Patiëntgerichte zorg verbeteren met behulp van een inventarisatie

Onderzoeksopzet en -methoden: deze studie zal een meerfasenbenadering met gemengde methoden gebruiken om een ​​patiënteninventaris te ontwikkelen en te testen om patiëntgerichte zorgverlening mogelijk te maken. In Fase I zullen de onderzoekers bepalen welke factoren overwogen moeten worden voor opname in de patiënteninventaris. Dit omvat interviews en focusgroepen met respectievelijk zorgverleners en patiënten; en een overzicht van de relevante literatuur. In Fase II zullen de onderzoekers een inventarisatie ontwikkelen en testen met behulp van een Delphi-panel en een vragenlijstrepository samenstellen. In fase III zullen de onderzoekers een gerandomiseerde studie uitvoeren waarbij de patiënteninventaris wordt vergeleken met een controleconditie (bijv. een video over gezond leven) om te beoordelen of het gebruik van de inventaris resulteert in zorg die meer patiëntgericht is en beslissingen die meer op samenwerking zijn gericht.

Fase I: Om contextuele factoren en voorkeuren van de patiënt te identificeren, en de ervaringen, het bewustzijn, de middelen en de bereidheid van patiënten om technologie te gebruiken voor zorgverlening, zullen de onderzoekers focusgroepen houden met patiënten in 2 faciliteiten en 4 CBOC's in Veterans Integrated Service Network 12 ( VISN 12) vertegenwoordigt stedelijke en landelijke omgevingen en een mix van sociodemografische kenmerken.

Om het perspectief vast te leggen van veteranen die in meer landelijke gebieden wonen en die mogelijk een breder scala aan sociaal-demografische kenmerken vertegenwoordigen, zullen de onderzoekers focusgroepen houden bij vier CBOC's die verband houden met de medische voorzieningen die stedelijke/landelijke en etnische diversiteit vertegenwoordigen.

De onderzoekers zijn van plan om zowel patiënten te rekruteren die zorg hebben gekregen via technologie (bijv. Thuistelehealth (HT), CVT) als patiënten die weinig of geen ervaring hebben met zorg die via technologie wordt geleverd. De onderzoekers zullen afzonderlijke focusgroepen houden met patiënten die zorg hebben ontvangen via technologie en degenen die geen technologie hebben gebruikt voor de gezondheidszorg. Focusgroepdiscussies zullen letterlijk worden getranscribeerd en geanalyseerd met behulp van constante vergelijkende technieken om de gegevens thematisch te coderen. Deze informatie zal dienen als basis voor het ontwikkelen van de inventaris.

Er zullen in totaal 8-12 focusgroepen worden gehouden met 5-8 veteranen per groep (n=40 tot 96 patiënten). De onderzoekers zullen 2 focusgroepen leiden bij elke VA-faciliteit en 1-2 focusgroepen bij elke CBOC. Gebaseerd op eerdere ervaringen met het leiden van focusgroepen met veteranen, zijn de onderzoekers van mening dat dit aantal focusgroepen voldoende gegevens zal opleveren om verzadiging te bereiken, het punt waarop geen nieuwe informatie aan het licht komt tijdens groepsdiscussie. Twee leden van het onderzoeksteam zullen elke focusgroep leiden.

Vragen van de patiëntenfocusgroep. Een discussiegids met open items met sondes en vervolgvragen zal worden gebruikt om focusgroepen met patiënten te leiden. De gids bestaat uit vragen die zijn ontworpen om discussie tussen deelnemers op gang te brengen over contextuele factoren, patiëntgerichte zorg en het gebruik van technologie voor de levering van gezondheidszorg. De eerste reeks vragen zal helpen bij het identificeren van contextuele factoren die van invloed zijn op het vermogen van patiënten om hun zorg te managen. De tweede reeks vragen onderzoekt het begrip en de voorkeuren van patiënten voor patiëntgerichte zorg. De laatste reeks vragen beschrijft het bewustzijn van de patiënt over, de beschikbare middelen en de bereidheid om gezondheidstechnologie te gebruiken.

Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van constante vergelijkende technieken die consistent zijn met een gefundeerde theoriebenadering

Interviews met aanbieders. Op elk van de locaties zullen semigestructureerde interviews worden gehouden met zorgverleners. Aanbieders zullen bestaan ​​uit PACT- en/of eerstelijnszorgteamleden, waaronder managers verpleegkunde en artsen. De onderzoekers zullen semi-gestructureerde interviews gebruiken voor aanbieders vanwege de extra flexibiliteit die deze methode biedt met betrekking tot tijd en planning. De onderzoekers ontwikkelden een semi-gestructureerde interviewgids om de onderzoeksdoelstellingen aan te pakken. De eerste reeks vragen is bedoeld om contextuele factoren te identificeren en te begrijpen hoe providers deze proberen aan te pakken. Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van hetzelfde proces dat is beschreven voor analyse van focusgroepgegevens (d.w.z. constante vergelijkende technieken die consistent zijn met gegronde theorie).

