Migliorare l'assistenza centrata sul paziente utilizzando un inventario

Disegno e metodi della ricerca: questo studio utilizzerà un approccio a metodi misti multifase per sviluppare e testare un inventario dei pazienti per facilitare l'erogazione di cure incentrate sul paziente. Nella Fase I gli investigatori identificheranno quali fattori dovrebbero essere considerati per l'inclusione nell'inventario dei pazienti. Ciò comporterà interviste e focus group con fornitori e pazienti, rispettivamente; e una revisione della letteratura pertinente. Nella Fase II gli investigatori svilupperanno e testeranno un inventario utilizzando un pannello Delphi e assemblando un repository di questionari. Nella Fase III gli investigatori condurranno uno studio randomizzato confrontando l'inventario dei pazienti con una condizione di controllo (ad esempio, video di vita sana) per valutare se l'uso dell'inventario si traduce in un'assistenza più centrata sul paziente e in decisioni più collaborative.

Fase I: per identificare i fattori contestuali e le preferenze dei pazienti e le esperienze, la consapevolezza, le risorse e la volontà dei pazienti di utilizzare la tecnologia per l'erogazione delle cure, i ricercatori condurranno focus group con i pazienti presso 2 strutture e 4 CBOC nella rete di servizi integrati per i veterani 12 ( VISN 12) che rappresentano contesti urbani e rurali e un mix di caratteristiche sociodemografiche.

Al fine di catturare la prospettiva dei veterani che vivono in aree più rurali e che possono rappresentare una gamma più ampia di caratteristiche socio-demografiche, i ricercatori condurranno focus group presso quattro CBOC associati alle strutture mediche che rappresentano la diversità urbana/rurale ed etnica.

Gli investigatori prevedono di reclutare sia pazienti che hanno ricevuto cure attraverso la tecnologia (ad esempio, telemedicina domestica (HT), CVT) sia coloro che hanno avuto poca o nessuna esperienza con le cure fornite attraverso la tecnologia. Gli investigatori condurranno focus group separati con pazienti che hanno ricevuto cure attraverso la tecnologia e coloro che non hanno utilizzato la tecnologia per l'assistenza sanitaria. Le discussioni dei focus group saranno trascritte alla lettera e analizzate utilizzando tecniche comparative costanti per codificare i dati tematicamente. Queste informazioni serviranno come base per lo sviluppo dell'inventario.

Verranno condotti un totale di 8-12 focus group con 5-8 partecipanti veterani per gruppo (n=da 40 a 96 pazienti). Gli investigatori condurranno 2 focus group in ogni struttura VA e 1-2 focus group in ogni CBOC. Sulla base dell'esperienza precedente nella conduzione di focus group con veterani, gli investigatori ritengono che questo numero di focus group fornirà dati sufficienti per raggiungere la saturazione, il punto in cui nessuna nuova informazione viene scoperta durante la discussione di gruppo. Due membri del gruppo di ricerca gestiranno ciascun focus group.

Domande del focus group sui pazienti. Una guida alla discussione che include elementi aperti con sonde e domande di follow-up verrà utilizzata per condurre focus group con i pazienti. La guida è composta da domande progettate per generare una discussione tra i partecipanti sui fattori contestuali, l'assistenza centrata sul paziente e l'uso della tecnologia per l'erogazione dell'assistenza sanitaria. La prima serie di domande aiuterà a identificare i fattori contestuali che influenzano le capacità dei pazienti di gestire la propria cura. La seconda serie di domande esplorerà la comprensione e le preferenze dei pazienti per l'assistenza centrata sul paziente. L'ultima serie di domande descriverà la consapevolezza dei pazienti, le risorse disponibili e la volontà di utilizzare la tecnologia sanitaria.

I dati saranno analizzati utilizzando tecniche di comparazione costante coerenti con un approccio di grounded theory

Interviste ai fornitori. Saranno condotte interviste semi-strutturate con gli operatori sanitari in ciascuno dei siti. I fornitori saranno composti da PACT e/o da membri del team di cure primarie, inclusi infermieri e medici. Gli investigatori utilizzeranno interviste semi-strutturate per i fornitori a causa della maggiore flessibilità offerta da questo metodo rispetto al tempo e alla programmazione. I ricercatori hanno sviluppato una guida all'intervista semi-strutturata per affrontare gli obiettivi della ricerca. La prima serie di domande è progettata per identificare i fattori contestuali e capire come i fornitori tentano di affrontarli. I dati saranno analizzati utilizzando lo stesso processo dettagliato per l'analisi dei dati dei focus group (ovvero tecniche comparative costanti coerenti con la grounded theory).

