Poprawa opieki skoncentrowanej na pacjencie za pomocą inwentarza

Projekt i metody badawcze: W tym badaniu wykorzystamy wielofazowe podejście oparte na mieszanych metodach w celu opracowania i przetestowania wykazu pacjentów w celu ułatwienia świadczenia opieki skoncentrowanej na pacjencie. W fazie I badacze określą, które czynniki należy uwzględnić w wykazie pacjentów. Będzie to obejmować wywiady i grupy fokusowe odpowiednio z dostawcami i pacjentami; oraz przegląd odpowiedniej literatury. W Fazie II badacze opracują i przetestują inwentaryzację za pomocą panelu Delphi i zgromadzą repozytorium kwestionariuszy. W fazie III badacze przeprowadzą randomizowane badanie porównujące inwentarz pacjentów z warunkami kontrolnymi (np. wideo zdrowego stylu życia), aby ocenić, czy korzystanie z inwentarza prowadzi do opieki bardziej skoncentrowanej na pacjencie i podejmowania decyzji w większym stopniu opartych na współpracy.

Faza I: Aby zidentyfikować kontekstowe czynniki i preferencje pacjenta oraz doświadczenia pacjentów, świadomość, zasoby i chęć korzystania z technologii w celu świadczenia opieki, badacze przeprowadzą grupy fokusowe z pacjentami w 2 placówkach i 4 CBOC w Veterans Integrated Service Network 12 ( VISN 12) reprezentujący środowisko miejskie i wiejskie oraz mieszankę cech socjodemograficznych.

Aby uchwycić perspektywę weteranów, którzy mieszkają na obszarach wiejskich i którzy mogą reprezentować szerszy zakres cech społeczno-demograficznych, badacze przeprowadzą grupy fokusowe w czterech CBOC związanych z placówkami medycznymi, które reprezentują różnorodność miejską/wiejską i etniczną.

Badacze planują rekrutować zarówno pacjentów, którzy otrzymali opiekę dzięki technologii (np. Badacze przeprowadzą oddzielne grupy fokusowe z pacjentami, którzy otrzymali opiekę dzięki technologii i tymi, którzy nie korzystali z technologii w opiece zdrowotnej. Dyskusje w grupach fokusowych będą dosłownie transkrybowane i analizowane przy użyciu ciągłych technik porównawczych w celu kodowania danych tematycznie. Informacje te posłużą jako podstawa do opracowania inwentarza.

W sumie zostanie przeprowadzonych 8-12 grup fokusowych z udziałem 5-8 weteranów na grupę (n=40 do 96 pacjentów). Badacze przeprowadzą 2 grupy fokusowe w każdym ośrodku VA i 1-2 grupy fokusowe w każdym CBOC. Opierając się na wcześniejszych doświadczeniach w prowadzeniu grup fokusowych z weteranami, badacze uważają, że taka liczba grup fokusowych dostarczy wystarczających danych do osiągnięcia nasycenia, czyli punktu, w którym podczas dyskusji grupowej nie zostaną ujawnione żadne nowe informacje. Każda grupa fokusowa będzie zarządzana przez dwóch członków zespołu badawczego.

Pytania grupy fokusowej pacjenta. Przewodnik do dyskusji, który zawiera pozycje otwarte z sondami i pytaniami uzupełniającymi, zostanie wykorzystany do prowadzenia grup fokusowych z pacjentami. Przewodnik składa się z pytań opracowanych w celu wywołania dyskusji wśród uczestników na temat czynników kontekstowych, opieki skoncentrowanej na pacjencie i wykorzystania technologii w świadczeniu opieki zdrowotnej. Pierwszy zestaw pytań pomoże zidentyfikować kontekstowe czynniki, które wpływają na zdolność pacjentów do zarządzania swoją opieką. Drugi zestaw pytań będzie dotyczył zrozumienia przez pacjentów opieki skoncentrowanej na pacjencie i preferencji w zakresie opieki skoncentrowanej na pacjencie. Ostatni zestaw pytań będzie opisywał świadomość pacjentów, dostępne zasoby i chęć korzystania z technologii medycznej.

Dane będą analizowane przy użyciu stałych technik porównawczych zgodnych z podejściem opartym na teorii ugruntowanej

Wywiady z dostawcami. Częściowo ustrukturyzowane wywiady zostaną przeprowadzone z pracownikami służby zdrowia w każdym z ośrodków. Świadczeniodawcy będą składać się z członków zespołu PACT i/lub podstawowej opieki zdrowotnej, w tym kierowników opieki pielęgniarskiej i lekarzy. Badacze będą korzystać z częściowo ustrukturyzowanych wywiadów dla dostawców ze względu na dodatkową elastyczność, jaką zapewnia ta metoda w odniesieniu do czasu i harmonogramu. Badacze opracowali częściowo ustrukturyzowany przewodnik po rozmowach, aby uwzględnić cele badawcze. Pierwszy zestaw pytań ma na celu zidentyfikowanie czynników kontekstowych i zrozumienie, w jaki sposób usługodawcy próbują im zaradzić. Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu tego samego procesu, który został opisany w przypadku analizy danych grupy fokusowej (tj. technik ciągłego porównania zgodnych z teorią ugruntowaną).