Vraagarchief. Parallel aan focusgroepen en interviews zal de onderzoeksassistent van de onderzoekers de beschikbare literatuur doornemen via PubMed, psycINFO en andere referentiezoekmachines voor enquêtes/vragenlijsten die items bevatten die betrekking hebben op gebieden van de patiëntcontext. Initiële zoektermen zijn onder meer: ​​beoordelingsinstrument, beoordelingsschaal, risicobeoordeling, contextuele factoren, patiëntvragenlijsten en contextspecifieke termen zoals technologiebronnen, sociale steun en patiëntgerichte zorg. De onderzoekers zullen een verzameling vragen samenstellen die kunnen worden gebruikt voor de inventarisatie van de onderzoekers. Als er contextuele gebieden zijn waarin de onderzoekers geen adequate vragen kunnen vinden, zullen de onderzoekers items genereren ter overweging door het Delphi-panel.

Fase II: de patiënteninventaris maken. Met behulp van bevindingen van focusgroepen, informatie uit de literatuur en input van een expertpanel zullen de onderzoekers een patiënteninventarisatie opstellen die kan dienen als een instrument voor gezamenlijke besluitvorming voor patiënten en zorgverleners. De onderzoekers zullen samenwerken met het expertpanel om de inhoudsgebieden voor de inventaris te identificeren en te verfijnen met behulp van een aangepaste Delphi-panelbenadering. Het doel van het project is om een ​​instrument te ontwikkelen dat niet meer dan 10-15 minuten in beslag neemt voor een patiënt.

Deelnemers/procedures. Een heterogeen panel wordt gekozen op basis van de bereidheid van de deelnemers om deel te nemen en hun kennis van het relevante onderwerp. Omdat patiënten de belangrijkste belanghebbende zijn voor patiëntgerichte zorg, zullen de onderzoekers een panel samenstellen dat bestaat uit ervaren vertegenwoordigers, VA-aanbieders, onderzoekers en vertegenwoordigers van de operationele partners van de onderzoekers. Om ten minste 14 respondenten (70%) te behouden, zullen de onderzoekers in eerste instantie 20 panelleden rekruteren (5 in elke stakeholdergroep).

De onderzoekers zullen het Delphi-proces uitvoeren via een reeks e-mailuitwisselingen. In de eerste e-mailronde wordt een lijst met mogelijke items voor elk van de contextgebieden verspreid. Panelleden wordt gevraagd het belang van de geïdentificeerde contextgebieden te rangschikken, commentaar te leveren op de vraag of zij het gevoel hebben dat er redundantie is in categorieën, en input te geven over de relevantie van items binnen elk inhoudsgebied voor de context van de patiënt, patiëntgerichte zorg en/of gezamenlijke besluitvorming. De onderzoekers zullen ook een open vraag stellen, zodat de panelleden gebieden kunnen identificeren waarvan zij vinden dat ze moeten worden opgenomen. Reacties worden ingevoerd zonder identificatie van de panelleden. Elke deelnemer krijgt een ID-code toegewezen. Categorieën en items waarover de panelleden het eens zijn, passen niet of zijn overbodig bij andere items die beter verwoord zijn, en items die zeer laag gerangschikt zijn, worden geschrapt.

Een herziene reeks categorieën en items wordt naar de panelleden gestuurd voor een tweede beoordelingsronde. Op dat moment herhalen de panelleden het proces dat is gebruikt voor de beoordeling in de eerste ronde. Een definitief ontwerp wordt naar het panel gestuurd voor nog een beoordeling. De onderzoekers zullen ook feedback opnemen over kwalitatieve opmerkingen van panelleden in elke ronde en gegevens over specifieke itembeoordelingen (bijv. mediaan, laagste en hoogste beoordelingen per item, enz.) De reacties op deze laatste beoordeling zullen worden gebruikt om de patiënteninventarisatie af te ronden. De onderzoekers verwachten dat dit proces ongeveer 4-5 maanden zal duren om de inventarissjabloon te voltooien. Zodra de patiëntinventarisatie is voltooid, zullen de onderzoekers deze integreren in een iPad-applicatie voor gebruik door de patiënt. De iPad biedt meerdere voordelen voor het verzamelen van patiëntinformatie en biedt een draagbare, aanraakgestuurde multimedia-ervaring die populair is in verschillende demografische lagen. De iPad-inventaris bevat overslagpatronen voor respondenten om over niet-relevante items te springen, controle en validatie buiten bereik zodat respondenten geen foutieve informatie invoeren, vervolgkeuzelijsten en gebruik voorbeelden en uitleg voor de duidelijkheid. Patiënten krijgen de mogelijkheid om items "niet te beantwoorden", op basis van persoonlijk comfort van welke informatie moet worden gedeeld.

