Améliorer les soins centrés sur le patient à l'aide d'un inventaire

Conception et méthodes de recherche : Cette étude utilisera une approche multiphase à méthodes mixtes pour développer et tester un inventaire de patients afin de faciliter la prestation de soins centrés sur le patient. Dans la phase I, les enquêteurs identifieront les facteurs à prendre en compte pour inclusion dans l'inventaire des patients. Cela impliquera des entretiens et des groupes de discussion avec les prestataires et les patients, respectivement ; et une revue de la littérature pertinente. Dans la phase II, les enquêteurs développeront et testeront un inventaire à l'aide d'un panel Delphi et assembleront un référentiel de questionnaires. Dans la phase III, les chercheurs mèneront un essai randomisé comparant l'inventaire des patients à une condition de contrôle (par exemple, une vidéo sur les modes de vie sains) pour évaluer si l'utilisation de l'inventaire aboutit à des soins plus centrés sur le patient et à des décisions plus collaboratives.

Phase I : Pour identifier les facteurs contextuels et les préférences des patients, ainsi que les expériences, la sensibilisation, les ressources et la volonté des patients d'utiliser la technologie pour la prestation des soins, les enquêteurs organiseront des groupes de discussion avec des patients dans 2 établissements et 4 CBOC du Réseau de services intégrés pour anciens combattants 12 ( VISN 12) représentant des milieux urbains et ruraux et un mélange de caractéristiques sociodémographiques.

Afin de saisir le point de vue des vétérans qui vivent dans des régions plus rurales et qui peuvent représenter un plus large éventail de caractéristiques sociodémographiques, les enquêteurs organiseront des groupes de discussion dans quatre CBOC associés aux établissements médicaux qui représentent la diversité urbaine/rurale et ethnique.

Les enquêteurs prévoient de recruter à la fois des patients qui ont reçu des soins grâce à la technologie (par exemple, télésanté à domicile (HT), CVT) et ceux qui ont eu peu ou pas d'expérience avec les soins dispensés grâce à la technologie. Les enquêteurs organiseront des groupes de discussion distincts avec des patients qui ont reçu des soins grâce à la technologie et ceux qui n'ont pas utilisé la technologie pour les soins de santé. Les discussions des groupes de discussion seront transcrites textuellement et analysées à l'aide de techniques comparatives constantes pour coder les données de manière thématique. Ces informations serviront de base à l'élaboration de l'inventaire.

Un total de 8 à 12 groupes de discussion seront organisés avec 5 à 8 participants vétérans par groupe (n = 40 à 96 patients). Les enquêteurs organiseront 2 groupes de discussion dans chaque établissement VA et 1 à 2 groupes de discussion dans chaque CBOC. Sur la base d'expériences antérieures dans la conduite de groupes de discussion avec des vétérans, les enquêteurs croient que ce nombre de groupes de discussion fournira suffisamment de données pour atteindre la saturation, le point auquel aucune nouvelle information n'est découverte pendant la discussion de groupe. Deux membres de l'équipe de recherche géreront chaque groupe de discussion.

Questions du groupe de discussion des patients. Un guide de discussion qui comprend des questions ouvertes avec des pistes et des questions de suivi sera utilisé pour organiser des groupes de discussion avec les patients. Le guide se compose de questions conçues pour générer une discussion entre les participants concernant les facteurs contextuels, les soins centrés sur le patient et l'utilisation de la technologie pour la prestation des soins de santé. La première série de questions aidera à identifier les facteurs contextuels qui affectent la capacité des patients à gérer leurs soins. La deuxième série de questions explorera la compréhension et les préférences des patients pour les soins centrés sur le patient. La dernière série de questions décrira la sensibilisation des patients aux ressources disponibles et leur volonté d'utiliser les technologies de la santé.

