Melhorando o cuidado centrado no paciente usando um inventário

Projeto e métodos de pesquisa: Este estudo utilizará uma abordagem de métodos mistos multifásica para desenvolver e testar um inventário de pacientes para facilitar a prestação de cuidados centrados no paciente. Na Fase I, os investigadores identificarão quais fatores devem ser considerados para inclusão no inventário do paciente. Isso envolverá entrevistas e grupos focais com provedores e pacientes, respectivamente; e uma revisão da literatura relevante. Na Fase II, os investigadores desenvolverão e testarão um inventário usando um painel Delphi e montando um repositório de questionários. Na Fase III, os investigadores realizarão um estudo randomizado comparando o inventário do paciente a uma condição de controle (por exemplo, vídeo de vida saudável) para avaliar se o uso do inventário resulta em cuidados mais centrados no paciente e decisões mais colaborativas.

Fase I: Para identificar os fatores e preferências contextuais do paciente e as experiências, conscientização, recursos e disposição dos pacientes para usar a tecnologia para a prestação de cuidados, os investigadores conduzirão grupos focais com pacientes em 2 instalações e 4 CBOCs na Rede de Serviços Integrados de Veteranos 12 ( VISN 12) representando ambientes urbanos e rurais e uma mistura de características sociodemográficas.

A fim de capturar a perspectiva dos veteranos que vivem em áreas mais rurais e que podem representar uma gama mais ampla de características sociodemográficas, os investigadores conduzirão grupos focais em quatro CBOCs associados a instalações médicas que representam diversidade urbana/rural e étnica.

Os investigadores planejam recrutar pacientes que receberam atendimento por meio de tecnologia (por exemplo, telessaúde domiciliar (HT), CVT) e aqueles que tiveram pouca ou nenhuma experiência com atendimento por meio de tecnologia. Os investigadores conduzirão grupos focais separados com pacientes que receberam cuidados por meio de tecnologia e aqueles que não usaram tecnologia para cuidados de saúde. As discussões dos grupos focais serão transcritas literalmente e analisadas usando técnicas comparativas constantes para codificar os dados tematicamente. Essas informações servirão de base para a elaboração do inventário.

Um total de 8-12 grupos focais será conduzido com 5-8 participantes veteranos por grupo (n=40 a 96 pacientes). Os investigadores conduzirão 2 grupos focais em cada instalação do VA e 1-2 grupos focais em cada CBOC. Com base na experiência anterior conduzindo grupos focais com veteranos, os investigadores acreditam que esse número de grupos focais fornecerá dados suficientes para atingir a saturação, o ponto em que nenhuma nova informação é descoberta durante a discussão em grupo. Dois membros da equipe de pesquisa irão gerenciar cada grupo focal.

Perguntas do grupo de foco do paciente. Um guia de discussão que inclui itens abertos com sondagens e perguntas de acompanhamento será usado para conduzir grupos focais com pacientes. O guia consiste em perguntas destinadas a gerar discussão entre os participantes sobre fatores contextuais, cuidado centrado no paciente e uso de tecnologia para a prestação de cuidados de saúde. O primeiro conjunto de perguntas ajudará na identificação de fatores contextuais que afetam as habilidades dos pacientes em administrar seus cuidados. O segundo conjunto de perguntas explorará a compreensão e as preferências dos pacientes quanto ao cuidado centrado no paciente. O conjunto final de perguntas descreverá a conscientização dos pacientes, os recursos disponíveis e a vontade de usar a tecnologia de saúde.