Repozytorium pytań. Równolegle z grupami fokusowymi i wywiadami asystent badacza dokona przeglądu dostępnej literatury za pośrednictwem PubMed, psycINFO i innych wyszukiwarek referencyjnych pod kątem ankiet/kwestionariuszy, które zawierają elementy związane z obszarami kontekstu pacjenta. Wstępne wyszukiwane hasła obejmują: narzędzie oceny, skalę oceny, ocenę ryzyka, czynniki kontekstowe, kwestionariusze pacjentów i terminy specyficzne dla kontekstu, takie jak zasoby technologiczne, wsparcie społeczne i opieka skoncentrowana na pacjencie. Śledczy zbiorą repozytorium pytań, które można wykorzystać do inwentaryzacji śledczych. Jeśli istnieją obszary kontekstowe, w których badacze nie są w stanie znaleźć odpowiednich pytań, badacze wygenerują elementy do rozważenia przez panel Delphi.

Faza II: Tworzenie spisu pacjentów. Korzystając z ustaleń z grup fokusowych, informacji z literatury i opinii panelu ekspertów, badacze opracują wykaz pacjentów, który może służyć jako wspólne narzędzie decyzyjne dla pacjentów i świadczeniodawców. Śledczy będą współpracować z panelem ekspertów w celu zidentyfikowania i udoskonalenia obszarów zawartości inwentarza przy użyciu zmodyfikowanego podejścia panelowego Delphi. Celem projektu jest opracowanie instrumentu, którego wykonanie zajmie pacjentowi nie więcej niż 10-15 minut.

Uczestnicy/procedury. Heterogeniczny panel zostanie wybrany na podstawie chęci uczestnictwa uczestników i wiedzy na dany temat. Ponieważ pacjenci są kluczowymi interesariuszami opieki skoncentrowanej na pacjencie, badacze zbiorą panel, w skład którego wchodzą przedstawiciele weteranów, świadczeniodawcy VA, badacze i przedstawiciele partnerów operacyjnych badaczy. Aby utrzymać co najmniej 14 respondentów (70%), śledczy początkowo zrekrutują 20 panelistów (po 5 w każdej grupie interesariuszy).

Badacze przeprowadzą proces Delphi poprzez serię wymian e-maili. W pierwszej rundzie e-mailowej zostanie rozesłana lista możliwych elementów dla każdego z obszarów kontekstowych. Paneliści zostaną poproszeni o uszeregowanie ważności zidentyfikowanych obszarów kontekstu, skomentowanie, czy uważają, że kategorie są nadmiarowe, oraz dostarczenie informacji na temat istotności elementów w każdym obszarze treści dla kontekstu pacjenta, opieki skoncentrowanej na pacjencie i/lub wspólne podejmowanie decyzji. Badacze zadają również otwarte pytanie, które pozwoli członkom panelu zidentyfikować obszary, które ich zdaniem powinny zostać uwzględnione. Odpowiedzi będą wpisywane bez identyfikacji panelistów. Każdy uczestnik otrzyma kod identyfikacyjny. Kategorie i elementy, na które zgadzają się paneliści, nie pasują lub są zbędne w stosunku do innych elementów, które są lepiej sformułowane, a te, które mają bardzo niską ocenę, zostaną odrzucone.

Zmieniony zestaw kategorii i elementów zostanie przesłany panelistom do drugiej rundy recenzji. W tym czasie paneliści powtórzą proces stosowany przy pierwszej rundzie przeglądu. Ostateczna wersja robocza zostanie przesłana do panelu w celu dokonania jeszcze jednej recenzji. Badacze uwzględnią również informacje zwrotne na temat komentarzy jakościowych zgłaszanych przez panelistów w każdej rundzie oraz dane dotyczące ocen poszczególnych pozycji (np. Odpowiedzi na ten ostatni przegląd zostaną wykorzystane do sfinalizowania spisu pacjentów. Badacze przewidują, że ukończenie szablonu inwentaryzacji zajmie około 4-5 miesięcy. Po sfinalizowaniu spisu pacjentów badacze zintegrują je z aplikacją na iPada do użytku przez pacjentów. iPad zapewnia wiele korzyści w zakresie gromadzenia informacji o pacjentach, zapewniając przenośne, obsługiwane dotykiem wrażenia multimedialne, popularne w różnych warstwach demograficznych. Inwentaryzacja iPada będzie obejmować wzorce pomijania przez respondentów nieistotnych pozycji, sprawdzanie i walidację poza zakresem, aby respondenci nie wprowadzali błędnych informacji, rozwijane pola oraz wykorzystywanie przykładów i wyjaśnień dla przejrzystości. Pacjenci będą mieli możliwość „nie odpowiadać” na żadne pozycje, w oparciu o osobisty komfort, jakie informacje należy udostępnić.