Les données seront analysées à l'aide de techniques comparatives constantes conformes à une approche fondée sur la théorie

Entretiens avec les fournisseurs. Des entretiens semi-structurés seront menés avec les prestataires de soins de santé sur chacun des sites. Les prestataires seront composés de PACT et/ou de membres de l'équipe de soins primaires, y compris les gestionnaires de soins infirmiers et les médecins. Les enquêteurs utiliseront des entretiens semi-structurés pour les prestataires en raison de la flexibilité supplémentaire offerte par cette méthode en termes de temps et de planification. Les enquêteurs ont élaboré un guide d'entretien semi-structuré pour répondre aux objectifs de la recherche. La première série de questions est conçue pour identifier les facteurs contextuels et comprendre comment les prestataires tentent de les traiter. Les données seront analysées en utilisant le même processus détaillé pour l'analyse des données des groupes de discussion (c'est-à-dire des techniques comparatives constantes compatibles avec la théorie ancrée).

Référentiel de questions. Parallèlement aux groupes de discussion et aux entretiens, l'assistant de recherche des enquêteurs examinera la littérature disponible via PubMed, psycINFO et d'autres moteurs de recherche de référence pour les enquêtes/questionnaires qui incluent des éléments liés aux domaines du contexte du patient. Les termes de recherche initiaux incluent : outil d'évaluation, échelle d'évaluation, évaluation des risques, facteurs contextuels, questionnaires destinés aux patients et termes spécifiques au contexte tels que ressources technologiques, soutien social et soins centrés sur le patient. Les enquêteurs assembleront un répertoire de questions qui pourraient être utilisées pour l'inventaire des enquêteurs. S'il existe des domaines contextuels dans lesquels les enquêteurs sont incapables de trouver des questions adéquates, les enquêteurs généreront des éléments à examiner par le panel Delphi.

Phase II : Création de l'inventaire des patients. À l'aide des résultats des groupes de discussion, des informations de la littérature et des commentaires d'un groupe d'experts, les chercheurs rédigeront un inventaire des patients qui pourra servir d'outil décisionnel collaboratif pour les patients et les prestataires. Les enquêteurs travailleront avec le panel d'experts pour identifier et affiner les domaines de contenu de l'inventaire en utilisant une approche de panel Delphi modifiée. L'objectif du projet est de développer un instrument qui ne prendrait pas plus de 10 à 15 minutes pour qu'un patient le remplisse.

Intervenants/procédures. Un panel hétérogène sera choisi en fonction de la volonté des participants à participer et de leur connaissance du sujet concerné. Étant donné que les patients sont les principales parties prenantes des soins centrés sur le patient, les enquêteurs réuniront un panel comprenant des représentants d'anciens combattants, des prestataires d'AV, des chercheurs et des représentants des partenaires opérationnels des enquêteurs. Pour conserver au moins 14 répondants (70 %), les enquêteurs recruteront initialement 20 panélistes (5 dans chaque groupe de parties prenantes).

Les enquêteurs mèneront le processus Delphi par une série d'échanges de courriels. Lors du premier tour d'e-mails, une liste d'éléments possibles pour chacun des domaines de contexte sera distribuée. Les panélistes seront invités à classer l'importance des domaines de contexte identifiés, à dire s'ils estiment qu'il y a une redondance dans les catégories et à fournir des commentaires sur la pertinence des éléments de chaque domaine de contenu par rapport au contexte du patient, aux soins centrés sur le patient et/ou prise de décision collaborative. Les enquêteurs poseront également une question ouverte permettant aux membres du panel d'identifier les domaines qui, selon eux, devraient être inclus. Les réponses seront saisies sans identification des panélistes. Chaque participant se verra attribuer un code d'identification. Les catégories et les éléments pour lesquels les panélistes sont d'accord ne correspondent pas ou sont redondants avec d'autres éléments qui sont mieux formulés, et les éléments qui sont classés très bas seront supprimés.

Un ensemble révisé de catégories et d'éléments sera envoyé aux panélistes pour un deuxième tour d'examen. À ce moment-là, les panélistes répéteront le processus utilisé pour l'examen du premier tour. Une ébauche finale sera envoyée au comité pour une autre révision. Les enquêteurs incluront également des commentaires sur les commentaires qualitatifs faits par les panélistes à chaque tour et des données sur les notes d'éléments spécifiques (par exemple, les notes médianes, les plus basses et les plus élevées par élément, etc.) Les réponses à cette dernière revue serviront à finaliser l'inventaire des patients. Les enquêteurs prévoient que ce processus prendra environ 4 à 5 mois pour compléter le modèle d'inventaire. Une fois l'inventaire des patients finalisé, les enquêteurs les intégreront dans une application iPad à l'usage des patients. L'iPad offre de multiples avantages pour la collecte d'informations sur les patients, offrant une expérience multimédia portable et tactile populaire dans différentes strates démographiques. L'inventaire iPad comprendra des modèles de saut pour que les répondants sautent par-dessus des éléments non pertinents, une vérification et une validation hors plage afin que les répondants n'entrent pas d'informations erronées, des listes déroulantes et utilisent des exemples et des explications pour plus de clarté. Les patients auront la possibilité de "ne pas répondre" à tous les éléments, en fonction de leur confort personnel quant aux informations à partager.