Repository delle domande. Parallelamente ai focus group e alle interviste, l'assistente alla ricerca degli investigatori esaminerà la letteratura disponibile attraverso PubMed, psycINFO e altri motori di ricerca di riferimento per sondaggi/questionari che includono elementi relativi alle aree del contesto del paziente. I termini di ricerca iniziali includono: strumento di valutazione, scala di valutazione, valutazione del rischio, fattori contestuali, questionari per i pazienti e termini specifici del contesto come risorse tecnologiche, supporto sociale e assistenza centrata sul paziente. Gli investigatori creeranno un archivio di domande che potrebbero essere utilizzate per l'inventario degli investigatori. Se ci sono aree contestuali in cui gli investigatori non sono in grado di trovare domande adeguate, gli investigatori genereranno elementi per l'esame da parte del panel Delphi.

Fase II: creazione dell'inventario dei pazienti. Utilizzando i risultati dei focus group, le informazioni della letteratura e il contributo di un gruppo di esperti, i ricercatori redigeranno un inventario dei pazienti che può fungere da strumento decisionale collaborativo per pazienti e fornitori. Gli investigatori lavoreranno con il gruppo di esperti per identificare e perfezionare le aree di contenuto per l'inventario utilizzando un approccio modificato del gruppo Delphi. L'obiettivo del progetto è sviluppare uno strumento che non richiederebbe più di 10-15 minuti per essere completato da un paziente.

Partecipanti/procedure. Verrà scelto un panel eterogeneo in base alla disponibilità dei partecipanti a partecipare e alla conoscenza dell'argomento in questione. Poiché i pazienti sono le principali parti interessate per l'assistenza centrata sul paziente, gli investigatori riuniranno un gruppo che include rappresentanti veterani, fornitori di VA, ricercatori e rappresentanti dei partner operativi degli investigatori. Per mantenere almeno 14 intervistati (70%), gli investigatori recluteranno inizialmente 20 membri del panel (5 in ciascun gruppo di stakeholder).

Gli investigatori condurranno il processo Delphi attraverso una serie di scambi di e-mail. Nel primo giro di e-mail, verrà distribuito un elenco di possibili elementi per ciascuna delle aree di contesto. Ai membri del panel verrà chiesto di classificare l'importanza delle aree di contesto identificate, commentare se ritengono che vi sia ridondanza nelle categorie e fornire input sulla rilevanza degli elementi all'interno di ciascuna area di contenuto rispetto al contesto del paziente, all'assistenza centrata sul paziente e/o processo decisionale collaborativo. Gli investigatori porranno anche una domanda a risposta aperta che consentirà ai membri del panel di identificare le aree che ritengono debbano essere incluse. Le risposte saranno inserite senza l'identificazione dei relatori. Ad ogni partecipante verrà assegnato un codice identificativo. Le categorie e gli elementi per i quali i relatori sono d'accordo non si adattano o sono ridondanti rispetto ad altri elementi che sono formulati meglio e gli elementi con un punteggio molto basso verranno eliminati.

Una serie rivista di categorie e articoli verrà inviata ai relatori per un secondo ciclo di revisione. In quel momento, i relatori ripeteranno il processo utilizzato per la revisione del primo round. Una bozza finale sarà inviata alla giuria per un'ulteriore revisione. Gli investigatori includeranno anche feedback sui commenti qualitativi fatti dai membri del panel in ogni round e dati su valutazioni di elementi specifici (ad esempio, valutazioni mediane, più basse e più alte per elemento, ecc.) Le risposte a quest'ultima revisione saranno utilizzate per finalizzare l'inventario dei pazienti. Gli investigatori prevedono che questo processo richiederà circa 4-5 mesi per completare il modello di inventario. Una volta finalizzato l'inventario dei pazienti, gli investigatori li integreranno in un'applicazione iPad per l'uso da parte dei pazienti. L'iPad offre molteplici vantaggi per la raccolta delle informazioni sui pazienti, fornendo un'esperienza multimediale portatile e basata sul tocco popolare in diversi strati demografici. L'inventario dell'iPad includerà modelli di salto per consentire agli intervistati di saltare elementi non pertinenti, controllo e convalida fuori intervallo in modo che gli intervistati non inseriscano informazioni errate, caselle a discesa e utilizzino esempi e spiegazioni per chiarezza. I pazienti avranno l'opportunità di "non rispondere" a nessun elemento, in base al comfort personale di quali informazioni dovrebbero essere condivise.