Os dados serão analisados ​​usando técnicas comparativas constantes consistentes com uma abordagem de teoria fundamentada

Entrevistas do provedor. Entrevistas semiestruturadas serão realizadas com profissionais de saúde em cada um dos locais. Os provedores consistirão de PACT e/ou membros da equipe de cuidados primários, incluindo gerentes de cuidados de enfermagem e médicos. Os investigadores usarão entrevistas semiestruturadas para provedores devido à flexibilidade adicional oferecida por esse método com relação ao tempo e agendamento. Os investigadores desenvolveram um guia de entrevista semiestruturado para abordar os objetivos da pesquisa. O primeiro conjunto de perguntas é projetado para identificar fatores contextuais e entender como os provedores tentam abordá-los. Os dados serão analisados ​​usando o mesmo processo detalhado para análise de dados de grupos focais (ou seja, técnicas comparativas constantes consistentes com a teoria fundamentada).

Repositório de perguntas. Paralelamente aos grupos focais e entrevistas, o assistente de pesquisa dos investigadores revisará a literatura disponível através do PubMed, psycINFO e outros mecanismos de pesquisa de referência para pesquisas/questionários que incluem itens relacionados a áreas do contexto do paciente. Os termos de pesquisa iniciais incluem: ferramenta de avaliação, escala de avaliação, avaliação de risco, fatores contextuais, questionários de pacientes e termos específicos de contexto, como recursos tecnológicos, suporte social e cuidado centrado no paciente. Os investigadores irão montar um repositório de perguntas que podem ser usadas para o inventário dos investigadores. Se houver áreas contextuais nas quais os investigadores não conseguem encontrar perguntas adequadas, os investigadores irão gerar itens para consideração pelo painel Delphi.

Fase II: Criação do Inventário do Paciente. Usando descobertas de grupos focais, informações da literatura e informações de um painel de especialistas, os investigadores elaborarão um inventário de pacientes que pode servir como uma ferramenta de decisão colaborativa para pacientes e provedores. Os investigadores trabalharão com o painel de especialistas para identificar e refinar as áreas de conteúdo do inventário usando uma abordagem de painel Delphi modificada. O objetivo do projeto é desenvolver um instrumento que não leve mais de 10 a 15 minutos para ser preenchido por um paciente.

Participantes/procedimentos. Um painel heterogêneo será escolhido com base na vontade de participação dos participantes e conhecimento do tema relevante. Como os pacientes são os principais interessados ​​no cuidado centrado no paciente, os investigadores montarão um painel que inclui representantes veteranos, provedores de AV, pesquisadores e representantes dos parceiros operacionais dos investigadores. Para manter pelo menos 14 entrevistados (70%), os investigadores recrutarão inicialmente 20 painelistas (5 em cada grupo de partes interessadas).

Os investigadores conduzirão o processo Delphi por meio de uma série de trocas de e-mail. Na primeira rodada de e-mail, será distribuída uma lista de itens possíveis para cada uma das áreas de contexto. Os membros do painel serão solicitados a classificar a importância das áreas de contexto identificadas, comentar se eles sentem que há redundância nas categorias e fornecer informações sobre a relevância dos itens dentro de cada área de conteúdo para o contexto do paciente, cuidado centrado no paciente e/ou tomada de decisão colaborativa. Os investigadores também farão uma pergunta aberta, permitindo que os membros do painel identifiquem as áreas que eles acham que devem ser incluídas. As respostas serão inseridas sem identificação dos painelistas. Cada participante receberá um código de identificação. As categorias e itens com os quais os membros do painel concordam não se encaixam ou são redundantes com outros itens com melhor redação, e os itens com classificação muito baixa serão descartados.

Um conjunto revisado de categorias e itens será enviado aos painelistas para uma segunda rodada de revisão. Nesse momento, os membros do painel repetirão o processo usado para a revisão da primeira rodada. Um rascunho final será enviado ao painel para mais uma revisão. Os investigadores também incluirão feedback sobre comentários qualitativos feitos pelos membros do painel em cada rodada e dados sobre avaliações de itens específicos (por exemplo, mediana, avaliações mais baixas e mais altas por item, etc.) As respostas a esta última revisão serão usadas para finalizar o inventário do paciente. Os investigadores antecipam que este processo levará aproximadamente 4-5 meses para completar o Modelo de Inventário. Assim que o inventário do paciente for finalizado, os investigadores irão integrá-lo em um aplicativo para iPad para uso do paciente. O iPad oferece várias vantagens para a coleta de informações do paciente, proporcionando uma experiência multimídia portátil e baseada em toque popular em diferentes estratos demográficos. O inventário do iPad incluirá padrões de salto para que os respondentes pulem itens não relevantes, verificação e validação fora do intervalo para que os respondentes não insiram informações erradas, caixas suspensas e utilize exemplos e explicações para maior clareza. Os pacientes terão a oportunidade de "não responder" a quaisquer itens, com base no conforto pessoal de quais informações devem ser compartilhadas.

