungsfindung. Insbesondere bewertet 4C Begegnungen danach, ob der Anbieter (a) nach klinisch relevanten Kontexten sucht und (b) die Pflege entsprechend plant. Die Analyse wird sowohl aus der Krankenakte des Patienten als auch aus einer Audioaufzeichnung des Arzt-Patienten-Besuchs erstellt. 4C kann von nur zwei oder bis zu fünf Personen durchgeführt werden, wobei das zusätzliche Personal erforderlich ist, um die Zuverlässigkeit zwischen Bewertern und andere Beweisquellen auf Gültigkeit zu überprüfen. Die Codierung wird von einem erfahrenen Codierer durchgeführt, der mit Dr. Weiner an zwei früheren Studien unter Verwendung der 4C-Analyse zusammengearbeitet hat. Mithilfe dieser Kodierung ermitteln wir, wie oft Anbieter bei Patientenbegegnungen nach Kontextfaktoren suchen und wie oft sie diese Informationen in ihre Pflegeplanung für diese Begegnung integrieren.

Stichprobengröße/-stärke: Das primäre Maß für die patientenzentrierte Versorgung ist das CARE-Maß. Normative Daten zum CARE weisen auf einen mittleren Wert von 40,8 (Bereich 10–50) hin, wobei die Varianz zwischen den Ärzten bei Patienten, die von demselben Arzt behandelt werden, = 9,0247 und die Varianz innerhalb der Patienten = 69,2149 beträgt. für eine Gesamtvarianz = 78,2396 (SD=8,85) (Mercer 2005). Ohne Berücksichtigung verwandter Patienten-CARE-Scores von Patienten, die von demselben Arzt behandelt werden, reichen 64 Patienten sowohl in der Kontroll- als auch in der Interventionsgruppe (insgesamt n = 128) aus, um eine moderate Effektgröße (Cohens d = 0,5) auf dem 0,05-Niveau festzustellen mit 0,8 Leistung. Natürlich könnten Patienten, die von demselben Arzt betreut werden, ähnlich auf Fragen zu Empathie und ganzheitlicher Betreuung ihres Arztes reagieren, wie durch die CARE-Maßnahme erfasst. Der multiplikative Effekt auf den Standardfehler aufgrund der Clusterbildung beträgt 1 + (m-1)*ICC, wobei m die Größe jedes Clusters (Patienten pro Arzt) und ICC die klasseninterne Korrelation der CARE-Ergebnisse bei Patienten desselben Arztes darstellt. 25 Ärzte mit jeweils 11 Patienten oder 24 Ärzte mit jeweils 12 Patienten reichen aus, um eine mittlere Effektgröße (Cohens d=0,5) auf dem 0,05-Niveau mit einer Potenz von 0,8 zu erkennen. Unter Berücksichtigung der Möglichkeit, dass Patienten ihre Meinung ändern, zu müde sind und/oder nicht genug Zeit haben, um die Fragen nach dem Besuch zu beantworten, oder mangelnde Abwanderung von Ärzten, haben die Forscher weitere 10 % hinzugefügt (28 weitere Patienten/25). -26 Ärzte) insgesamt.

Die Gesamtstichprobengröße der Studie beträgt 25–26 Anbieter und 300–308; 150-154 Patienten pro Gruppe.

Patienten, die in den PACT-Kliniken bei Hines und Jesse Brown eingeschrieben sind, dienen als Patienten-Subjekt-Pool und die Anbieter in diesen PACT-Teams fungieren als Anbieter-Subjekte. Für die Studie werden nur Patienten rekrutiert, die zu den Gremien der Anbieter gehören, die der Teilnahme zustimmen.

Analyse: Beschreibende Statistiken einschließlich Häufigkeiten und Mittelwerte werden berechnet, um die Patientenstichprobe der Prüfärzte zu charakterisieren, einschließlich demografischer Daten (z. B. Durchschnittsalter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit/Rasse). Die Forscher werden T-Tests verwenden, um Interventions- und Vergleichsgruppen anhand der Patientenmaße zu vergleichen. Die Gesamtwerte und die Subskalenwerte für CARE und CCM werden mithilfe von T-Tests verglichen. Anschließend werden sie mithilfe linearer Regressionsmodelle untersuchen, inwieweit andere Merkmale, darunter Studienort (Hines, JBVA) und Patientenmerkmale (Alter, Rasse), für Unterschiede in der Bewertung der patientenzentrierten Versorgung verantwortlich sind. Die Forscher werden die Standardformel Y = a + b1X + b2X + verwenden. biX, mit nicht mehr als 15 Kovariaten (wobei 1 Kovariate pro 10 Beobachtungen verwendet wird) zusätzlich zum Interventionseffekt (b1). Da möglicherweise viele Patienten denselben Anbieter haben, könnte sich dies auf den Anbieter auswirken. Sie werden den Einsatz von Mehrebenenmodellierung zur Berücksichtigung von Anbietereffekten untersuchen.