De onderzoekers zullen iteratieve tests uitvoeren van de iPad-versie van de inventaris om de acceptatie door patiënten te garanderen. Alle informatie die op de iPad wordt ingevoerd, blijft privé en veilig, zodat andere patiënten geen toegang hebben tot opgeslagen gegevens. Als extra beveiliging zal de iPad een "time-out" krijgen als hij gedurende een bepaalde tijd niet wordt gebruikt om te voorkomen dat anderen hem van buitenaf bekijken. De iPad zal door patiënten in wachtruimtes worden gebruikt voorafgaand aan ontmoetingen met zorgverleners. Onderzoekspersoneel zal de iPad onderhouden, inclusief opladen, veilig opbergen wanneer deze niet in gebruik is om diefstal te voorkomen, antibacteriële reiniger aanbrengen en het gebruik van het apparaat controleren.

Wanneer patiënten de iPad-inventaris gebruiken, maakt de applicatie een kort rapport met een samenvatting van de voorkeuren van de patiënt en contextuele factoren. Dit rapport zal beschikbaar zijn voor de PACT op het zorgpunt om de communicatie tussen patiënt en zorgverlener en gezamenlijke besluitvorming te vergemakkelijken. Voor de eerste studie zal het onderzoekspersoneel de communicatie van het rapport aan zorgverleners vergemakkelijken door een papieren samenvatting te genereren die patiënten aan zorgverleners zullen overhandigen. Bij het ontwerp en het testen zal echter rekening worden gehouden met toekomstige implementatiestrategieën, inclusief integratie in klinische workflowpatronen en acceptatie door klinisch personeel.

Fase III: het testen van de patiënteninventaris. De onderzoekers zijn van plan om de patiënteninventaris te testen in een steekproef van veteranen in twee reeksen PACT-klinieken; een bij Hines en de andere bij JBVA. Het onderzoeksontwerp is een gerandomiseerde gecontroleerde studie. De onderzoekers zullen de helft van de patiënten randomiseren om de patiënteninventaris te voltooien en de andere helft naar een controleconditie (d.w.z. gezondheidsvideo). De onderzoekers zullen stratificeren per Veterans Affairs Medical Center (VAMC) om ervoor te zorgen dat er gelijke steekproeven zijn. Het randomisatieschema zal worden ontwikkeld met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige toewijzing.

In aanmerking komende patiënten zullen worden geïdentificeerd en gerekruteerd uit de PACT-klinieken in de VAMC's van Hines en Jesse Brown. Er worden geen proefpersonen uitgesloten op basis van geslacht, ras of etniciteit. Geschiktheidscriteria zijn onder meer: ​​(1) volwassene, 18 jaar of ouder; (2) toegewezen eerstelijnszorgverlener in PACT-kliniek; (3) geen voorgeschiedenis van dementie; (4) geen blindheid (kan de iPad-app niet bekijken). Alleen patiënten van deelnemende zorgverleners komen in aanmerking voor het onderzoek, om ervoor te zorgen dat zowel de patiënt als de zorgverlener toestemming geven voor audio-opnamen en onderzoeksprocedures.

Het is mogelijk dat zorgverleners merken dat hun bezoeken aan patiënten waarbij gebruik wordt gemaakt van 'overzichtsformulieren' dezelfde bezoeken zijn die worden opgenomen met audio. Om de waarschijnlijkheid van een Hawthorne-effect aan te pakken, zullen de volgende strategieën worden gevolgd. Ten eerste zullen zorgverleners worden geïnformeerd dat bij sommige van de geregistreerde bezoeken patiënten aanvullende schriftelijke informatie voor zorgverleners zullen verstrekken, terwijl andere bezoeken deze informatie niet zullen bevatten. Ten tweede zullen de onderzoekers gevoeligheidsanalyses uitvoeren waarbij gegevens van de eerste 10% van de op audio opgenomen ontmoetingen worden vergeleken met de 2e en 5e 10% van de ontmoetingen. De onderzoekers beoordelen of het gedrag van aanbieders op deze momenten significant verschilt. Als de eerste paar bezoeken tot ander gedrag leiden dan latere bezoeken, kunnen de onderzoekers de eerste opnames uit hun analyses verwijderen. De onderzoekers zullen dus patiënten met 10% overrekruteren, waarbij de patiënten gelijkmatig verdeeld zijn over de interventie- en controlearmen.