Badacze przeprowadzą iteracyjne testy wersji wykazu dla iPada, aby zapewnić akceptację przez pacjentów. Wszystkie informacje wprowadzone na iPadzie będą prywatne i bezpieczne, tak że inni pacjenci nie będą mieli dostępu do żadnych przechowywanych danych. Jako dodatkowe zabezpieczenie, iPad „przekroczy limit czasu”, jeśli nie będzie używany przez pewien czas, aby zapobiec obcemu oglądaniu przez innych. iPad będzie używany w poczekalniach przez pacjentów przed kontaktami z pracownikami służby zdrowia. Personel badawczy zajmie się konserwacją iPada, w tym ładowaniem, bezpiecznym przechowywaniem, gdy nie jest używany, aby zapobiec kradzieży, stosowaniem antybakteryjnego środka czyszczącego i monitorowaniem używania urządzenia.

Kiedy pacjenci korzystają z inwentarza iPada, aplikacja utworzy krótki raport podsumowujący preferencje pacjenta i czynniki kontekstowe. Ten raport będzie dostępny dla PACT w miejscu opieki, aby ułatwić komunikację pacjent/świadczeniodawca i wspólne podejmowanie decyzji. W przypadku badania wstępnego pracownicy naukowi ułatwią przekazanie raportu pracownikom służby zdrowia poprzez wygenerowanie papierowego streszczenia, które pacjenci przekażą lekarzom. Jednak projektowanie i testowanie będą uwzględniać przyszłe strategie wdrażania, w tym włączenie do wzorców przepływu pracy klinicznej i przyjęcie przez personel kliniczny.

Faza III: Testowanie spisu pacjentów. Badacze planują przeprowadzić pilotażową inwentaryzację pacjentów na próbie weteranów w dwóch zestawach klinik PACT; jeden w Hines, a drugi w JBVA. Projekt badania to randomizowana, kontrolowana próba. Badacze losowo przydzielą połowę pacjentów, aby uzupełnić inwentaryzację pacjentów, a drugą połowę do warunków kontrolnych (tj. wideo dotyczące stanu zdrowia). Badacze dokonają stratyfikacji według Veterans Affairs Medical Center (VAMC), aby upewnić się, że próbki są równe. Schemat randomizacji zostanie opracowany przy użyciu wygenerowanego komputerowo losowego przydziału.

Kwalifikujący się pacjenci zostaną zidentyfikowani i zrekrutowani z klinik PACT w Hines i Jesse Brown VAMCs. Żaden podmiot nie zostanie wykluczony ze względu na płeć, rasę lub pochodzenie etniczne. Kryteria kwalifikacyjne obejmują: (1) osobę dorosłą w ​​wieku 18 lat lub starszą; (2) wyznaczony dostawca podstawowej opieki zdrowotnej w klinice PACT; (3) brak historii demencji; (4) brak ślepoty (nie można wyświetlić aplikacji na iPada). Do badania kwalifikują się tylko pacjenci uczestniczących świadczeniodawców, aby upewnić się, że zarówno pacjent, jak i świadczeniodawca wyrażają zgodę na nagrywanie dźwięku i procedury badania.

Możliwe, że usługodawcy zauważą, że ich wizyty z pacjentami, które wymagają użycia formularzy „podsumowujących”, są tymi samymi wizytami, które będą nagrywane. Aby uwzględnić prawdopodobieństwo wystąpienia efektu Hawthorne, zostaną podjęte następujące strategie. Po pierwsze, usługodawcy zostaną poinformowani, że niektóre z zarejestrowanych wizyt będą obejmować pacjentów dostarczających dodatkowe pisemne informacje dla usługodawców, podczas gdy inne wizyty nie będą zawierały tych informacji. Po drugie, śledczy przeprowadzą analizy wrażliwości, porównując dane z pierwszych 10% nagranych spotkań z drugimi i piątymi 10% spotkań. Badacze ocenią, czy zachowanie dostawców jest znacząco różne w tych momentach. Jeśli pierwsze kilka wizyt skutkuje innym zachowaniem niż późniejsze wizyty, śledczy mogą wyeliminować pierwsze nagrania ze swoich analiz. W związku z tym badacze będą nadmiernie rekrutować pacjentów o 10%, przy czym pacjenci będą równomiernie rozmieszczeni między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi.