Gli investigatori eseguiranno test iterativi della versione iPad dell'inventario per garantire l'accettabilità da parte dei pazienti. Tutte le informazioni inserite nell'iPad saranno mantenute private e sicure, in modo tale che altri pazienti non possano accedere ai dati memorizzati. Come ulteriore salvaguardia, l'iPad "scatterà" se non viene utilizzato per un certo periodo di tempo per impedire la visualizzazione estranea da parte di altri. L'iPad verrà utilizzato nelle aree di attesa dai pazienti prima degli incontri con gli operatori sanitari. Il personale di ricerca si occuperà della manutenzione dell'iPad, inclusa la ricarica, l'archiviazione sicura quando non in uso per prevenire il furto, l'applicazione di un detergente antibatterico e il monitoraggio dell'utilizzo del dispositivo.

Quando i pazienti utilizzano l'inventario dell'iPad, l'applicazione creerà un breve rapporto che riassume le preferenze del paziente ei fattori contestuali. Questo rapporto sarà disponibile al PACT presso il punto di cura per facilitare la comunicazione paziente/fornitore e il processo decisionale collaborativo. Per lo studio iniziale, il personale di ricerca faciliterà la comunicazione del rapporto agli operatori sanitari generando un riepilogo cartaceo che i pazienti consegneranno agli operatori. Tuttavia, la progettazione e il test prenderanno in considerazione future strategie di implementazione, inclusa l'incorporazione nei modelli di flusso di lavoro clinico e l'adozione da parte del personale clinico.

Fase III: test dell'inventario dei pazienti. Gli investigatori hanno in programma di pilotare l'inventario dei pazienti in un campione di veterani in due serie di cliniche PACT; uno a Hines e l'altro a JBVA. Il disegno dello studio è uno studio controllato randomizzato. Gli investigatori randomizzeranno metà dei pazienti per completare l'inventario dei pazienti e l'altra metà per una condizione di controllo (ad esempio, video sulla salute). Gli investigatori stratificheranno per Veterans Affairs Medical Center (VAMC) per garantire che ci siano campioni uguali. Lo schema di randomizzazione sarà sviluppato utilizzando l'assegnazione casuale generata dal computer.

I pazienti idonei saranno identificati e reclutati dalle cliniche PACT presso i VAMC di Hines e Jesse Brown. Nessun soggetto sarà escluso in base a sesso, razza o etnia. I criteri di ammissibilità includono: (1) adulto, di età pari o superiore a 18 anni; (2) fornitore di cure primarie assegnato nella clinica PACT; (3) nessuna storia di demenza; (4) nessuna cecità (impossibile visualizzare l'app per iPad). Solo i pazienti dei fornitori partecipanti saranno idonei per lo studio, per garantire il consenso sia del paziente che del fornitore alle registrazioni audio e alle procedure dello studio.

È possibile che i fornitori percepiscano che le loro visite con i pazienti che comportano l'uso di moduli di "riepilogo" sono le stesse visite che verranno registrate audio. Per affrontare la probabilità di un effetto Hawthorne saranno intraprese le seguenti strategie. In primo luogo, i fornitori saranno informati che alcune delle visite registrate includeranno pazienti che forniscono ulteriori informazioni scritte per i fornitori mentre altre visite non includeranno queste informazioni. In secondo luogo, gli investigatori intraprenderanno analisi di sensibilità confrontando i dati dal primo 10% degli incontri registrati audio al 2° e 5° 10% degli incontri. Gli investigatori valuteranno se il comportamento del fornitore è significativamente diverso in questi momenti. Se le prime visite si traducono in un comportamento diverso rispetto alle visite successive, gli investigatori possono eliminare le prime registrazioni dalle loro analisi. Pertanto, gli investigatori recluteranno i pazienti in eccesso del 10%, con pazienti equamente distribuiti tra i bracci di intervento e di controllo.