Os investigadores realizarão testes iterativos da versão para iPad do inventário para garantir a aceitabilidade pelos pacientes. Todas as informações inseridas no iPad serão mantidas em sigilo e segurança, de forma que outros pacientes não possam acessar os dados armazenados. Como proteção adicional, o iPad entrará em "tempo limite" se não for usado por algum tempo para evitar a visualização estranha por outras pessoas. O iPad será usado em áreas de espera pelos pacientes antes dos encontros com os profissionais de saúde. A equipe de pesquisa fará a manutenção do iPad, incluindo carregamento, armazenamento seguro quando não estiver em uso para evitar roubo, aplicação de limpador antibacteriano e monitoramento do uso do dispositivo.

Quando os pacientes usam o inventário do iPad, o aplicativo cria um breve relatório resumindo as preferências do paciente e os fatores contextuais. Este relatório estará disponível para o PACT no ponto de atendimento para facilitar a comunicação paciente/profissional e a tomada de decisão colaborativa. Para o estudo inicial, a equipe de pesquisa facilitará a comunicação do relatório aos profissionais de saúde, gerando um resumo em papel que os pacientes entregarão aos profissionais de saúde. No entanto, o design e o teste considerarão futuras estratégias de implementação, incluindo a incorporação em padrões de fluxo de trabalho clínico e adoção pela equipe clínica.

Fase III: Testando o inventário do paciente. Os investigadores planejam fazer um piloto do inventário de pacientes em uma amostra de veteranos em dois conjuntos de clínicas PACT; um na Hines e outro na JBVA. O desenho do estudo é um estudo randomizado controlado. Os investigadores irão randomizar metade dos pacientes para completar o inventário de pacientes e a outra metade para uma condição de controle (ou seja, vídeo de saúde). Os investigadores serão estratificados pelo Veterans Affairs Medical Center (VAMC) para garantir que haja amostras iguais. O esquema de randomização será desenvolvido usando atribuição aleatória gerada por computador.

Os pacientes elegíveis serão identificados e recrutados nas clínicas PACT em Hines e Jesse Brown VAMCs. Nenhum indivíduo será excluído com base em gênero, raça ou etnia. Os critérios de elegibilidade incluem: (1) adulto, com 18 anos ou mais; (2) prestador de cuidados primários designado na clínica PACT; (3) sem história de demência; (4) sem cegueira (incapaz de visualizar o aplicativo do iPad). Apenas os pacientes dos provedores participantes serão elegíveis para o estudo, para garantir o consentimento do paciente e do provedor para gravações de áudio e procedimentos do estudo.

É possível que os provedores percebam que suas visitas com pacientes que envolvem o uso de formulários de 'resumo' são as mesmas visitas que serão gravadas em áudio. Para abordar a probabilidade de um efeito Hawthorne, as seguintes estratégias serão realizadas. Primeiro, os provedores serão informados de que algumas das visitas registradas incluirão pacientes fornecendo informações adicionais por escrito para os provedores, enquanto outras visitas não incluirão essas informações. Em segundo lugar, os investigadores realizarão análises de sensibilidade comparando os dados dos primeiros 10% dos encontros gravados em áudio com os 2º e 5º 10% dos encontros. Os investigadores avaliarão se o comportamento do provedor é significativamente diferente nesses momentos. Se as primeiras visitas resultarem em comportamento diferente das visitas posteriores, os investigadores podem eliminar as primeiras gravações de suas análises. Assim, os investigadores irão recrutar pacientes em excesso em 10%, com pacientes distribuídos uniformemente entre os braços de intervenção e controle.