Interwencja: Inwentarz pacjentów opracowany przez grupy fokusowe i panel Delphi posłuży jako interwencja. Inwentaryzacja zostanie wdrożona przy użyciu iPada. Pacjenci dostarczą kopię podsumowania swojemu lekarzowi na początku wizyty.

Warunek kontroli. Aby rozwiać wątpliwości związane z efektem Hawthorne, badacze wdrożą kontrolę uwagi. Grupa kontrolna użyje iPada do obejrzenia krótkiego filmu na temat zdrowia (np. 8-10 minut) zawierającego ogólne informacje na temat zdrowia. Narodowe Centrum Promocji Zdrowia i Zapobiegania Chorobom (NCP) VA opracowuje obecnie zestaw wiadomości dotyczących zdrowego trybu życia opartych na wideo. Badacze wykorzystają jeden z tych filmów w swojej grupie kontrolnej. Alternatywnie, Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej (AHRQ) opracowała kilka filmów, które są dostępne bezpłatnie i są zgodne z 508. „Bądź zaangażowany w swoją opiekę zdrowotną – odpowiedzią są pytania” to 7-minutowy film, który skupia się na rozmowie z lekarzem i zadawaniu pytań (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Pacjenci z grupy kontrolnej zostaną również poproszeni o nagranie spotkania z dostawcą, ale bez ujawniania, że ​​to robią.

Pacjenci przejdą proces świadomej zgody, zgadzając się na użycie iPada do wypełnienia spisu lub obejrzenia filmu o swoim stanie zdrowia, chęci nagrania spotkania z dostawcą oraz wypełnienia zestawu kwestionariuszy po wizycie w klinice. Pacjenci, którzy wyrażą na to zgodę, uzupełnią inwentaryzację pacjentów lub obejrzą wideo na iPadzie przed wizytą w klinice. Asystent naukowy poinstruuje pacjenta, jak korzystać z iPada i co pacjent musi zrobić, aby wypełnić kwestionariusz (w warunkach interwencji). RA będzie dostępny, aby odpowiedzieć na pytania lub udzielić dodatkowych instrukcji, w razie potrzeby. Po wypełnieniu kwestionariusza przez pacjentów objętych interwencją, RA podłączy iPada do przenośnej drukarki, aby można było wygenerować wydrukowaną kopię inwentarza, którą pacjenci mogą natychmiast przekazać swojemu dostawcy. Pacjent uda się na wizytę u świadczeniodawcy. Aby zapewnić odpowiednie wykorzystanie iPada i inwentarza pacjentów, RA będzie dostępny, aby w razie potrzeby pomóc pacjentom w użyciu. Zespół badawczy będzie zbierał informacje o tym, jak często potrzebna jest pomoc i w jakiej formie. Badacze szacują, że ukończenie inwentaryzacji zajmie około 10-15 minut. Pacjenci będą mieli możliwość uzupełnienia inwentaryzacji w wyznaczonym, prywatnym obszarze, aby ograniczyć przerwy i rozproszenie uwagi.

Zarówno w grupie interwencyjnej, jak i kontrolnej pacjenci będą proszeni o schowanie małego urządzenia nagrywającego do kieszeni i/lub torby w celu nagrania rozmowy z świadczeniodawcą. Pacjent zostanie poinformowany, że usługodawca zgodził się na nagrywanie podczas niektórych wizyt pacjentów, ale usługodawca nie będzie wiedział, które wizyty będą rejestrowane. RZS włączy urządzenie przed przekazaniem go pacjentowi, a pacjent po wizycie zwróci rejestrator. Weiner z powodzeniem wykorzystał tę strategię w dwóch badaniach finansowanych przez HSR&D.

Po wizycie w poradni pacjent zostanie poproszony o wypełnienie zestawu kwestionariuszy. Te elementy zostaną uzupełnione przy użyciu papieru i ołówka. Badacze poproszą również pacjentów o wskazanie, czy korzystali z jakiejkolwiek technologii w ramach opieki zdrowotnej, korzystając z listy kontrolnej (korzystanie z telezdrowia w domu, CVT, bezpieczne przesyłanie wiadomości, uzupełnianie recept za pośrednictwem HealtheVet [MHV], korzystanie z aplikacji mobilnych, takich jak trener PTSD, dostęp do VA strony Facebooka lub Twittera) oraz czy przyszłe plany opieki obejmują korzystanie z technologii.