Les enquêteurs effectueront des tests itératifs de la version iPad de l'inventaire pour assurer l'acceptabilité par les patients. Toutes les informations saisies dans l'iPad resteront confidentielles et sécurisées, de sorte que les autres patients ne pourront accéder aux données stockées. Comme protection supplémentaire, l'iPad "s'éteindra" s'il n'est pas utilisé pendant un certain temps pour empêcher le visionnage étranger par d'autres. L'iPad sera utilisé dans les salles d'attente par les patients avant les rencontres avec les fournisseurs de soins de santé. Le personnel de recherche assurera la maintenance de l'iPad, notamment en le chargeant, en le stockant en toute sécurité lorsqu'il n'est pas utilisé pour éviter le vol, en appliquant un nettoyant antibactérien et en surveillant l'utilisation de l'appareil.

Lorsque les patients utilisent l'inventaire de l'iPad, l'application crée un bref rapport résumant les préférences du patient et les facteurs contextuels. Ce rapport sera mis à la disposition du PACT au point de service pour faciliter la communication patient/prestataire et la prise de décision collaborative. Pour l'étude initiale, le personnel de recherche facilitera la communication du rapport aux fournisseurs de soins de santé en générant un résumé papier que les patients remettront aux fournisseurs. Cependant, la conception et les tests tiendront compte des stratégies de mise en œuvre futures, y compris l'intégration dans les modèles de flux de travail cliniques et l'adoption par le personnel clinique.

Phase III : Test de l'inventaire des patients. Les enquêteurs prévoient de piloter l'inventaire des patients dans un échantillon d'anciens combattants dans deux ensembles de cliniques PACT ; l'un chez Hines et l'autre chez JBVA. La conception de l'étude est un essai contrôlé randomisé. Les enquêteurs randomiseront la moitié des patients pour compléter l'inventaire des patients et l'autre moitié pour une condition de contrôle (c'est-à-dire une vidéo de santé). Les enquêteurs stratifieront par centre médical des anciens combattants (VAMC) pour s'assurer qu'il y a des échantillons égaux. Le schéma de randomisation sera développé à l'aide d'une attribution aléatoire générée par ordinateur.

Les patients éligibles seront identifiés et recrutés dans les cliniques PACT des VAMC Hines et Jesse Brown. Aucun sujet ne sera exclu en raison de son sexe, de sa race ou de son origine ethnique. Les critères d'éligibilité incluent : (1) adulte, âgé de 18 ans ou plus ; (2) fournisseur de soins primaires désigné dans la clinique PACT ; (3) aucun antécédent de démence ; (4) pas de cécité (impossible de voir l'application iPad). Seuls les patients des prestataires participants seront éligibles pour l'étude, afin de s'assurer que le patient et le prestataire consentent aux enregistrements audio et aux procédures d'étude.

Il est possible que les prestataires discernent que leurs visites avec des patients qui impliquent l'utilisation de formulaires « récapitulatifs » sont les mêmes visites qui seront enregistrées sur bande audio. Pour faire face à la probabilité d'un effet Hawthorne, les stratégies suivantes seront entreprises. Premièrement, les prestataires seront informés que certaines des visites enregistrées incluront des patients fournissant des informations écrites supplémentaires aux prestataires, tandis que d'autres visites n'incluront pas ces informations. Deuxièmement, les enquêteurs entreprendront des analyses de sensibilité comparant les données des 10 premières rencontres enregistrées par voie audio aux 2e et 5e 10 % des rencontres. Les enquêteurs évalueront si le comportement des prestataires est significativement différent à ces moments-là. Si les premières visites entraînent un comportement différent des visites ultérieures, les enquêteurs peuvent éliminer les premiers enregistrements de leurs analyses. Ainsi, les investigateurs sur-recruteront les patients de 10 %, les patients étant répartis de manière égale entre les bras d'intervention et de contrôle.