Intervenção: O inventário do paciente desenvolvido por meio de grupos focais e painel Delphi servirá como intervenção. O inventário será implantado usando um iPad. Os pacientes fornecerão uma cópia do resumo ao seu provedor no início de sua visita.

Condição de controle. Para resolver as preocupações sobre um efeito Hawthorne, os investigadores implementarão um controle de atenção. O grupo de controle usará o iPad para visualizar um breve vídeo de saúde (por exemplo, 8 a 10 minutos) contendo informações gerais de saúde. O VA National Center for Health Promotion and Disease Prevention (NCP) está atualmente desenvolvendo um conjunto de mensagens vivas de saúde baseadas em vídeo. Os investigadores utilizarão um desses vídeos para seu grupo de controle. Como alternativa, a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) desenvolveu vários vídeos que estão disponíveis gratuitamente e são compatíveis com 508. O 'Envolva-se em seus cuidados de saúde - as perguntas são a resposta' é um vídeo de 7 minutos focado em conversar com seu provedor e fazer perguntas (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Os pacientes de controle também serão solicitados a gravar em áudio seu encontro com seu provedor, mas não para revelar que estão fazendo isso.

Os pacientes completarão o processo de consentimento informado, concordando em usar o iPad para preencher um inventário ou assistir a um vídeo sobre sua saúde, vontade de ter seu encontro com o provedor de áudio gravado e preenchimento de um conjunto de questionários após a visita clínica. Os pacientes que consentirem preencherão o inventário do paciente ou assistirão ao vídeo em um iPad antes de sua visita à clínica. Um assistente de pesquisa instruirá o paciente sobre como usar o iPad e o que o paciente precisa fazer para preencher o questionário (na condição de intervenção). O RA estará disponível para responder a perguntas ou fornecer instruções adicionais, conforme necessário. Depois que os pacientes da intervenção concluírem o questionário, o RA conectará o iPad a uma impressora portátil para que uma cópia impressa do inventário possa ser gerada para os pacientes entregarem imediatamente ao seu provedor. O paciente seguirá para sua visita com o provedor. Para garantir o uso adequado do iPad e do inventário do paciente, o RA estará disponível para auxiliar os sujeitos no uso conforme necessário. A equipe de pesquisa coletará informações sobre a frequência com que a assistência é necessária e a forma de suporte fornecida. Os investigadores estimam que o inventário levará aproximadamente 10 a 15 minutos para ser concluído. Os pacientes terão a oportunidade de completar o inventário em uma área reservada designada para reduzir as interrupções e distrações.

Tanto no braço de intervenção quanto no de controle, os pacientes serão solicitados a esconder um pequeno dispositivo de gravação no bolso e/ou na bolsa para gravar a conversa com o profissional. O paciente será informado de que o provedor concordou em ser gravado durante algumas de suas visitas, mas que o provedor não saberá quais visitas serão gravadas. O RA ligará o dispositivo antes de entregá-lo ao paciente e o paciente devolverá o gravador após a visita. Weiner utilizou com sucesso esta estratégia em dois estudos financiados por HSR&D.

Após a visita clínica, o paciente será solicitado a preencher um conjunto de questionários. Esses itens serão preenchidos usando papel e lápis. Os investigadores também pedirão aos pacientes que indiquem se usaram alguma tecnologia para seus cuidados de saúde usando uma lista de verificação (uso de telessaúde domiciliar, CVT, mensagens seguras, recargas de prescrições por meio do HealtheVet [MHV], uso de aplicativos móveis como PTSD coach, acesso a VA sites do Facebook ou Twitter) e se algum plano de cuidado futuro inclui o uso de tecnologia.