Dostawcy. Dostawcy PACT będą również służyć jako podmioty badawcze w badaniu. Śledczy poproszą dostawców o zgodę na nagrywanie niektórych ich spotkań w okresie jednego roku. Badacze wyjaśnią świadczeniodawcom, że są zainteresowani zbadaniem wpływu dostarczania lub nieprzekazywania świadczeniodawcom dodatkowych informacji generowanych przez pacjentów w czasie ich wizyty na interakcje pacjent/świadczeniodawca. Świadczeniodawcy będą mieli pewność, że w transkrypcjach nie zostaną zapisane żadne informacje umożliwiające identyfikację (np. usługodawcy będą wskazywani za pomocą unikalnego numeru identyfikacyjnego badania). Badacze poproszą również usługodawców o udział w rozmowie podsumowującej pod koniec badania, aby zapytać ich o wartość i wykorzystanie spisu pacjentów przed wizytą w ich spotkaniach z pacjentami. Tylko pacjenci świadczeniodawców, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu, zostaną poproszeni o udział w badaniu.

Pomiary badawcze: Aby określić koncentrację na pacjencie, badacze poproszą pacjentów, aby opowiedzieli im o swoich doświadczeniach związanych z opieką oraz o stopniu, w jakim otrzymana opieka odpowiadała ich preferencjom i uwzględniała ich czynniki kontekstowe. Badacze wykorzystają miary skupienia na pacjencie, w tym miarę konsultacji i empatii relacyjnej (CARE) oraz miarę opieki konsultacyjnej (CCM).

Aby obiektywnie ocenić, w jakim stopniu świadczona opieka jest skoncentrowana na pacjencie, badacze uzyskają nagrania audio ze spotkań pacjenta/świadczeniodawcy i zakodują je za pomocą narzędzia analizy 4C Weinera i narzędzia do świadomego podejmowania decyzji (IDM), aby ocenić wspólne podejmowanie decyzji podczas leczenia pacjenta/świadczeniodawcy. spotkania z dostawcami. Środki te opisano poniżej:

OPIEKA. Miara Konsultacji i Empatii Relacyjnej (CARE) jest procesową miarą empatii i holistycznej opieki w kontekście relacji terapeutycznej. Mercer definiuje empatię w spotkaniu medycznym jako zdolność świadczeniodawcy do zrozumienia sytuacji, perspektywy i uczuć pacjenta; zakomunikować pacjentowi, jakie jest jego rozumienie i sprawdzić, czy ma rację w tej interpretacji, a następnie działać w sposób pomocny i terapeutyczny. Ten opis pasuje do wielu definicji opieki skoncentrowanej na pacjencie. Narzędzie CARE składa się z 10 pozycji i dotyczy konkretnie dzisiejszych konsultacji. Aby lepiej dopasować definicję opieki w USA, badacze zmienią słowo konsultacja na „wizyta”. W przypadku każdej pozycji respondent ocenia swoją odpowiedź jako słabą, dostateczną, dobrą, bardzo dobrą, doskonałą lub nie dotyczy. Pytania obejmują: W jaki sposób usługodawca „sprawił, że czujesz się swobodnie”, „pozwolił ci opowiedzieć swoją „historię””, „był pozytywny”. Wynik dla każdej pozycji jest dodawany dla maksymalnego wyniku 50 i minimum 10; wyższy wynik odzwierciedla większe „skoncentrowanie się na pacjencie”.

CCM. Miara opieki konsultacyjnej (CCM) mierzy postrzeganie przez pacjenta opieki skoncentrowanej na pacjencie podczas ostatniej wizyty u lekarza. Ta 21-itemowa skala składa się z 5 podskal. CCM ocenia komunikację i partnerstwo (11 pozycji), relację osobistą (3 pozycje), promocję zdrowia (2 pozycje), pozytywne i jasne podejście do problemu (3 pozycje), zainteresowanie wpływem na życie (2 pozycje). Pozycje wykorzystują 4-punktową skalę Likerta do punktacji od 1 = bardzo zdecydowanie się zgadzam do 2 = zdecydowanie się zgadzam do 3 = zgadzam się do 4 = neutralny/nie zgadzam się. Rzetelności Cronbacha mieszczą się w zakresie od 0,84 do 0,96 dla podskal. Wyższy poziom skupienia na pacjencie na podstawie CCM (niższy wynik) wiązał się z krótkoterminowymi lepszymi wynikami zdrowotnymi.