Intervention : L'inventaire des patients élaboré par le biais de groupes de discussion et du panel Delphi servira d'intervention. L'inventaire sera déployé à l'aide d'un iPad. Les patients fourniront une copie du résumé à leur fournisseur au début de leur visite.

Condition de contrôle. Pour répondre aux préoccupations concernant un effet Hawthorne, les enquêteurs mettront en place un contrôle de l'attention. Le groupe de contrôle utilisera l'iPad pour visionner une brève vidéo sur la santé (par exemple, 8 à 10 minutes) contenant des informations générales sur la santé. Le VA National Center for Health Promotion and Disease Prevention (NCP) développe actuellement un ensemble de messages vidéo sur la santé. Les enquêteurs utiliseront l'une de ces vidéos pour leur groupe de contrôle. Alternativement, l'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) a développé plusieurs vidéos qui sont disponibles gratuitement et sont conformes à la norme 508. La vidéo « Participez à vos soins de santé - Les questions sont la réponse » est une vidéo de 7 minutes axée sur la discussion avec votre fournisseur et sur la question (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Les patients témoins seront également invités à enregistrer leur rencontre avec leur fournisseur, mais sans révéler qu'ils le font.

Les patients termineront le processus de consentement éclairé, acceptant d'utiliser l'iPad pour effectuer un inventaire ou visionner une vidéo sur leur santé, accepteront que leur rencontre avec le fournisseur soit enregistrée et remplissent un ensemble de questionnaires après la visite à la clinique. Les patients consentants compléteront l'inventaire des patients ou visionneront la vidéo sur un iPad avant leur visite à la clinique. Un assistant de recherche expliquera au patient comment utiliser l'iPad et ce que le patient doit faire pour remplir le questionnaire (dans la condition d'intervention). Le RA sera disponible pour répondre aux questions ou fournir des instructions supplémentaires, au besoin. Une fois que les patients de l'intervention ont rempli le questionnaire, l'AR connectera l'iPad à une imprimante portable afin qu'une copie papier de l'inventaire puisse être générée pour que les patients la remettent immédiatement à leur fournisseur. Le patient procédera à sa visite chez le fournisseur. Pour assurer une utilisation adéquate de l'iPad et de l'inventaire des patients, l'AR sera disponible pour aider les sujets à l'utiliser si nécessaire. L'équipe de recherche recueillera des informations sur la fréquence à laquelle l'assistance est nécessaire et sur la forme de soutien fourni. Les enquêteurs estiment que l'inventaire prendra environ 10 à 15 minutes. Les patients auront la possibilité de remplir l'inventaire dans une zone privée désignée pour réduire les interruptions et les distractions.

Dans les bras d'intervention et de contrôle, les patients seront invités à dissimuler un petit appareil d'enregistrement dans leur poche et/ou leur sac afin d'enregistrer leur conversation avec le prestataire. Le patient sera informé que le prestataire a accepté d'être enregistré lors de certaines de ses visites de patients, mais que le prestataire ne saura pas quelles visites seront enregistrées. Le RA allumera l'appareil avant de le remettre au patient et le patient rendra l'enregistreur après la visite. Weiner a utilisé avec succès cette stratégie dans deux études financées par HSR&D.

Après la visite à la clinique, le patient sera invité à remplir une série de questionnaires. Ces éléments seront complétés à l'aide de papier et de crayon. Les enquêteurs demanderont également aux patients d'indiquer s'ils ont utilisé une technologie pour leurs soins de santé à l'aide d'une liste de contrôle (utilisation de la télésanté à domicile, CVT, messagerie sécurisée, renouvellements d'ordonnances via HealtheVet [MHV], utilisation d'applications mobiles comme PTSD coach, accès à VA sites Facebook ou Twitter) et si les plans de soins futurs incluent l'utilisation de la technologie.