Provedores. Os provedores do PACT também servirão como sujeitos de pesquisa para o estudo. Os investigadores pedirão aos provedores que concordem em ter alguns de seus encontros registrados durante um período de um ano. Os investigadores explicarão aos provedores que estão interessados ​​em examinar os efeitos de fornecer ou não fornecer informações adicionais geradas pelo paciente aos provedores no momento de sua visita nas interações paciente/profissional. Os provedores terão a garantia de que nenhuma informação identificável será registrada nas transcrições (por exemplo, os provedores serão referidos por um número de identificação de estudo exclusivo). Os investigadores também solicitarão aos provedores que participem de uma entrevista de esclarecimento no final do estudo para perguntar-lhes sobre o valor e o uso do inventário de pacientes pré-visita em seus encontros com os pacientes. Somente os pacientes de provedores que consentirem em participar serão abordados sobre a participação no estudo.

Medidas do estudo: Para determinar a centralização no paciente, os investigadores pedirão aos pacientes que falem sobre suas experiências com o cuidado e até que ponto o cuidado recebido atendeu às suas preferências e abordou seus fatores contextuais. Os investigadores utilizarão medidas de centramento no paciente, incluindo a medida Consultation and Relational Empathy (CARE) e a Consultation Care Measure (CCM).

Para avaliar objetivamente até que ponto o cuidado prestado é centrado no paciente, os investigadores obterão fitas de áudio dos encontros paciente/profissional e as codificarão usando a medida de análise 4C de Weiner e a ferramenta de Tomada de Decisão Informada (IDM) para avaliar a tomada de decisão colaborativa durante o tratamento paciente/ encontros com provedores. Essas medidas são descritas a seguir:

CUIDADO. A Consultation and Relational Empathy (CARE) Measure é uma medida de processo de empatia e cuidado holístico no contexto de uma relação terapêutica. Mercer define a empatia no encontro médico como a capacidade do profissional de entender a situação, a perspectiva e os sentimentos do paciente; comunicar ao paciente qual é o seu entendimento e verificar se ele/ela está correto nessa interpretação e, então, agir de uma forma que seja útil e terapêutica. Essa descrição se encaixa em muitas definições de cuidado centrado no paciente. A medida CARE tem 10 itens e pergunta especificamente sobre a consulta de hoje. Para melhor se adequar à definição de atendimento nos Estados Unidos, os investigadores mudarão a palavra consulta para 'visita'. Para cada item, o respondente classifica sua resposta como ruim, razoável, boa, muito boa, excelente ou não se aplica. As perguntas incluem: Como foi o provedor 'fazer você se sentir à vontade', 'deixar você contar sua "história"', 'ser positivo'. A pontuação de cada item é somada para uma pontuação máxima de 50 e mínima de 10; uma pontuação mais alta reflete maior 'centralização no paciente'.

CCM. A Consultation Care Measure (CCM) mede as percepções de um paciente sobre cuidados centrados no paciente durante sua última visita com seu provedor. Existem 5 subescalas nesta escala de 21 itens. O CCM avalia comunicação e parceria (11 itens), relacionamento pessoal (3 itens), promoção da saúde (2 itens), abordagem positiva e clara do problema (3 itens), interesse em efeitos na vida (2 itens). Os itens usam uma escala Likert de 4 pontos para pontuar de 1 = concordo muito a 2 = concordo totalmente a 3 = concordo a 4 = neutro/discordo. As confiabilidades de Cronbach variam de 0,84 a 0,96 para as subescalas. Um nível mais alto de centralização no paciente com base no CCM (pontuação mais baixa) foi associado a melhores resultados de saúde a curto prazo.