Świadome podejmowanie decyzji (IDM) mierzy stopień, w jakim podejmowanie decyzji z udziałem pacjenta i usługodawcy obejmuje 7 elementów pełnej decyzji. Te 7 elementów obejmuje: omówienie roli pacjenta w podejmowaniu decyzji, problem kliniczny lub charakter decyzji, alternatywy, za i przeciw (korzyści i ryzyko), niepewność, zrozumienie pacjenta i preferencje pacjenta. Każdej decyzji przypisywana jest ocena od 0 do 7 na podstawie przeglądu nagranego spotkania. Oczekuje się wyższego wyniku, jeśli decyzja jest bardziej złożona (decyzje można podzielić na podstawowe, pośrednie lub złożone). W przypadku podstawowych decyzji (np. uzupełnienia leku) wynik 2-3 wskazywałby na dobre zdarzenie IDM, podczas gdy bardziej pośrednia decyzja (np. przepisanie nowego sprzętu - takiego jak CPAP) powinna skutkować wynikiem. 5-6 odzwierciedlające świadomą decyzję; a złożona decyzja (np. poradnictwo dotyczące stylu życia) otrzymałaby ocenę 7, gdyby podczas podejmowania decyzji odnotowano wszystkie elementy IDM.

Kodowanie treści w celu kontekstualizacji opieki (4C). Analiza 4C to metodologia oceny podejmowania decyzji klinicznych skoncentrowanych na pacjencie. Konkretnie, 4C ocenia spotkania na podstawie tego, czy usługodawca (a) bada klinicznie istotny kontekst i (b) odpowiednio planuje opiekę. Analiza jest generowana zarówno na podstawie dokumentacji medycznej pacjenta, jak i nagrania audio z wizyty świadczeniodawca-pacjent. 4C może być przeprowadzone przez zaledwie dwie osoby lub nawet pięć osób, z dodatkowym personelem wymaganym do weryfikacji wiarygodności między oceniającymi i innych źródeł dowodów na ważność. Kodowanie zostanie wykonane przez doświadczonego programistę, który pracował z dr Weinerem nad dwoma wcześniejszymi badaniami wykorzystującymi analizę 4C. Korzystając z tego kodowania, ustalimy, jak często usługodawcy badają czynniki kontekstowe podczas spotkań z pacjentami i jak często uwzględniają te informacje w planowaniu opieki na to spotkanie.

Wielkość próby/moc: Podstawową miarą opieki skoncentrowanej na pacjencie jest miara CARE. Dane normatywne dotyczące OPIEKI wskazują średni wynik 40,8 (zakres 10-50) z wariancją pomiędzy lekarzami pacjentów otrzymujących opiekę od tego samego lekarza = 9,0247 i wariancją wewnątrz pacjenta = 69,2149, dla całkowitej wariancji = 78,2396 (SD=8,85) (Mercer 2005). Bez uwzględnienia powiązanych wyników CARE pacjentów leczonych przez tego samego lekarza, 64 pacjentów zarówno w grupie kontrolnej, jak i interwencyjnej (łącznie n=128) będzie wystarczających do wykrycia umiarkowanej wielkości efektu (d Cohena=0,5) na poziomie 0,05 z mocą 0,8. Oczywiście pacjenci otrzymujący opiekę od tego samego lekarza mogą odpowiadać podobnie na pytania dotyczące empatii i holistycznej opieki dotyczącej ich lekarza, jak zarejestrowano w pomiarze CARE. Multiplikatywny wpływ na błąd standardowy wynikający z grupowania wynosi 1 + (m-1)*ICC, gdzie m oznacza wielkość każdego skupienia (pacjenci na lekarza), a ICC wewnątrzklasową korelację wyników CARE pacjenta tego samego lekarza. 25 lekarzy po 11 pacjentów lub 24 lekarzy po 12 pacjentów wystarczy do wykrycia średniej wielkości efektu (d Cohena = 0,5) na poziomie 0,05 z mocą 0,8. Uwzględniając możliwość, że pacjenci mogą zmienić zdanie, być zbyt zmęczeni i/lub nie mieć wystarczająco dużo czasu, aby odpowiedzieć na pytania po wizycie lub braki w rotacji lekarzy, badacze dodali dodatkowe 10% (28 więcej pacjentów/25 -26 lekarzy) w sumie.

Całkowita wielkość próby badawczej to 25-26 świadczeniodawców i 300-308; 150-154 pacjentów na grupę.

Pacjenci zapisani do klinik PACT w Hines i Jesse Brown będą służyć jako grupa pacjentów, a usługodawcy w tych zespołach PACT będą służyć jako podmioty świadczące usługi. Do badania zostaną zrekrutowani tylko pacjenci, którzy znajdują się w panelach świadczeniodawców, którzy wyrażą zgodę na udział.