Fournisseurs. Les fournisseurs de PACT serviront également de sujets de recherche pour l'étude. Les enquêteurs demanderont aux prestataires de consentir à ce que certaines de leurs rencontres soient enregistrées sur une période d'un an. Les enquêteurs expliqueront aux prestataires qu'ils souhaitent examiner les effets de la fourniture ou de la non-fourniture d'informations supplémentaires générées par le patient aux prestataires au moment de leur visite sur les interactions patient/prestataire. Les prestataires seront assurés qu'aucune information identifiable ne sera enregistrée sur les transcriptions (par exemple, les prestataires seront désignés par un numéro d'identification d'étude unique). Les enquêteurs demanderont également aux prestataires de participer à un entretien de débriefing à la fin de l'étude pour les interroger sur la valeur et l'utilisation de l'inventaire des patients avant la visite dans leurs rencontres avec les patients. Seuls les patients des prestataires qui consentent à participer seront approchés au sujet de la participation à l'étude.

Mesures de l'étude : Pour déterminer le caractère centré sur le patient, les enquêteurs demanderont aux patients de leur parler de leurs expériences en matière de soins et de la mesure dans laquelle les soins qu'ils ont reçus ont répondu à leurs préférences et ont répondu à leurs facteurs contextuels. Les enquêteurs utiliseront des mesures centrées sur le patient, notamment la mesure d'empathie de consultation et de relation (CARE) et la mesure de soins de consultation (CCM).

Pour évaluer objectivement dans quelle mesure les soins prodigués sont centrés sur le patient, les enquêteurs obtiendront des bandes audio des rencontres patient/prestataire et les coderont à l'aide de la mesure d'analyse 4C de Weiner et de l'outil de prise de décision éclairée (IDM) pour évaluer la prise de décision collaborative pendant le processus patient/prestataire. rencontres de prestataires. Ces mesures sont décrites ci-dessous :

SE SOUCIER. La mesure de consultation et d'empathie relationnelle (CARE) est une mesure de processus d'empathie et de soins holistiques dans le contexte d'une relation thérapeutique. Mercer définit l'empathie dans la rencontre médicale comme la capacité du prestataire à comprendre la situation, la perspective et les sentiments du patient ; communiquer au patient ce qu'il comprend et vérifier s'il a raison dans cette interprétation, puis agir d'une manière utile et thérapeutique. Cette description correspond à de nombreuses définitions des soins centrés sur le patient. La mesure CARE comporte 10 items et elle pose spécifiquement des questions sur la consultation d'aujourd'hui. Pour mieux correspondre à la définition des soins aux États-Unis, les enquêteurs remplaceront le mot consultation par « visite ». Pour chaque élément, le répondant évalue sa réponse comme mauvaise, passable, bonne, très bonne, excellente ou ne s'applique pas. Les questions incluent : comment le prestataire a-t-il réussi à "vous mettre à l'aise", à "vous laisser raconter votre "histoire"", à "être positif". Le score de chaque item est additionné pour un score maximum de 50 et minimum de 10 ; un score plus élevé reflète une plus grande « centration sur le patient ».

CCM. La mesure des soins de consultation (CCM) mesure les perceptions d'un patient des soins centrés sur le patient lors de sa dernière visite avec son fournisseur. Il y a 5 sous-échelles dans cette échelle de 21 items. Le CCM évalue la communication et le partenariat (11 items), la relation personnelle (3 items), la promotion de la santé (2 items), l'approche positive et claire du problème (3 items), l'intérêt dans la vie (2 items). Les items utilisent une échelle de Likert à 4 points pour la notation de 1= très fortement d'accord à 2= fortement d'accord à 3=d'accord à 4=neutre/pas d'accord. Les fiabilités de Cronbach varient de 0,84 à 0,96 pour les sous-échelles. Un niveau plus élevé de centrage sur le patient basé sur le CCM (score inférieur) était associé à de meilleurs résultats de santé à court terme.