Intervento: l'inventario dei pazienti sviluppato attraverso i focus group e il panel Delphi fungerà da intervento. L'inventario verrà distribuito utilizzando un iPad. I pazienti forniranno una copia del riepilogo al proprio fornitore all'inizio della loro visita.

Condizione di controllo. Per affrontare le preoccupazioni su un effetto Hawthorne, gli investigatori implementeranno un controllo dell'attenzione. Il gruppo di controllo utilizzerà l'iPad per visualizzare un breve video sulla salute (ad esempio, 8-10 minuti) contenente informazioni generali sulla salute. Il VA National Center for Health Promotion and Disease Prevention (NCP) sta attualmente sviluppando una serie di messaggi sulla salute basati su video. Gli investigatori utilizzeranno uno di questi video per il loro gruppo di controllo. In alternativa, l'Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria (AHRQ) ha sviluppato diversi video che sono disponibili gratuitamente e sono conformi al 508. Il video "Sii coinvolto nella tua assistenza sanitaria - Le domande sono la risposta" è un video di 7 minuti incentrato sul parlare con il tuo fornitore e porre domande (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Ai pazienti di controllo verrà anche chiesto di registrare audio il loro incontro con il proprio fornitore, ma non di rivelare che lo stanno facendo.

I pazienti completeranno il processo di consenso informato, accettando di utilizzare l'iPad per completare un inventario o visualizzare un video sulla loro salute, la disponibilità a registrare l'audio del loro incontro con il fornitore e il completamento di una serie di questionari dopo la visita clinica. I pazienti che acconsentono completeranno l'inventario dei pazienti o visualizzeranno il video su un iPad prima della visita in clinica. Un assistente di ricerca istruirà il paziente su come utilizzare l'iPad e cosa deve fare il paziente per completare il questionario (nella condizione di intervento). La RA sarà disponibile per rispondere a domande o fornire ulteriori istruzioni, se necessario. Dopo che i pazienti sottoposti a intervento hanno completato il questionario, l'AR collegherà l'iPad a una stampante portatile in modo da poter generare una copia cartacea dell'inventario affinché i pazienti possano consegnarla immediatamente al proprio fornitore. Il paziente procederà alla sua visita con il fornitore. Per garantire un uso adeguato dell'iPad e dell'inventario dei pazienti, la RA sarà disponibile ad assistere i soggetti in uso secondo necessità. Il gruppo di ricerca raccoglierà informazioni sulla frequenza con cui è necessaria l'assistenza e sulla forma di supporto fornita. Gli investigatori stimano che l'inventario richiederà circa 10-15 minuti per essere completato. I pazienti avranno l'opportunità di completare l'inventario in un'area privata designata per ridurre interruzioni e distrazioni.

Sia nel braccio di intervento che in quello di controllo, ai pazienti verrà chiesto di nascondere un piccolo dispositivo di registrazione nella tasca e/o nella borsa per registrare la conversazione con il fornitore. Al paziente verrà comunicato che il fornitore ha accettato di essere registrato durante alcune delle sue visite ai pazienti, ma che il fornitore non saprà quali visite verranno registrate. La RA accenderà il dispositivo prima di consegnarlo al paziente e il paziente restituirà il registratore dopo la visita. Weiner ha utilizzato con successo questa strategia in due studi finanziati da HSR&D.

Dopo la visita clinica, al paziente verrà chiesto di completare una serie di questionari. Questi elementi saranno completati utilizzando carta e matita. Gli investigatori chiederanno inoltre ai pazienti di indicare se hanno utilizzato qualsiasi tecnologia per la loro assistenza sanitaria utilizzando una lista di controllo (uso di telemedicina domestica, CVT, messaggistica sicura, ricariche di prescrizioni tramite HealtheVet [MHV], uso di app mobili come coach PTSD, accesso a VA siti Facebook o Twitter) e se eventuali piani di assistenza futuri includono l'uso della tecnologia.