Analiza: Statystyki opisowe, w tym częstości i średnie, zostaną obliczone w celu scharakteryzowania próbki pacjentów badaczy, w tym danych demograficznych (np. średni wiek, płeć, pochodzenie etniczne/rasa). Badacze wykorzystają testy t, aby dokonać porównań interwencji i grup porównawczych na pomiarach pacjentów. Ogólne wyniki i wyniki podskal dla CARE i CCM zostaną porównane za pomocą testów t. Następnie zbadają, w jakim stopniu inne cechy, w tym miejsce badania (Hines, JBVA) i cechy pacjenta (wiek, rasa), odpowiadają za różnice w ocenie opieki skoncentrowanej na pacjencie przy użyciu modeli regresji liniowej. Badacze użyją standardowego wzoru Y = a + b1X + b2X +. biX, z nie więcej niż 15 współzmiennymi (przy użyciu 1 współzmiennej na każde 10 obserwacji) oprócz efektu interwencji (b1). Ponieważ wielu pacjentów może mieć tego samego świadczeniodawcę, może to mieć wpływ na świadczeniodawcę. Zbadają wykorzystanie modelowania wielopoziomowego w celu uwzględnienia efektów dostawcy.

Kodowanie i analiza 4C. Analiza 4C ocenia spotkania na podstawie tego, czy usługodawca szuka klinicznie istotnego kontekstu i odpowiednio planuje opiekę. W analizie wykorzystano zarówno dokumentację medyczną pacjenta, jak i nagranie audio z wizyty świadczeniodawca-pacjent. Kodowanie 4C obejmuje:

1. Kontekstowa identyfikacja czerwonych flag: po spotkaniu, pierwszym krokiem dla koderów jest ustalenie, czy były jakieś kontekstowe czerwone flagi, które usługodawca musiałby zbadać, aby zapewnić odpowiednią opiekę. Sygnały ostrzegawcze obejmują takie rzeczy, jak opuszczenie wizyt, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich lub otrzymanie badań laboratoryjnych lub pogorszenie choroby przewlekłej (np. niekontrolowane ciśnienie krwi). Kontekstową czerwoną flagę definiuje się jako wszystko, co pacjent mówi lub zaobserwował na temat swojej sytuacji lub zachowania, co sugeruje, że czynniki kontekstowe nie zostały uwzględnione i mogą przyczyniać się do problemów z opieką. Wyszukiwanie kontekstowych sygnałów ostrzegawczych rozpoczyna się od ustrukturyzowanego przeglądu dokumentacji medycznej przez kontekstowego „przesiewacza czerwonych flag”. Jeśli w dokumentacji medycznej nie zostaną znalezione żadne flagi, koder odsłuchuje nagranie audio, aby ustalić, czy pacjent złożył oświadczenia sugerujące leżące u podstaw kwestie kontekstowe istotne dla jego opieki. Na przykład: Kontekstowa czerwona flaga zidentyfikowana na podstawie przeglądu wykresów: Rosnące skurczowe ciśnienie krwi u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, który był wcześniej dobrze kontrolowany. B. Kontekstowa czerwona flaga zidentyfikowana na podstawie nagrania audio: niedowidzący weteran z nadciśnieniem wspomina, że ​​jego córka, która umieszcza swoje leki w codziennym pudełku na pigułki, przeniosła się do innego miasta ze względu na swoją pracę.
2. Kodujący formułują jednoznaczną bezpośrednią sondę czerwonej flagi: Kodujący tworzą jednoznaczną sondę dostawcy do zidentyfikowanej kontekstowej czerwonej flagi, np. „Zauważyłem, że twoje nadciśnienie było dobrze kontrolowane, ale w ciągu ostatnich kilku miesięcy było bardzo wysokie. Jak myślisz, co dzieje się w twoim życiu, co może być czynnikiem powodującym ten problem?” Sonda ma zawsze formę pytania dostawcy w odpowiedzi na czerwoną flagę. Celem tego ćwiczenia jest pomoc programiście w określeniu, czego powinien słuchać, aby wskazać, że dostawca zauważył kontekstową czerwoną flagę i podąża za nią.
3. Koder nasłuchuje sondy klinicysty: Koder następnie nasłuchuje, czy usługodawca podążał za kontekstową czerwoną flagą w sposób, który zasadniczo zbliża się do ich bezpośredniej sondy.
4. Koder nasłuchuje „ujawnienia pacjenta” w odpowiedzi na sondę: jeśli usługodawca sondował, koder określa, czy pacjent ujawnił informacje kontekstowe, które są istotne dla opieki, takie jak „O wiele trudniej jest mi pamiętać o zażyciu leków kiedy powinnam, odkąd moja córka odeszła”.
5. Koder formułuje jednoznaczną bezpośrednią odpowiedź na ujawnienie pacjenta: Jeśli pacjent ujawnia problemy kontekstowe w odpowiedzi na sondę, koder formułuje jednoznaczną odpowiedź na ujawnienie, która wskazuje, że usługodawca uznał potrzebę kontekstualizacji planu opieki, np. „Porozmawiajmy o tym, jak możesz zmienić harmonogram przyjmowania leków, aby pomóc Ci zapamiętać”.
6. Koder nasłuchuje kontekstualizacji planu opieki: Koder następnie nasłuchuje, czy usługodawca zaleca plan opieki, który merytorycznie przybliża ich bezpośrednią sondę. (np. zmienia wszystkie leki na poranne)