A tomada de decisão informada (IDM) mede até que ponto a tomada de decisão envolvendo o paciente e o profissional inclui 7 elementos de uma decisão completa. Os 7 elementos incluem: discussão do papel do paciente na tomada de decisão, questão clínica ou natureza da decisão, alternativas, prós e contras (benefícios e riscos), incertezas, compreensão do paciente e preferência do paciente. Para cada decisão, uma pontuação entre 0-7 é atribuída com base na revisão do encontro gravado em áudio. Espera-se uma pontuação mais alta se a decisão for mais complexa (as decisões podem ser categorizadas como básicas, intermediárias ou complexas). Para decisões básicas (p. de 5-6 refletindo uma decisão informada; e uma decisão complexa (por exemplo, aconselhamento de estilo de vida) receberia uma pontuação de 7 se todos os elementos do IDM fossem anotados durante a decisão.

Codificação de Conteúdo para Contextualização do Cuidado (4C). A análise 4C é uma metodologia para avaliar a tomada de decisão clínica centrada no paciente. Especificamente, 4C classifica os encontros com base em se o provedor (a) sonda o contexto clinicamente relevante e (b) planeja o atendimento de acordo. A análise é gerada a partir do prontuário médico do paciente e de uma gravação de áudio da visita prestador-paciente. 4C pode ser conduzido por apenas dois indivíduos ou até cinco, com o pessoal adicional necessário para verificar a confiabilidade entre avaliadores e outras fontes de evidência para validade. A codificação será feita por um codificador experiente que trabalhou com o Dr. Weiner em dois estudos anteriores utilizando a análise 4C. Usando essa codificação, determinaremos com que frequência os provedores sondam os fatores contextuais durante os encontros com o paciente e com que frequência eles incorporam essas informações em seu planejamento de atendimento para esse encontro.

Tamanho/poder da amostra: A medida primária do cuidado centrado no paciente é a medida CARE. Dados normativos sobre o CARE indicam uma pontuação média de 40,8 (intervalo de 10-50) com variação entre médicos de pacientes recebendo atendimento do mesmo médico = 9,0247 e variação entre pacientes = 69,2149, para uma variância total = 78,2396 (DP=8,85) (Mercer 2005). Sem levar em consideração os escores relacionados do CARE de pacientes tratados pelo mesmo médico, 64 pacientes nos grupos de controle e intervenção (total n = 128) serão adequados para detectar um tamanho de efeito moderado (d de Cohen = 0,5) no nível 0,05 com potência de 0,8. É claro que os pacientes que recebem cuidados do mesmo médico podem responder de maneira semelhante a perguntas sobre empatia e cuidados holísticos pertencentes ao seu médico, conforme registrado pela medida CARE. O efeito multiplicativo no erro padrão devido ao agrupamento é 1 + (m-1)*ICC, onde m representa o tamanho de cada agrupamento (pacientes por médico) e ICC a correlação intraclasse dos resultados do CARE do mesmo médico. 25 médicos com 11 pacientes cada, ou 24 médicos com 12 pacientes cada serão suficientes para detectar um tamanho de efeito moderado (d de Cohen = 0,5) no nível 0,05 com poder de 0,8. Levando em consideração a possibilidade de que os pacientes mudem de ideia, fiquem muito cansados ​​e/ou não tenham tempo suficiente para responder às perguntas pós-consulta ou deficiências no desgaste do médico, os investigadores acrescentaram 10% adicionais (mais 28 pacientes/25 -26 médicos) ao total.

O tamanho total da amostra do estudo é de 25-26 provedores e 300-308; 150-154 pacientes por grupo.

Os pacientes inscritos nas clínicas do PACT em Hines e Jesse Brown servirão como o pool de pacientes e os provedores nessas equipes do PACT servirão como os sujeitos do provedor. Apenas os pacientes que estão nos painéis de provedores que consentem em participar serão recrutados para o estudo.