Fornitori. I fornitori di PACT serviranno anche come soggetti di ricerca per lo studio. Gli investigatori chiederanno ai fornitori di acconsentire alla registrazione di alcuni dei loro incontri per un periodo di un anno. Gli investigatori spiegheranno ai fornitori che sono interessati a esaminare gli effetti della fornitura o meno di ulteriori informazioni generate dal paziente ai fornitori al momento della loro visita sulle interazioni paziente/fornitore. I fornitori avranno la certezza che nessuna informazione identificabile sarà registrata sulle trascrizioni (ad esempio, i fornitori saranno indicati da un numero ID di studio univoco). Gli investigatori chiederanno inoltre ai fornitori di partecipare a un colloquio di debriefing alla fine dello studio per chiedere loro il valore e l'uso dell'inventario dei pazienti pre-visita nei loro incontri con i pazienti. Solo i pazienti di fornitori che acconsentono a partecipare saranno contattati per la partecipazione allo studio.

Misure dello studio: per determinare la centralità del paziente, gli investigatori chiederanno ai pazienti di raccontare loro le loro esperienze con l'assistenza e la misura in cui l'assistenza che hanno ricevuto ha soddisfatto le loro preferenze e affrontato i loro fattori contestuali. Gli investigatori utilizzeranno misure di centralità del paziente, tra cui la misura di consultazione e empatia relazionale (CARE) e la misura di consultazione e cura (CCM).

Per valutare oggettivamente la misura in cui l'assistenza fornita è centrata sul paziente, i ricercatori otterranno audiocassette di incontri paziente/fornitore e le codificheranno utilizzando la misura di analisi 4C di Weiner e lo strumento IDM (Informed Decision Making) per valutare il processo decisionale collaborativo durante il paziente/ incontri con i fornitori. Queste misure sono descritte di seguito:

CURA. La misura della consultazione e dell'empatia relazionale (CARE) è una misura del processo di empatia e cura olistica nel contesto di una relazione terapeutica. Mercer definisce l'empatia nell'incontro medico come la capacità del fornitore di comprendere la situazione, la prospettiva ei sentimenti del paziente; comunicare al paziente qual è la sua comprensione e verificare se ha ragione in questa interpretazione, e quindi agire in modo utile e terapeutico. Questa descrizione si adatta a molte definizioni di cura centrata sul paziente. La misura CARE ha 10 voci e chiede specificamente della consultazione di oggi. Per adattarsi meglio alla definizione di cura negli Stati Uniti, gli investigatori cambieranno la parola consultazione in "visita". Per ogni item, l'intervistato valuta la propria risposta come scarsa, discreta, buona, molto buona, eccellente o non applicabile. Le domande includono: in che modo il fornitore è riuscito a "farti sentire a tuo agio", "lasciarti raccontare la tua "storia"", "essere positivo". Il punteggio per ogni item viene sommato per un punteggio massimo di 50 e minimo di 10; un punteggio più alto riflette una maggiore "centratura sul paziente".

Ccm. La Consultation Care Measure (CCM) misura le percezioni di un paziente sull'assistenza centrata sul paziente durante l'ultima visita con il proprio fornitore. Ci sono 5 sottoscale in questa scala di 21 item. CCM valuta la comunicazione e la partnership (11 item), la relazione personale (3 item), la promozione della salute (2 item), l'approccio positivo e chiaro al problema (3 item), l'interesse per la vita (2 item). Gli item utilizzano una scala Likert a 4 punti per il punteggio da 1= molto d'accordo a 2= assolutamente d'accordo a 3=d'accordo a 4=neutrale/in disaccordo. L'affidabilità di Cronbach varia da 0,84 a 0,96 per le sottoscale. Un livello più elevato di centralità del paziente basato sul CCM (punteggio inferiore) è stato associato a migliori risultati di salute a breve termine.