La prise de décision éclairée (IDM) mesure dans quelle mesure la prise de décision impliquant le patient et le fournisseur comprend 7 éléments d'une décision complète. Les 7 éléments comprennent : discussion sur le rôle du patient dans la prise de décision, problème clinique ou nature de la décision, alternatives, avantages et inconvénients (avantages et risques), incertitudes, compréhension du patient et préférence du patient. Pour chaque décision, une note comprise entre 0 et 7 est attribuée en fonction de l'examen de la rencontre enregistrée en audio. Un score plus élevé est attendu si la décision est plus complexe (les décisions peuvent être classées comme basiques, intermédiaires ou complexes). Pour les décisions de base (par exemple, renouveler un médicament), un score de 2-3 indiquerait un bon événement IDM, tandis qu'une décision plus intermédiaire (par exemple, prescrire l'utilisation d'un nouvel équipement - tel que CPAP) devrait entraîner un score de 5-6 reflétant une décision éclairée ; et une décision complexe (par exemple, des conseils sur le mode de vie) recevrait un score de 7 si tous les éléments de l'IDM étaient notés lors de la décision.

Codage de contenu pour contextualiser les soins (4C). L'analyse 4C est une méthodologie d'évaluation de la prise de décision clinique centrée sur le patient. Plus précisément, 4C évalue les rencontres en fonction du fait que le prestataire (a) recherche le contexte cliniquement pertinent et (b) planifie les soins en conséquence. L'analyse est générée à partir du dossier médical du patient et d'un enregistrement audio de la visite fournisseur-patient. 4C peut être mené par aussi peu que deux personnes ou jusqu'à cinq personnes, avec le personnel supplémentaire nécessaire pour vérifier la fiabilité inter-évaluateurs et d'autres sources de preuves de validité. Le codage sera effectué par un codeur expérimenté qui a travaillé avec le Dr Weiner sur deux études antérieures utilisant l'analyse 4C. À l'aide de ce codage, nous déterminerons la fréquence à laquelle les prestataires sondent les facteurs contextuels lors des rencontres avec les patients et la fréquence à laquelle ils intègrent ces informations dans leur planification des soins pour cette rencontre.

Taille/puissance de l'échantillon : La principale mesure des soins centrés sur le patient est la mesure CARE. Les données normatives sur le CARE indiquent un score moyen de 40,8 (intervalle 10-50) avec une variance inter-médecin des patients recevant des soins du même médecin, = 9,0247, et une variance intra-patient = 69,2149, pour une variance totale = 78,2396 (ET=8.85) (Mercer 2005). Sans tenir compte des scores CARE des patients associés des patients traités par le même médecin, 64 patients dans les groupes de contrôle et d'intervention (n total = 128) seront suffisants pour détecter une taille d'effet modérée (d de Cohen = 0,5) au niveau de 0,05 avec une puissance de 0,8. Bien sûr, les patients recevant des soins du même médecin pourraient répondre de la même manière aux questions concernant l'empathie et les soins holistiques concernant leur médecin, tel qu'enregistré par la mesure CARE. L'effet multiplicatif sur l'erreur standard due au regroupement est de 1 + (m-1)*ICC, où m représente la taille de chaque groupe (patients par médecin) et ICC la corrélation intraclasse des résultats CARE des patients d'un même médecin. 25 médecins avec 11 patients chacun, ou 24 médecins avec 12 patients chacun seront suffisants pour détecter une taille d'effet modérée (Cohen's d = 0,5) au niveau de 0,05 avec une puissance de 0,8. Compte tenu de la possibilité que les patients changent d'avis, soient trop fatigués et/ou n'aient pas assez de temps pour répondre aux questions post-visite, ou des lacunes dans l'attrition des médecins, les enquêteurs ont ajouté 10 % supplémentaires (28 patients de plus/25 -26 médecins) au total.

La taille totale de l'échantillon de l'étude est de 25 à 26 prestataires et de 300 à 308 ; 150-154 patients par groupe.

Les patients inscrits dans les cliniques PACT à Hines et Jesse Brown serviront de groupe de sujets patients et les prestataires de ces équipes PACT serviront de sujets prestataires. Seuls les patients faisant partie des panels de prestataires qui consentent à participer seront recrutés pour l'étude.