4C-Codierung und -Analyse. Die 4C-Analyse bewertet Begegnungen danach, ob der Anbieter nach klinisch relevanten Kontexten sucht und die Pflege entsprechend plant. Die Analyse nutzt sowohl die Krankenakte des Patienten als auch eine Audioaufzeichnung des Arzt-Patienten-Besuchs. Die 4C-Codierung umfasst Folgendes:

1. Identifizierung kontextbezogener Warnsignale: Nach einer Begegnung besteht der erste Schritt für Kodierer darin, festzustellen, ob kontextbezogene Warnsignale vorhanden sind, die der Anbieter hätte untersuchen müssen, um eine angemessene Versorgung zu gewährleisten. Zu den Warnsignalen gehören beispielsweise versäumte Termine, die Nichteinhaltung von Medikamenten oder der Erhalt von Labortests oder die Verschlechterung einer chronischen Erkrankung (z. B. unkontrollierter Blutdruck). Ein kontextbezogenes Warnsignal ist definiert als alles, was ein Patient über seine Situation oder sein Verhalten sagt oder beobachtet, was darauf hindeutet, dass kontextbezogene Faktoren nicht berücksichtigt wurden und möglicherweise zu Problemen bei seiner Pflege beitragen. Die Suche nach kontextuellen Warnsignalen beginnt mit einer strukturierten Überprüfung der Krankenakten durch einen kontextbezogenen Warnsignal-„Screener“. Wenn in der Krankenakte keine Markierungen gefunden werden, hört sich der Kodierer die Audioaufzeichnung an, um festzustellen, ob der Patient Aussagen gemacht hat, die auf zugrunde liegende kontextbezogene Probleme hinweisen, die für seine Pflege von wesentlicher Bedeutung sind. Zum Beispiel: a. Kontextuelles Warnsignal aus Diagrammüberprüfung: Steigender systolischer Blutdruck bei Patienten mit Bluthochdruck, die zuvor gut kontrolliert wurden. B. Kontextuelles Warnsignal anhand der Audioaufzeichnung identifiziert: Ein sehbehinderter Veteran mit Bluthochdruck erwähnt, dass seine Tochter, die ihre Medikamente in einer täglichen Pillendose aufbewahrt, aus beruflichen Gründen in eine andere Stadt gezogen ist.
2. Der/die Kodierer formulieren eine eindeutige direkte Prüfung der roten Fahne: Der/die Kodierer erstellen eine eindeutige Anbieterprüfung für die identifizierte kontextbezogene rote Fahne, z. B. „Mir ist aufgefallen, dass Ihr Bluthochdruck früher gut unter Kontrolle war, Ihr Blutdruck aber in den letzten Monaten sehr hoch war. Was glauben Sie, was in Ihrem Leben vor sich geht, das ein Faktor für dieses Problem sein könnte?“ Die Untersuchung erfolgt immer in Form einer Frage des Anbieters als Antwort auf ein Warnsignal. Der Zweck dieser Übung besteht darin, dem Programmierer dabei zu helfen, herauszufinden, worauf er/sie achten sollte, um anzuzeigen, dass der Anbieter die kontextbezogene rote Fahne bemerkt hat und diese verfolgt.
3. Der Kodierer achtet auf die Untersuchung durch den Arzt: Der Kodierer achtet dann darauf, ob der Anbieter die kontextbezogene Warnmeldung auf eine Art und Weise verfolgt hat, die im Wesentlichen seiner direkten Untersuchung entspricht.
4. Der Kodierer wartet auf eine „Patientenoffenbarung“ als Reaktion auf eine Untersuchung: Wenn der Anbieter eine Untersuchung durchgeführt hat, bestimmt der Kodierer, ob der Patient kontextbezogene Informationen preisgegeben hat, die für die Pflege relevant sind, wie zum Beispiel „Es fällt mir viel schwerer, mich an die Einnahme meiner Medikamente zu erinnern.“ wann ich es tun soll, seit meine Tochter gegangen ist.
5. Der Kodierer formuliert eine eindeutige direkte Antwort auf die Enthüllung des Patienten: Wenn der Patient als Reaktion auf die Untersuchung kontextbezogene Probleme offenbart, formuliert der Kodierer eine eindeutige Antwort auf die Enthüllung, die darauf hinweist, dass der Anbieter die Notwendigkeit einer Kontextualisierung des Pflegeplans erkannt hat, z. B. „Lassen Sie uns darüber sprechen, wie Sie Ihren Medikamentenplan ändern können, damit Sie sich besser erinnern können.“
6. Der Kodierer achtet auf die Kontextualisierung des Pflegeplans: Der Kodierer achtet dann darauf, ob der Anbieter einen Pflegeplan empfiehlt, der im Wesentlichen seiner direkten Anfrage entspricht. (z. B. alle Medikamente auf morgens umstellen)