Ponieważ kodowanie może być dość zróżnicowane, Weiner i in. opracowała kompleksowy podręcznik szkoleniowy, podobny do tych opracowanych dla innych systemów kodowania, takich jak „Roter Interaction Analysis System” (RIAS) firmy Debra Roter, wykorzystywany do kodowania komunikacji lekarz-pacjent. RIAS koduje zachowania procesu interakcji (np. gdy klinicysta lub pacjent zadaje pytania otwarte lub zamknięte, udziela instrukcji, prosi o zrozumienie, parafrazuje itp.), ale nie treść. Podręcznik kodowania 4C jest dostępny od dr Weinera, współautora badania. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

Analiza IDM. Niezawodność kodowania między trzema koderami zostanie ustalona przy co najmniej 85% zbieżności, zanim koderzy indywidualnie zakodują spotkania. Badacze będą ponownie sprawdzać niezawodność po każdych 25 spotkaniach, prosząc wszystkich programistów o kodowanie tego samego spotkania, aby upewnić się, że wszyscy kodują w podobny sposób. Jeśli zbieżność wynosi poniżej 75%, badacze dokonają przeglądu kryteriów kodowania i ponownie ustalą zbieżność, korzystając z kolejnych 2-3 nagranych spotkań. Koderzy będą słuchać nagrań i określać liczbę i rodzaje decyzji, które miały miejsce podczas każdego spotkania. Następnie wybiorą decyzję, która bardziej interesuje/niepokoi pacjenta i zakodują tę decyzję przy użyciu kryteriów IDM. Badacze porównają średnie wyniki IDM według rodzaju decyzji według interwencji z grupami kontrolnymi, aby ustalić, czy korzystanie z inwentarza ułatwia podejmowanie bardziej świadomych decyzji

Wpływ na koszty: W tym badaniu badacze przeprowadzą analizę identyfikacji kosztów, aby ocenić koszt przeprowadzenia interwencji w tym badaniu. Ponadto przeprowadzą analizę wpływu na budżet, aby ocenić wpływ wdrożenia inwentaryzacji pacjentów na koszty centrum medycznego VA. Koszt interwencji obejmuje koszt sprzętu potrzebnego do interwencji (tj. iPada i drukarki) oraz koszt wszelkich zmian w czasie personelu kliniki, które wynikają z interwencji. Inwentaryzacje pacjentów mogą wpływać na czas personelu kliniki ze względu na konieczność szkolenia i pomocy pacjentowi we wprowadzaniu inwentaryzacji, a także potencjalną zmianę czasu trwania wizyty w klinice ze względu na dyskusje ułatwione przez inwentaryzację pacjentów. RA będzie rejestrować 1) czas potrzebny na przeszkolenie każdego pacjenta w zakresie korzystania z iPada, 2) czas potrzebny każdemu pacjentowi na wypełnienie spisu pacjentów oraz część tego czasu, jaką RA spędził na asystowaniu pacjentowi, oraz 3) czas potrzebny na wydrukowanie spisu, który pacjent ma przekazać świadczeniodawcy. Dodatkowo RZS odnotuje, czy przeszkadza to w punktualnym przybyciu na wizytę w przychodni. RA będzie również rejestrować długość spotkania usługodawcy z pacjentem, rejestrując czas, w którym usługodawca wszedł do pokoju kliniki, aby zobaczyć pacjenta, a następnie, kiedy opuszcza pokój / kończy wizytę. Aby dokonać porównań ze zwykłą opieką, RA będzie również rejestrować czas trwania zwykłych spotkań poprzez synchronizację spotkań pacjentów z grupy kontrolnej w grupie randomizowanej.

Śledczy przeprowadzą również analizę wpływu na budżet, aby ocenić koszt wdrożenia interwencji w centrum medycznym VA. Szacunkowy wpływ na budżet centrum medycznego będzie sumą ceny zakupu sprzętu, kosztu czasu personelu biurowego oraz kosztu czasu lekarzy (który zostanie oszacowany jako iloczyn średniego wynagrodzenia lekarza i różnicy w średni czas wizyt w klinice między pacjentami interwencyjnymi a kontrolnymi). Badacze oszacują całkowity koszt zapewnienia interwencji pacjentom w ramach alternatywnych scenariuszy dotyczących liczby pacjentów, którzy uzupełniliby inwentaryzację i ilości sprzętu, który należałoby kupić.