Interventie: De patiënteninventaris die via focusgroepen en het Delphi-panel is ontwikkeld, zal als interventie dienen. De inventaris wordt ingezet met behulp van een iPad. Patiënten zullen aan het begin van hun bezoek een kopie van de samenvatting aan hun zorgverlener verstrekken.

Conditie controleren. Om zorgen over een Hawthorne-effect weg te nemen, zullen de onderzoekers een aandachtscontrole implementeren. De controlegroep gebruikt de iPad om een ​​korte gezondheidsvideo (bijv. 8-10 minuten) met algemene gezondheidsinformatie te bekijken. Het VA Nationaal Centrum voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NCP) ontwikkelt momenteel een reeks op video gebaseerde gezondheidsboodschappen. De onderzoekers zullen een van deze video's gebruiken voor hun controlegroep. Als alternatief heeft Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) verschillende video's ontwikkeld die gratis beschikbaar zijn en 508-compatibel zijn. De 'Wees betrokken bij uw gezondheidszorg - Vragen zijn het antwoord' is een video van 7 minuten die is gericht op praten met uw zorgverlener en het stellen van vragen (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Controlepatiënten zal ook worden gevraagd om hun ontmoeting met hun provider op te nemen, maar niet om te onthullen dat ze dit doen.

Patiënten zullen het geïnformeerde toestemmingsproces voltooien, akkoord gaan met het gebruik van de iPad om ofwel een inventarisatie in te vullen of een video over hun gezondheid te bekijken, de bereidheid om hun ontmoeting met de provider op te laten nemen in audio en het invullen van een reeks vragenlijsten na het bezoek aan de kliniek. Toestemming gevende patiënten vullen de patiënteninventaris in of bekijken de video op een iPad voorafgaand aan hun bezoek aan de kliniek. Een onderzoeksassistent zal de patiënt instrueren hoe de iPad te gebruiken en wat de patiënt moet doen om de vragenlijst in te vullen (in de interventieconditie). De RA zal beschikbaar zijn om vragen te beantwoorden of aanvullende instructies te geven, indien nodig. Nadat interventiepatiënten de vragenlijst hebben ingevuld, zal de RA de iPad aansluiten op een draagbare printer, zodat een papieren versie van de inventaris kan worden gegenereerd die patiënten onmiddellijk aan hun provider kunnen geven. De patiënt gaat verder met zijn/haar bezoek aan de aanbieder. Om een ​​adequaat gebruik van de iPad en de patiënteninventaris te garanderen, zal de RA beschikbaar zijn om proefpersonen zo nodig te helpen. Het onderzoeksteam verzamelt informatie over hoe vaak hulp nodig is en welke vorm van ondersteuning wordt geboden. De onderzoekers schatten dat de inventarisatie ongeveer 10-15 minuten in beslag zal nemen. Patiënten krijgen de gelegenheid om de inventaris in een aangewezen, privéruimte te voltooien om onderbrekingen en afleidingen te verminderen.

In zowel de interventie- als de controle-arm wordt patiënten gevraagd een klein opnameapparaat in hun zak en/of tas te verbergen om hun gesprek met de zorgverlener op te nemen. De patiënt krijgt te horen dat de aanbieder ermee heeft ingestemd om tijdens sommige van zijn patiëntbezoeken te worden opgenomen, maar dat de aanbieder niet weet welke bezoeken zullen worden opgenomen. De RA zet het apparaat aan voordat het aan de patiënt wordt gegeven en de patiënt geeft de recorder na het bezoek terug. Weiner heeft deze strategie met succes toegepast in twee door HSR&D gefinancierde onderzoeken.

Na het bezoek aan de kliniek wordt de patiënt gevraagd een aantal vragenlijsten in te vullen. Deze items worden ingevuld met papier en potlood. De onderzoekers zullen patiënten ook vragen om aan te geven of ze technologie voor hun gezondheidszorg hebben gebruikt met behulp van een checklist (gebruik van thuistelehealth, CVT, beveiligde berichtenuitwisseling, receptaanvullingen via HealtheVet [MHV], gebruik van mobiele apps zoals PTSS-coach, toegang tot VA Facebook- of Twitter-sites) en of er in toekomstige zorgplannen gebruik wordt gemaakt van technologie.