Da die Codierung sehr nuanciert sein kann, haben Weiner et al. hat ein umfassendes Schulungshandbuch entwickelt, das denen ähnelt, die für andere Kodierungssysteme entwickelt wurden, beispielsweise das „Roter Interaction Analysis System“ (RIAS) von Debra Roter, das zur Kodierung der Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten verwendet wird. RIAS kodiert interaktionelles Prozessverhalten (z. B. wenn der Arzt oder Patient offene oder geschlossene Fragen stellt, Anweisungen gibt, um Verständnis bittet, Paraphrasen usw.), aber nicht den Inhalt. Das 4C-Kodierungshandbuch ist bei Dr. Weiner, Mitinventar der Studie, erhältlich. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

IDM-Analyse. Die Zuverlässigkeit der Codierung zwischen drei Codierern wird mit mindestens 85 % Übereinstimmung festgestellt, bevor die Codierer Begegnungen einzeln codieren. Die Ermittler überprüfen die Zuverlässigkeit nach jeweils 25 Begegnungen erneut, indem sie alle Programmierer die gleiche Begegnung kodieren lassen, um sicherzustellen, dass sie alle auf ähnliche Weise kodieren. Wenn die Übereinstimmung unter 75 % liegt, überprüfen die Ermittler die Kodierungskriterien und stellen die Übereinstimmung mithilfe der nächsten 2-3 aufgezeichneten Begegnungen wieder her. Die Programmierer hören sich die Tonbänder an und identifizieren die Anzahl und Art der Entscheidungen, die während jeder Begegnung getroffen wurden. Anschließend wählen sie die Entscheidung aus, die für den Patienten von größerem Interesse/Betroffenheit ist, und kodieren diese Entscheidung anhand der IDM-Kriterien. Die Forscher vergleichen die mittleren IDM-Werte nach Entscheidungstyp und Intervention mit Kontrollgruppen, um festzustellen, ob die Verwendung des Inventars eine fundiertere Entscheidungsfindung ermöglicht

Kostenauswirkungen: In dieser Studie führen die Forscher eine Kostenidentifikationsanalyse durch, um die Kosten für die Bereitstellung der Intervention in dieser Studie zu bewerten. Darüber hinaus führen sie eine Budget-Impact-Analyse durch, um die Auswirkungen der Implementierung der Patienteninventur auf die Kosten für ein medizinisches Zentrum in VA zu bewerten. Die Kosten des Eingriffs umfassen die Kosten für die für den Eingriff benötigte Ausrüstung (z. B. iPad und Drucker) sowie die Kosten für etwaige Zeitveränderungen des Klinikpersonals, die sich aus dem Eingriff ergeben. Die Patienteninventare können sich auf die Zeit des Klinikpersonals auswirken, da der Patient bei der Eingabe des Inventars geschult und unterstützt werden muss und sich möglicherweise die Dauer des Klinikbesuchs aufgrund von Diskussionen, die durch das Patienteninventar erleichtert werden, ändern kann. Die RA zeichnet 1) die Zeit auf, die erforderlich ist, um jedem Patienten die Verwendung des iPad beizubringen, 2) die Zeit, die jeder Patient benötigt, um die Patienteninventur abzuschließen, und den Anteil dieser Zeit, die die RA für die Unterstützung des Patienten aufgewendet hat, und 3) die Zeit, die benötigt wird, um das Inventar auszudrucken, damit der Patient es dem Anbieter übergeben kann. Darüber hinaus wird die RA erfassen, ob dies die pünktliche Anwesenheit beim Klinikbesuch beeinträchtigt. Die RA zeichnet auch die Dauer der Begegnung zwischen Arzt und Patient auf, indem sie die Zeit aufzeichnet, zu der der Arzt den Klinikraum betrat, um den Patienten zu sehen, und dann, wann er den Raum verlässt/den Besuch abschließt. Um Vergleiche mit der üblichen Pflege anstellen zu können, zeichnet die RA auch die Dauer der üblichen Begegnungen auf, indem sie die Begegnungen der Kontrollpatienten in der Randomisierung zeitlich festlegt.

Die Ermittler werden außerdem eine Analyse der Auswirkungen auf das Budget durchführen, um die Kosten für die Durchführung der Intervention in einem medizinischen Zentrum in VA zu bewerten. Die geschätzten Auswirkungen auf das Budget des medizinischen Zentrums werden sich aus der Summe des Kaufpreises der Ausrüstung, der Zeitkosten des Büropersonals und der Zeitkosten der Ärzte (die als Durchschnittslohn eines Arztes multipliziert mit der Differenz geschätzt werden) ergeben durchschnittliche Zeit der Klinikbesuche zwischen Interventions- und Kontrollpatienten). Die Ermittler schätzen die Gesamtkosten für die Bereitstellung der Intervention für Patienten in den alternativen Szenarien hinsichtlich der Anzahl der Patienten, die die Bestandsaufnahme vervollständigen würden, und der Menge an Ausrüstung, die gekauft werden müsste.