Processo decisionale informato (IDM) misura la misura in cui il processo decisionale che coinvolge il paziente e il fornitore include 7 elementi di una decisione completa. I 7 elementi includono: discussione del ruolo del paziente nel processo decisionale, problema clinico o natura della decisione, alternative, pro e contro (benefici e rischi), incertezze, comprensione del paziente e preferenza del paziente. Per ogni decisione, viene assegnato un punteggio compreso tra 0 e 7 in base alla revisione dell'incontro audio registrato. È previsto un punteggio più alto se la decisione è più complessa (le decisioni possono essere classificate come di base, intermedie o complesse). Per le decisioni di base (ad es., ricaricare un farmaco), un punteggio di 2-3 indicherebbe un buon evento IDM, mentre una decisione più intermedia (ad es., prescrivere l'uso di una nuova attrezzatura, come la CPAP) dovrebbe comportare un punteggio di 5-6 che riflettono una decisione informata; e una decisione complessa (ad esempio, consulenza sullo stile di vita) riceverebbe un punteggio di 7 se tutti gli elementi dell'IDM fossero annotati durante la decisione.

Codifica dei contenuti per contestualizzare la cura (4C). L'analisi delle 4C è una metodologia per valutare il processo decisionale clinico centrato sul paziente. Nello specifico, 4C valuta gli incontri in base al fatto che il fornitore (a) sonda il contesto clinicamente rilevante e (b) pianifica l'assistenza di conseguenza. L'analisi è generata sia dalla cartella clinica del paziente che da una registrazione audio della visita operatore-paziente. 4C può essere condotto da un minimo di due individui o un massimo di cinque, con il personale aggiuntivo necessario per verificare l'affidabilità inter-valutatore e altre fonti di prova per la validità. La codifica verrà eseguita da un programmatore esperto che ha lavorato con il Dr. Weiner su due studi precedenti utilizzando l'analisi 4C. Usando questa codifica determineremo la frequenza con cui i fornitori sondano i fattori contestuali durante gli incontri con i pazienti e la frequenza con cui incorporano queste informazioni nella loro pianificazione dell'assistenza per quell'incontro.

Dimensione/potenza del campione: la misura primaria dell'assistenza centrata sul paziente è la misura CARE. I dati normativi sul CARE indicano un punteggio medio di 40,8 (range 10-50) con una varianza tra medici dei pazienti che ricevono cure dallo stesso medico, = 9,0247, e varianza all'interno del paziente = 69,2149, per una varianza totale = 78,2396 (DS=8,85) (Mercer 2005). Senza tenere conto dei relativi punteggi CARE dei pazienti trattati dallo stesso medico, 64 pazienti in entrambi i gruppi di controllo e di intervento (totale n=128) saranno adeguati per rilevare una dimensione dell'effetto moderata (Cohen's d=0,5) al livello 0,05 con potenza 0,8. Naturalmente, i pazienti che ricevono assistenza dallo stesso medico potrebbero rispondere in modo simile a domande riguardanti l'empatia e l'assistenza olistica che riguardano il proprio medico, come registrato dalla misura CARE. L'effetto moltiplicativo sull'errore standard dovuto al clustering è 1 + (m-1)*ICC, dove m rappresenta la dimensione di ciascun cluster (pazienti per medico) e ICC la correlazione intraclasse degli esiti CARE del paziente dello stesso medico. 25 medici con 11 pazienti ciascuno o 24 medici con 12 pazienti ciascuno saranno sufficienti per rilevare una dimensione dell'effetto moderata (d di Cohen=0,5) al livello 0,05 con potenza 0,8. Tenendo conto della possibilità che i pazienti possano cambiare idea, essere troppo affaticati e/o non avere abbastanza tempo per completare le domande post-visita o carenze nell'attrito del medico, i ricercatori hanno aggiunto un ulteriore 10% (28 pazienti in più/25 -26 medici) al totale.

La dimensione totale del campione dello studio è di 25-26 fornitori e 300-308; 150-154 pazienti per gruppo.

I pazienti arruolati nelle cliniche PACT di Hines e Jesse Brown fungeranno da pool di soggetti pazienti e i fornitori di questi team PACT fungeranno da soggetti fornitori. Solo i pazienti che fanno parte dei gruppi di fornitori che acconsentono a partecipare saranno reclutati per lo studio.