Aanbieders. PACT-aanbieders zullen ook dienen als onderzoekssubjecten voor het onderzoek. De onderzoekers zullen providers vragen toestemming te geven voor het opnemen van enkele van hun ontmoetingen gedurende een periode van een jaar. De onderzoekers zullen zorgverleners uitleggen dat ze geïnteresseerd zijn in het onderzoeken van de effecten van het al dan niet verstrekken van aanvullende door de patiënt gegenereerde informatie aan zorgverleners op het moment van hun bezoek op interacties tussen patiënt en zorgverlener. Aanbieders kunnen er zeker van zijn dat er geen identificeerbare informatie op de transcripties wordt opgenomen (aanbieders worden bijvoorbeeld aangeduid met een uniek onderzoeks-ID-nummer). De onderzoekers zullen aanbieders ook vragen om deel te nemen aan een debriefing-interview aan het einde van het onderzoek om hen te vragen naar de waarde en het gebruik van de patiënteninventaris voorafgaand aan het bezoek in hun ontmoetingen met patiënten. Alleen patiënten van aanbieders die toestemming geven voor deelname zullen worden benaderd over deelname aan het onderzoek.

Onderzoeksmaatregelen: Om de patiëntgerichtheid te bepalen, zullen de onderzoekers patiënten vragen om hen te vertellen over hun ervaringen met zorg en de mate waarin zorg die zij ontvingen voldeed aan hun voorkeuren en rekening hield met hun contextuele factoren. De onderzoekers zullen metingen van patiëntgerichtheid gebruiken, waaronder de Consultation and Relational Empathy (CARE)-maatstaf en de Consultation Care Measure (CCM).

Om objectief te evalueren in hoeverre de geleverde zorg patiëntgericht is, zullen de onderzoekers geluidsbanden verkrijgen van ontmoetingen tussen patiënt en zorgverlener en deze coderen met behulp van Weiner's 4C-analysemaatstaf en de Informed Decision Making (IDM)-tool om gezamenlijke besluitvorming tijdens patiënt- / aanbieders tegenkomen. Deze maatregelen worden hieronder beschreven:

ZORG. De CARE-maatregel (Consultation and Relational Empathy) is een procesmaatstaf voor empathie en holistische zorg in de context van een therapeutische relatie. Mercer definieert empathie in de medische ontmoeting als het vermogen van de zorgverlener om de situatie, het perspectief en de gevoelens van de patiënt te begrijpen; aan de patiënt meedelen wat hij/zij begrijpt en controleren of hij/zij correct is in deze interpretatie, en vervolgens handelen op een manier die behulpzaam en therapeutisch is. Deze beschrijving past in vele definities van patiëntgerichte zorg. De CARE-maatregel heeft 10 items en vraagt ​​specifiek naar het consult van vandaag. Om beter te passen bij de definitie van zorg in de VS, zullen de onderzoekers het woord consult veranderen in 'bezoek'. Voor elk item beoordeelt de respondent zijn antwoord als slecht, redelijk, goed, zeer goed, uitstekend of niet van toepassing. Vragen zijn onder meer: ​​hoe was de aanbieder in het 'je op je gemak laten voelen', 'je je "verhaal" laten vertellen', 'positief zijn'. De score voor elk item wordt opgeteld voor een maximale score van 50 en minimaal 10; een hogere score weerspiegelt meer 'patiëntgerichtheid'.

CCM. De Consultation Care Measure (CCM) meet de perceptie van een patiënt van patiëntgerichte zorg tijdens hun laatste bezoek aan hun zorgverlener. Er zijn 5 subschalen in deze schaal met 21 items. CCM beoordeelt communicatie en partnerschap (11 items), persoonlijke relatie (3 items), gezondheidsbevordering (2 items), positieve en duidelijke benadering van het probleem (3 items), interesse in effect op het leven (2 items). De items gebruiken een 4-punts Likertschaal om te scoren van 1= zeer sterk mee eens tot 2= zeer mee eens tot 3= mee eens tot 4= neutraal/niet mee eens. De betrouwbaarheden van Cronbach variëren van 0,84 tot 0,96 voor de subschalen. Een hoger niveau van patiëntgerichtheid op basis van de CCM (lagere score) was geassocieerd met betere gezondheidsresultaten op korte termijn.