Análise: Estatísticas descritivas, incluindo frequências e médias, serão calculadas para caracterizar a amostra de pacientes dos investigadores, incluindo dados demográficos (por exemplo, idade média, sexo, etnia/raça). Os investigadores utilizarão testes t para fazer comparações de grupos de intervenção e comparação nas medidas do paciente. As pontuações gerais e as pontuações das subescalas para o CARE e o CCM serão comparadas usando testes t. Eles então examinarão até que ponto outras características, incluindo o local do estudo (Hines, JBVA) e as características do paciente (idade, raça) são responsáveis ​​pelas diferenças nas classificações de cuidados centrados no paciente usando modelos de regressão linear. Os investigadores usarão a fórmula padrão Y = a + b1X + b2X +. biX, com não mais que 15 covariáveis ​​(usando 1 covariável para cada 10 observações) além do efeito da intervenção (b1). Como muitos pacientes podem ter o mesmo provedor, pode haver um efeito para o provedor. Eles explorarão o uso da modelagem multinível para explicar os efeitos do provedor.

4C Codificação e Análise. A análise 4C classifica os encontros com base em se o provedor investiga o contexto clinicamente relevante e planeja os cuidados de acordo. A análise usa tanto o registro médico do paciente quanto uma gravação de áudio da visita prestador-paciente. A codificação 4C inclui o seguinte:

1. Identificação de bandeira vermelha contextual: Após um encontro, o primeiro passo para os codificadores é determinar se havia alguma bandeira vermelha contextual que o provedor precisaria ter explorado para fornecer cuidados adequados. As bandeiras vermelhas incluem coisas como consultas perdidas, não adesão aos medicamentos ou recebimento de exames laboratoriais ou deterioração de doença crônica (por exemplo, pressão arterial descontrolada). Uma bandeira vermelha contextual é definida como qualquer coisa que um paciente diga ou que tenha sido observado sobre sua situação ou comportamento que sugira que os fatores contextuais não foram abordados e podem estar contribuindo para problemas com seus cuidados. A busca por bandeiras vermelhas contextuais começa com uma revisão estruturada de registros médicos por um "rastreador" de bandeiras vermelhas contextuais. Se nenhum sinalizador for encontrado no prontuário médico, o codificador ouve a gravação de áudio para determinar se o paciente fez declarações sugerindo questões contextuais subjacentes essenciais para seus cuidados. Por exemplo: a. Bandeira vermelha contextual identificada na revisão do prontuário: aumento da pressão arterial sistólica em paciente com hipertensão que foi previamente bem controlado. b. Bandeira vermelha contextual identificada a partir da gravação de áudio: Veterano deficiente visual com hipertensão menciona que sua filha, que coloca seus medicamentos em uma caixa de remédios diária, mudou-se para outra cidade para trabalhar.
2. O(s) codificador(es) formula(m) uma sondagem direta inequívoca de bandeira vermelha: O(s) codificador(es) compõe(m) uma sondagem de provedor inequívoca para a bandeira vermelha contextual identificada, por ex. "Percebo que sua hipertensão costumava ser bem controlada, mas sua pressão arterial tem estado muito alta nos últimos meses. O que você acha que está acontecendo em sua vida que pode ser um fator neste problema?" A sondagem é sempre na forma de uma pergunta do provedor em resposta a uma bandeira vermelha. O objetivo deste exercício é ajudar o codificador a identificar o que ele/ela deveria estar ouvindo para indicar que o provedor notou e está perseguindo a bandeira vermelha contextual.
3. O codificador escuta a sondagem do clínico: O codificador então escuta se o provedor buscou a bandeira vermelha contextual de uma maneira que se aproxime substancialmente de sua sondagem direta.
4. O codificador escuta uma 'revelação do paciente' em resposta a uma sondagem: Se o provedor investigou, o codificador determina se o paciente revelou informações contextuais relevantes para o atendimento, como "É muito mais difícil para mim lembrar de tomar minha medicação quando eu deveria desde que minha filha foi embora."
5. O codificador formula uma resposta direta inequívoca à revelação do paciente: Se o paciente revelar problemas contextuais em resposta à sondagem, o codificador formula uma resposta inequívoca à revelação que indica que o provedor reconheceu a necessidade de contextualizar o plano de cuidados, por exemplo "Vamos falar sobre como você pode mudar sua programação de medicamentos para ajudá-lo a se lembrar."
6. O codificador escuta a contextualização do plano de cuidados: O codificador então escuta se o provedor recomenda um plano de cuidados que se aproxime substancialmente de sua investigação direta. (por exemplo, muda todos os medicamentos para a manhã)