Analisi: saranno calcolate statistiche descrittive, comprese frequenze e medie, per caratterizzare il campione di pazienti degli investigatori, inclusi i dati demografici (ad esempio, età media, sesso, etnia/razza). Gli investigatori utilizzeranno i test t per confrontare l'intervento e i gruppi di confronto sulle misure del paziente. I punteggi complessivi e i punteggi delle sottoscale per CARE e CCM saranno confrontati utilizzando t-test. Esamineranno quindi la misura in cui altre caratteristiche, tra cui il sito di studio (Hines, JBVA) e le caratteristiche del paziente (età, razza), spiegano le differenze nelle valutazioni dell'assistenza centrata sul paziente utilizzando modelli di regressione lineare. Gli investigatori useranno la formula standard Y = a + b1X + b2X +. biX, con non più di 15 covariate (usando 1 covariata ogni 10 osservazioni) oltre all'effetto intervento (b1). Poiché molti pazienti possono avere lo stesso fornitore, potrebbe esserci un effetto per il fornitore. Esploreranno l'uso della modellazione multilivello per tenere conto degli effetti del fornitore.

Codifica e analisi 4C. L'analisi 4C valuta gli incontri in base al fatto che il fornitore sonda il contesto clinicamente rilevante e pianifica le cure di conseguenza. L'analisi utilizza sia la cartella clinica del paziente sia una registrazione audio della visita operatore-paziente. La codifica 4C include quanto segue:

1. Identificazione contestuale della bandiera rossa: dopo un incontro, il primo passo per i codificatori è determinare se ci fossero delle bandiere rosse contestuali che il fornitore avrebbe dovuto esplorare per fornire un'assistenza adeguata. Le bandiere rosse includono cose come appuntamenti mancati, mancata aderenza ai farmaci o ricezione di test di laboratorio o deterioramento di malattie croniche (ad esempio, pressione sanguigna incontrollata). Una bandiera rossa contestuale è definita come tutto ciò che un paziente dice o che è stato osservato sulla sua situazione o comportamento che suggerisce che i fattori contestuali non sono stati affrontati e potrebbero contribuire a problemi con la loro cura. La ricerca di segnali d'allarme contestuali inizia con una revisione strutturata della cartella clinica da parte di un "screener" contestuale con segnali d'allarme. Se non vengono trovati segnali nella cartella clinica, il codificatore ascolta la registrazione audio per determinare se il paziente ha fatto dichiarazioni che suggeriscono questioni contestuali sottostanti essenziali per la sua cura. Ad esempio: a. Bandiera rossa contestuale identificata dalla revisione del grafico: aumento della pressione arteriosa sistolica in pazienti con ipertensione che era stata precedentemente ben controllata. B. Bandiera rossa contestuale identificata dalla registrazione audio: Veterano ipovedente con ipertensione menziona che sua figlia, che mette i suoi farmaci in un portapillole quotidiano, si è trasferita in un'altra città per il suo lavoro.
2. I codificatori formulano una sonda diretta inequivocabile della bandiera rossa: i codificatori compongono una sonda fornitore inequivocabile per la bandiera rossa contestuale identificata, ad es. "Ho notato che la tua ipertensione era ben controllata, ma la tua pressione sanguigna è stata molto alta negli ultimi due mesi. Cosa pensi stia succedendo nella tua vita che potrebbe essere un fattore in questo problema?" La sonda è sempre sotto forma di una domanda da parte del fornitore in risposta a una bandiera rossa. Lo scopo di questo esercizio è aiutare il programmatore a identificare ciò che dovrebbe ascoltare per indicare che il fornitore ha notato e sta perseguendo la bandiera rossa contestuale.
3. Il codificatore ascolta la sonda del medico: il codificatore quindi ascolta se il fornitore ha perseguito la bandiera rossa contestuale in un modo che si avvicina sostanzialmente alla loro sonda diretta.
4. Il codificatore ascolta una "rivelazione del paziente" in risposta a una sonda: se il fornitore ha sondato, il programmatore determina se il paziente ha rivelato informazioni contestuali rilevanti per la cura, come "È molto più difficile per me ricordare di prendere le mie medicine quando dovrei da quando mia figlia se n'è andata."
5. Il codificatore formula una risposta diretta inequivocabile alla rivelazione del paziente: se il paziente rivela problemi contestuali in risposta alla sonda, il codificatore formula una risposta inequivocabile alla rivelazione che indica che il fornitore ha riconosciuto la necessità di contestualizzare il piano di assistenza, ad es. "Parliamo di come potresti cambiare il tuo programma di farmaci per aiutarti a ricordare."
6. Il codificatore ascolta la contestualizzazione del piano di assistenza: il codificatore quindi ascolta se il fornitore consiglia un piano di assistenza che si avvicina sostanzialmente alla loro indagine diretta. (ad esempio, passa tutti i farmaci al mattino)