Geïnformeerde besluitvorming (IDM) meet de mate waarin de besluitvorming waarbij de patiënt en zorgverlener betrokken zijn, 7 elementen van een volledige beslissing omvat. De 7 elementen omvatten: bespreking van de rol van de patiënt bij het nemen van beslissingen, de kwestie van de kliniek of de aard van de beslissing, alternatieven, voor- en nadelen (voordelen en risico's), onzekerheden, begrip van de patiënt en voorkeur van de patiënt. Voor elke beslissing wordt een score tussen 0-7 toegekend op basis van beoordeling van de audio-opgenomen ontmoeting. Er wordt een hogere score verwacht als de beslissing complexer is (beslissingen kunnen worden gecategoriseerd als basis, intermediair of complex). Voor basisbeslissingen (bijv. het bijvullen van een medicijn) zou een score van 2-3 een goede IDM-gebeurtenis aangeven, terwijl een meer tussentijdse beslissing (bijv. het gebruik van een nieuw apparaat voorschrijven - zoals CPAP) zou moeten resulteren in een score van 5-6 als gevolg van een weloverwogen beslissing; en een complexe beslissing (bijvoorbeeld leefstijladvisering) zou een score van 7 krijgen als alle elementen van het IDM tijdens de beslissing werden genoteerd.

Inhoudscodering voor contextualisering van zorg (4C). De 4C-analyse is een methodologie voor het beoordelen van patiëntgerichte klinische besluitvorming. Concreet beoordeelt 4C ontmoetingen op basis van het feit of de zorgverlener (a) onderzoekt naar een klinisch relevante context en (b) de zorg dienovereenkomstig plant. De analyse wordt gegenereerd op basis van zowel het medisch dossier van de patiënt als op basis van een audio-opname van het bezoek tussen zorgverlener en patiënt. 4C kan worden uitgevoerd door slechts twee personen of maximaal vijf personen, met extra personeel dat nodig is om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en andere bewijsbronnen voor validiteit te verifiëren. Het coderen zal worden gedaan door een ervaren codeur die met Dr. Weiner heeft gewerkt aan twee eerdere onderzoeken met behulp van de 4C-analyse. Met behulp van deze codering zullen we bepalen hoe vaak zorgverleners tijdens ontmoetingen met patiënten naar contextuele factoren zoeken en hoe vaak ze deze informatie opnemen in hun zorgplanning voor die ontmoeting.

Steekproefomvang/vermogen: De primaire maatstaf voor patiëntgerichte zorg is de CARE-maatstaf. Normatieve gegevens over de CARE duiden op een gemiddelde score van 40,8 (spreiding 10-50) met een variantie tussen artsen van patiënten die zorg krijgen van dezelfde arts, = 9,0247, en variantie binnen patiënten = 69,2149, voor een totale variantie = 78,2396 (SD=8,85) (Mercer 2005). Zonder rekening te houden met gerelateerde patiënt-CARE-scores van patiënten die door dezelfde arts worden behandeld, zullen 64 patiënten in zowel de controle- als de interventiegroep (totaal n=128) voldoende zijn om een ​​matige effectgrootte (Cohen's d=0,5) op het niveau van 0,05 te detecteren met 0,8 vermogen. Natuurlijk kunnen patiënten die zorg krijgen van dezelfde arts op dezelfde manier reageren op vragen over empathie en holistische zorg met betrekking tot hun arts, zoals vastgelegd door de CARE-maatstaf. Het multiplicatieve effect op de standaardfout als gevolg van clustering is 1 + (m-1)*ICC, waarbij m staat voor de grootte van elk cluster (patiënten per arts) en ICC voor de intraklasse-correlatie van CARE-uitkomsten van dezelfde arts. 25 artsen met elk 11 patiënten, of 24 artsen met elk 12 patiënten zullen voldoende zijn om een ​​matige effectgrootte (Cohen's d=0,5) op het niveau van 0,05 met een vermogen van 0,8 te detecteren. Rekening houdend met de mogelijkheid dat patiënten van gedachten veranderen, te vermoeid zijn en/of niet genoeg tijd hebben om de vragen na het bezoek in te vullen, of tekortschieten in het verloop van de arts, hebben de onderzoekers een extra 10% toegevoegd (28 extra patiënten/25 -26 artsen) tot het totaal.

De totale steekproefomvang van het onderzoek is 25-26 aanbieders en 300-308; 150-154 patiënten per groep.

Patiënten die zijn ingeschreven in de PACT-klinieken in Hines en Jesse Brown zullen dienen als de patiëntenpool en de zorgverleners in deze PACT-teams zullen dienen als de zorgverleners. Alleen patiënten die deel uitmaken van de panels van aanbieders die ermee instemmen om deel te nemen, zullen voor het onderzoek worden geworven.