Analyse : Des statistiques descriptives comprenant des fréquences et des moyens seront calculées pour caractériser l'échantillon de patients des investigateurs, y compris des données démographiques (par exemple, âge moyen, sexe, origine ethnique/race). Les enquêteurs utiliseront des tests t pour comparer les groupes d'intervention et de comparaison sur les mesures des patients. Les scores globaux et les scores des sous-échelles pour le CARE et le CCM seront comparés à l'aide de tests t. Ils examineront ensuite dans quelle mesure d'autres caractéristiques, y compris le site d'étude (Hines, JBVA) et les caractéristiques des patients (âge, race) expliquent les différences dans les évaluations des soins centrés sur le patient à l'aide de modèles de régression linéaire. Les enquêteurs utiliseront la formule standard Y = a + b1X + b2X +. biX, avec pas plus de 15 covariables (en utilisant 1 covariable pour 10 observations) en plus de l'effet d'intervention (b1). Comme de nombreux patients peuvent avoir le même fournisseur, il pourrait y avoir un effet pour le fournisseur. Ils exploreront l'utilisation de la modélisation à plusieurs niveaux pour tenir compte des effets des fournisseurs.

Codage et analyse 4C. L'analyse 4C évalue les rencontres selon que le prestataire recherche le contexte cliniquement pertinent et planifie les soins en conséquence. L'analyse utilise à la fois le dossier médical du patient et un enregistrement audio de la visite fournisseur-patient. Le codage 4C comprend les éléments suivants :

1. Identification contextuelle des signaux d'alerte : Suite à une rencontre, la première étape pour les codeurs consiste à déterminer s'il y avait des signaux d'alerte contextuels que le prestataire aurait dû explorer pour fournir des soins appropriés. Les drapeaux rouges incluent des choses comme des rendez-vous manqués, le non-respect des médicaments ou la réception de tests de laboratoire ou la détérioration d'une maladie chronique (par exemple, une pression artérielle non contrôlée). Un drapeau rouge contextuel est défini comme tout ce qu'un patient dit ou ce qui a été observé à propos de sa situation ou de son comportement qui suggère que des facteurs contextuels n'ont pas été pris en compte et peuvent contribuer à des problèmes de soins. La recherche de signaux d'alerte contextuels commence par un examen structuré du dossier médical par un « examinateur » de signal d'alarme contextuel. Si aucun indicateur n'est trouvé dans le dossier médical, le codeur écoute l'enregistrement audio pour déterminer si le patient a fait des déclarations suggérant des problèmes contextuels sous-jacents essentiels à ses soins. Par exemple : A. Drapeau rouge contextuel identifié à partir de l'examen des dossiers : augmentation de la pression artérielle systolique chez un patient hypertendu qui était auparavant bien contrôlé. b. Drapeau rouge contextuel identifié à partir d'un enregistrement audio : Un vétéran malvoyant souffrant d'hypertension mentionne que sa fille, qui place ses médicaments dans un pilulier quotidien, a déménagé dans une autre ville pour son travail.
2. Le ou les codeurs formulent une sonde directe sans ambiguïté du drapeau rouge : le ou les codeurs composent une sonde de fournisseur sans ambiguïté pour le drapeau rouge contextuel identifié, par ex. "Je remarque que votre hypertension était bien maîtrisée, mais votre tension artérielle est très élevée depuis quelques mois. Selon vous, que se passe-t-il dans votre vie qui pourrait être un facteur de ce problème ?" La sonde est toujours sous la forme d'une question par le fournisseur en réponse à un drapeau rouge. Le but de cet exercice est d'aider le codeur à identifier ce qu'il doit écouter pour indiquer que le prestataire a remarqué et poursuit le drapeau rouge contextuel.
3. Le codeur écoute la sonde du clinicien : le codeur écoute ensuite si le fournisseur a poursuivi le drapeau rouge contextuel d'une manière qui se rapproche substantiellement de sa sonde directe.
4. Le codeur écoute une « révélation du patient » en réponse à une interrogation : si le prestataire a sondé, l'encodeur détermine si le patient a révélé des informations contextuelles pertinentes pour les soins, telles que « Il m'est beaucoup plus difficile de me souvenir de prendre mes médicaments quand je suis censé le faire depuis que ma fille est partie."
5. Le codeur formule une réponse directe sans ambiguïté à la révélation du patient : si le patient révèle des problèmes contextuels en réponse à la sonde, le codeur formule une réponse sans ambiguïté à la révélation qui indique que le prestataire a reconnu la nécessité de contextualiser le plan de soins, par ex. "Parlons de la façon dont vous pourriez modifier votre horaire de prise de médicaments pour vous aider à vous en souvenir."
6. Le codeur écoute la contextualisation du plan de soins : le codeur écoute ensuite si le prestataire recommande un plan de soins qui se rapproche substantiellement de leur enquête directe. (par exemple, passe tous les médicaments au matin)