Poiché la codifica può essere piuttosto sfumata, Weiner et al. ha sviluppato un manuale di formazione completo, simile a quelli sviluppati per altri sistemi di codifica, come il "Roter Interaction Analysis System" (RIAS) di Debra Roter, utilizzato per codificare la comunicazione medico-paziente. RIAS codifica i comportamenti del processo interattivo (ad esempio quando il medico o il paziente pone domande aperte o chiuse, dà istruzioni, chiede comprensione, parafrasi, ecc.) ma non il contenuto. Il manuale di codifica 4C è disponibile presso il Dr. Weiner, co-inv nello studio. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

Analisi IDM. L'affidabilità della codifica tra tre codificatori sarà stabilita con almeno l'85% di concorrenza prima che i codificatori codificheranno individualmente gli incontri. Gli investigatori ricontrolleranno l'affidabilità dopo ogni 25 incontri facendo in modo che tutti i programmatori codifichino lo stesso incontro per assicurarsi che stiano tutti codificando in modo simile. Se la concorrenza è inferiore al 75%, gli investigatori esamineranno i criteri di codifica e ristabiliranno la concorrenza utilizzando i prossimi 2-3 incontri registrati. I codificatori ascolteranno le registrazioni audio e identificheranno il numero e il tipo di decisioni che si sono verificate durante ogni incontro. Quindi selezioneranno la decisione di maggiore interesse/preoccupazione del paziente e codificheranno tale decisione utilizzando i criteri IDM. Gli investigatori confronteranno i punteggi IDM medi per tipo di decisione per intervento rispetto ai gruppi di controllo per determinare se l'uso dell'inventario facilita un processo decisionale più informato

Impatto sui costi: in questo studio, i ricercatori condurranno un'analisi di identificazione dei costi per valutare il costo della fornitura dell'intervento in questo studio. Inoltre, condurranno un'analisi dell'impatto del budget per valutare l'impatto sui costi per un centro medico VA dell'implementazione dell'inventario dei pazienti. Il costo dell'intervento include il costo dell'attrezzatura necessaria per l'intervento (ad esempio, l'iPad e la stampante) e il costo di qualsiasi modifica del tempo del personale della clinica derivante dall'intervento. Gli inventari dei pazienti possono influire sul tempo del personale della clinica a causa della necessità di formare e assistere il paziente nell'inserimento dell'inventario, nonché modificare potenzialmente la durata della visita clinica a causa delle discussioni facilitate dall'inventario del paziente. L'AR registrerà 1) il tempo necessario per addestrare ciascun paziente all'uso dell'iPad, 2) il tempo necessario a ciascun paziente per completare l'inventario dei pazienti e la proporzione di questo tempo che l'AR ha trascorso ad assistere il paziente e 3) il tempo necessario per stampare l'inventario che il paziente deve consegnare al fornitore. Inoltre, la RA registrerà se interferisce con la puntualità della visita clinica. La RA registrerà anche la durata dell'incontro fornitore/paziente registrando l'ora in cui il fornitore è entrato nella stanza della clinica per vedere il paziente e poi quando lascia la stanza/completa la visita. Al fine di effettuare confronti con le cure abituali, l'AR registrerà anche la durata degli incontri abituali cronometrando gli incontri dei pazienti di controllo nel randomizzato.

Gli investigatori condurranno anche un'analisi dell'impatto del budget per valutare il costo dell'implementazione dell'intervento presso un centro medico VA. L'impatto di bilancio stimato sul centro medico sarà la somma del prezzo di acquisto dell'attrezzatura, il costo del tempo del personale amministrativo e il costo del tempo dei medici (che sarà stimato come salario medio del medico moltiplicato per la differenza nella tempo medio di visite cliniche tra i pazienti di intervento e di controllo). Gli investigatori stimeranno il costo totale della fornitura dell'intervento ai pazienti negli scenari alternativi relativi al numero di pazienti che completerebbero l'inventario e la quantità di attrezzature che dovrebbero essere acquistate.