Analyse: beschrijvende statistieken inclusief frequenties en gemiddelden zullen worden berekend om de patiëntensteekproef van de onderzoekers te karakteriseren, inclusief demografische gegevens (bijv. gemiddelde leeftijd, geslacht, etniciteit/ras). De onderzoekers zullen t-testen gebruiken om vergelijkingen te maken tussen interventie- en vergelijkingsgroepen op de patiëntmaten. De totaalscores en de subschaalscores voor de CARE en de CCM worden vergeleken met behulp van t-toetsen. Ze zullen vervolgens onderzoeken in hoeverre andere kenmerken, waaronder onderzoekslocatie (Hines, JBVA) en patiëntkenmerken (leeftijd, ras) verantwoordelijk zijn voor verschillen in beoordelingen van patiëntgerichte zorg met behulp van lineaire regressiemodellen. De onderzoekers gebruiken de standaardformule Y = a + b1X + b2X +. biX, met niet meer dan 15 covariaten (waarvan 1 covariabele per 10 waarnemingen) naast het interventie-effect (b1). Aangezien veel patiënten dezelfde provider kunnen hebben, kan er een effect zijn voor de provider. Ze zullen het gebruik van multi-level modellering onderzoeken om rekening te houden met providereffecten.

4C codering en analyse. 4C-analyse beoordeelt ontmoetingen op basis van het feit of de zorgverlener zoekt naar klinisch relevante context en dienovereenkomstig de zorg plant. De analyse gebruikt zowel het medisch dossier van de patiënt als een audio-opname van het bezoek tussen zorgverlener en patiënt. 4C-codering omvat het volgende:

1. Contextuele rode vlag-identificatie: na een ontmoeting is de eerste stap voor codeerders om te bepalen of er contextuele rode vlaggen zijn die de zorgverlener zou moeten hebben onderzocht om de juiste zorg te bieden. Rode vlaggen zijn zaken als gemiste afspraken, het niet naleven van medicijnen of ontvangen van laboratoriumtests of verslechtering van chronische ziekte (bijvoorbeeld ongecontroleerde bloeddruk). Een contextuele rode vlag wordt gedefinieerd als alles wat een patiënt zegt of waarneemt over zijn situatie of gedrag dat suggereert dat contextuele factoren niet zijn aangepakt en mogelijk bijdragen aan problemen met hun zorg. De zoektocht naar contextuele rode vlaggen begint met een gestructureerde beoordeling van het medisch dossier door een contextuele "screener". Als er geen markeringen worden gevonden in het medisch dossier, luistert de codeerder naar de audio-opname om te bepalen of de patiënt verklaringen heeft afgelegd die onderliggende contextuele problemen suggereren die essentieel zijn voor hun zorg. Bijvoorbeeld: een. Contextuele rode vlag geïdentificeerd uit kaartoverzicht: stijgende systolische bloeddruk bij patiënt met hypertensie die voorheen goed onder controle was. B. Contextuele rode vlag geïdentificeerd uit audio-opname: Veteraan met een visuele beperking met hypertensie vermeldt dat zijn dochter, die zijn medicijnen in een dagelijkse pillendoos doet, voor haar werk naar een andere stad is verhuisd.
2. Codeur(s) formuleren een ondubbelzinnige directe sonde van rode vlag: De codeur(s) stellen een ondubbelzinnige providersonde op voor de geïdentificeerde contextuele rode vlag, b.v. "Ik merk dat uw hypertensie vroeger goed onder controle was, maar uw bloeddruk is de laatste paar maanden erg hoog. Wat denk je dat er in je leven aan de hand is dat een factor kan zijn in dit probleem?" De sonde heeft altijd de vorm van een vraag van de provider als reactie op een rode vlag. Het doel van deze oefening is om de codeur te helpen identificeren waarnaar hij/zij moet luisteren om aan te geven dat de provider de contextuele rode vlag heeft opgemerkt en nastreeft.
3. Codeerder luistert naar klinische sonde: de codeur luistert vervolgens of de provider de contextuele rode vlag heeft nagestreefd op een manier die hun directe sonde substantieel benadert.
4. Codeur luistert naar een 'patiënt-onthulling' als reactie op een sonde: als de zorgverlener peilde, bepaalt de codeur of de patiënt contextuele informatie heeft onthuld die relevant is voor de zorg, zoals "Het is veel moeilijker voor mij om te onthouden dat ik mijn medicatie moet innemen terwijl ik dat moet doen sinds mijn dochter is vertrokken."
5. Codeur formuleert een ondubbelzinnig direct antwoord op de onthulling van de patiënt: Als de patiënt contextuele problemen onthult in reactie op de sonde, formuleert de codeur een ondubbelzinnig antwoord op de onthulling die aangeeft dat de zorgverlener de noodzaak inzag om het zorgplan in een context te plaatsen, b.v. "Laten we het hebben over hoe u uw medicatieschema kunt wijzigen om u te helpen herinneren."
6. Codeur luistert naar contextualisering van het zorgplan: De codeur luistert vervolgens of de zorgverlener een zorgplan aanbeveelt dat hun directe onderzoek inhoudelijk benadert. (bijv. schakelt alle medicijnen over naar ochtend)