Como a codificação pode ser bastante nuançada, Weiner et al. desenvolveu um manual de treinamento abrangente, semelhante aos desenvolvidos para outros sistemas de codificação, como o "Roter Interaction Analysis System" (RIAS) de Debra Roter, utilizado para codificar a comunicação médico-paciente. O RIAS codifica os comportamentos do processo interacional (por exemplo, quando o clínico ou o paciente faz perguntas abertas ou fechadas, dá instruções, pede compreensão, parafraseia, etc.), mas não o conteúdo. O manual de codificação 4C está disponível com o Dr. Weiner, co-inv no estudo. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

Análise IDM. A confiabilidade da codificação entre três codificadores será estabelecida com pelo menos 85% de concordância antes que os codificadores codifiquem encontros individualmente. Os investigadores verificarão novamente a confiabilidade a cada 25 encontros, fazendo com que todos os codificadores codifiquem o mesmo encontro para garantir que todos estejam codificando de maneira semelhante. Se a concordância for inferior a 75%, os investigadores revisarão os critérios de codificação e restabelecerão a concordância usando os próximos 2-3 encontros gravados em áudio. Os codificadores ouvirão as fitas de áudio e identificarão o número e os tipos de decisões que ocorreram durante cada encontro. Em seguida, eles selecionarão a decisão de maior interesse/preocupação do paciente e codificarão essa decisão usando os critérios do IDM. Os investigadores irão comparar as pontuações médias de IDM por tipo de decisão por intervenção versus grupos de controle para determinar se o uso do inventário facilita uma tomada de decisão mais informada

Impacto de custo: neste estudo, os investigadores conduzirão uma análise de identificação de custo para avaliar o custo de fornecer a intervenção neste estudo. Além disso, eles realizarão uma análise de impacto orçamentário para avaliar o impacto nos custos para um centro médico VA da implementação do inventário de pacientes. O custo da intervenção inclui o custo do equipamento necessário para a intervenção (ou seja, o iPad e a impressora) e o custo de qualquer alteração no tempo do pessoal clínico resultante da intervenção. Os inventários de pacientes podem afetar o tempo do pessoal da clínica devido à necessidade de treinar e auxiliar o paciente a inserir o inventário, bem como alterar potencialmente a duração da visita clínica devido a discussões facilitadas pelo inventário de pacientes. O RA registrará 1) o tempo que leva para treinar cada paciente a usar o iPad, 2) o tempo que cada paciente leva para completar o inventário do paciente e a proporção desse tempo que o RA gastou ajudando o paciente e 3) o tempo que leva para imprimir o inventário para o paciente entregar ao provedor. Além disso, o RA registrará se isso interfere na pontualidade para a visita clínica. O RA também registrará a duração do encontro provedor/paciente registrando a hora em que o provedor entrou na sala da clínica para ver o paciente e quando ele sai da sala/conclui a visita. A fim de fazer comparações com os cuidados habituais, o RA também registrará a duração dos encontros habituais, cronometrando os encontros dos pacientes de controle no randomizado.

Os investigadores também conduzirão uma análise de impacto orçamentário para avaliar o custo de implementação da intervenção em um centro médico VA. O impacto orçamentário estimado no centro médico será a soma do preço de compra do equipamento, o custo do tempo do pessoal de escritório e o custo do tempo dos médicos (que será estimado como o salário médio de um médico multiplicado pela diferença no tempo médio de visitas clínicas entre pacientes de intervenção e controle). Os investigadores estimarão o custo total de fornecer a intervenção aos pacientes nos cenários alternativos em relação ao número de pacientes que completariam o inventário e à quantidade de equipamentos que precisariam ser adquiridos.