Parce que le codage peut être assez nuancé, Weiner et al. a développé un manuel de formation complet, similaire à ceux développés pour d'autres systèmes de codage, tels que le "Roter Interaction Analysis System" (RIAS) de Debra Roter, utilisé pour coder la communication médecin-patient. Le RIAS code les comportements du processus interactionnel (par exemple, lorsque le clinicien ou le patient pose des questions ouvertes ou fermées, donne des instructions, demande à comprendre, paraphrase, etc.), mais pas le contenu. Le manuel de codage 4C est disponible auprès du Dr Weiner, co-inv de l'étude. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

Analyse IDM. La fiabilité du codage entre trois codeurs sera établie avec au moins 85 % d'accord avant que les codeurs codent individuellement les rencontres. Les enquêteurs revérifieront la fiabilité toutes les 25 rencontres en demandant à tous les codeurs de coder la même rencontre pour s'assurer qu'ils codent tous de la même manière. Si la concordance est inférieure à 75 %, les enquêteurs examineront les critères de codage et rétabliront la concordance à l'aide des 2-3 prochaines rencontres enregistrées sur bande audio. Les codeurs écouteront les bandes sonores et identifieront le nombre et les types de décisions prises lors de chaque rencontre. Ensuite, ils sélectionneront la décision qui intéresse ou préoccupe le plus le patient et coderont cette décision à l'aide des critères de l'IDM. Les enquêteurs compareront les scores IDM moyens par type de décision par intervention par rapport aux groupes témoins pour déterminer si l'utilisation de l'inventaire facilite une prise de décision plus éclairée

Impact sur les coûts : dans cette étude, les enquêteurs effectueront une analyse d'identification des coûts pour évaluer le coût de la prestation de l'intervention dans cette étude. De plus, ils effectueront une analyse d'impact budgétaire pour évaluer l'impact sur les coûts pour un centre médical VA de la mise en œuvre de l'inventaire des patients. Le coût de l'intervention comprend le coût de l'équipement nécessaire à l'intervention (c'est-à-dire l'iPad et l'imprimante) et le coût de tout changement de temps du personnel de la clinique résultant de l'intervention. Les inventaires de patients peuvent avoir un impact sur le temps du personnel de la clinique en raison de la nécessité de former et d'aider le patient à entrer dans l'inventaire ainsi que de modifier potentiellement la durée de la visite à la clinique en raison des discussions facilitées par l'inventaire des patients. Le RA enregistrera 1) le temps qu'il faut pour former chaque patient à l'utilisation de l'iPad, 2) le temps qu'il faut à chaque patient pour compléter l'inventaire du patient et la proportion de ce temps que le RA a passé à aider le patient, et 3) le le temps qu'il faut pour imprimer l'inventaire que le patient doit remettre au prestataire. De plus, l'AR enregistrera si cela interfère avec le fait d'être à l'heure pour la visite à la clinique. L'AR enregistrera également la durée de la rencontre entre le prestataire et le patient en enregistrant l'heure à laquelle le prestataire est entré dans la chambre de la clinique pour voir le patient, puis le moment où il quitte la chambre/termine la visite. Afin de faire des comparaisons avec les soins habituels, l'AR enregistrera également la durée des rencontres habituelles en chronométrant les rencontres des patients témoins dans la randomisation.

Les enquêteurs effectueront également une analyse d'impact budgétaire pour évaluer le coût de la mise en œuvre de l'intervention dans un centre médical VA. L'impact budgétaire estimé sur le centre médical sera la somme du prix d'achat de l'équipement, du coût du temps du personnel de bureau et du coût du temps des médecins (qui sera estimé comme le salaire moyen d'un médecin multiplié par la différence de durée moyenne des visites à la clinique entre les patients d'intervention et les patients témoins). Les enquêteurs estimeront le coût total de la prestation de l'intervention aux patients selon les scénarios alternatifs concernant le nombre de patients qui compléteraient l'inventaire et la quantité d'équipement qui devrait être acheté.