Omdat codering behoorlijk genuanceerd kan zijn, stellen Weiner et al. heeft een uitgebreide trainingshandleiding ontwikkeld, vergelijkbaar met die ontwikkeld voor andere coderingssystemen, zoals Debra Roter's "Roter Interaction Analysis System" (RIAS), gebruikt voor het coderen van communicatie tussen artsen en patiënten. RIAS codeert interactief procesgedrag (bijv. wanneer clinicus of patiënt open of gesloten vragen stelt, instructies geeft, om begrip vraagt, parafraseert, enz.) maar niet inhoud. De 4C-coderingshandleiding is verkrijgbaar bij Dr. Weiner, mede-inv van het onderzoek. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

IDM-analyse. Betrouwbaarheid van coderen tussen drie codeerders zal worden vastgesteld met een overeenstemming van ten minste 85% voordat de codeerders individuele ontmoetingen coderen. De onderzoekers zullen de betrouwbaarheid na elke 25 ontmoetingen opnieuw controleren door alle codeerders dezelfde ontmoeting te laten coderen om er zeker van te zijn dat ze allemaal op dezelfde manier coderen. Als de overeenstemming lager is dan 75%, zullen de onderzoekers de coderingscriteria herzien en de overeenstemming herstellen met behulp van de volgende 2-3 op geluidsband opgenomen ontmoetingen. Codeurs luisteren naar de geluidsbanden en identificeren het aantal en de soorten beslissingen die tijdens elke ontmoeting plaatsvonden. Vervolgens selecteren ze de beslissing die de patiënt het meest interesseert/zorgt en coderen die beslissing met behulp van de IDM-criteria. De onderzoekers zullen de gemiddelde IDM-scores vergelijken per beslissingstype per interventie vs. controlegroepen om te bepalen of het gebruik van de inventaris een beter geïnformeerde besluitvorming mogelijk maakt

Kostenimpact: in deze studie zullen de onderzoekers een kostenidentificatieanalyse uitvoeren om de kosten van het aanbieden van de interventie in deze studie te beoordelen. Daarnaast zullen ze een budgetimpactanalyse uitvoeren om de impact op de kosten voor een VA medisch centrum van het implementeren van de patiënteninventarisatie te beoordelen. De kosten van de interventie omvatten de kosten van de apparatuur die nodig is voor de interventie (d.w.z. de iPad en printer) en de kosten van eventuele wijzigingen in de tijd van het kliniekpersoneel die het gevolg zijn van de interventie. De patiëntinventarissen kunnen van invloed zijn op de tijd van het ziekenhuispersoneel vanwege de noodzaak om de patiënt te trainen en te helpen bij het invoeren van de inventaris, en mogelijk de duur van het bezoek aan de kliniek wijzigen als gevolg van discussies die worden vergemakkelijkt door de patiënteninventaris. De RA registreert 1) de tijd die nodig is om elke patiënt te trainen in het gebruik van de iPad, 2) de tijd die elke patiënt nodig heeft om de patiënteninventaris in te vullen en het deel van deze tijd dat de RA besteedde aan het assisteren van de patiënt, en 3) de tijd die nodig is om de inventaris af te drukken die de patiënt aan de zorgverlener kan geven. Bovendien zal de RA vastleggen of het een belemmering vormt om op tijd te zijn voor het bezoek aan de kliniek. De RA registreert ook de duur van de ontmoeting tussen zorgverlener en patiënt door de tijd vast te leggen waarop de zorgverlener de kliniekkamer binnenkwam om de patiënt te zien en vervolgens wanneer hij de kamer verlaat/het bezoek voltooit. Om vergelijkingen te maken met gebruikelijke zorg, zal de RA ook de tijdsduur van gebruikelijke ontmoetingen registreren door de ontmoetingen van de controlepatiënten in de gerandomiseerde te timen.

De onderzoekers zullen ook een budgetimpactanalyse uitvoeren om de kosten van de implementatie van de interventie in een VA medisch centrum te evalueren. De geschatte budgetimpact op het medisch centrum zal de som zijn van de aankoopprijs van de apparatuur, de kosten van de tijd van het administratief personeel en de kosten van de tijd van de artsen (die worden geschat als het gemiddelde loon van een arts vermenigvuldigd met het verschil in de gemiddelde tijd van kliniekbezoeken tussen interventie- en controlepatiënten). De onderzoekers schatten de totale kosten van het aanbieden van de interventie aan patiënten in de alternatieve scenario's met betrekking tot het aantal patiënten dat de inventaris zou voltooien en de hoeveelheid apparatuur die zou moeten worden gekocht.