Forbedring af patientcentreret pleje ved hjælp af en fortegnelse

Forskningsdesign og -metoder: Denne undersøgelse vil bruge en flerfaset tilgang med blandede metoder til at udvikle og teste en patientopgørelse for at lette patientcentreret pleje. I fase I vil efterforskerne identificere, hvilke faktorer der bør tages i betragtning for at blive inkluderet i patientopgørelsen. Dette vil involvere interviews og fokusgrupper med henholdsvis udbydere og patienter; og en gennemgang af den relevante litteratur. I fase II vil efterforskerne udvikle og teste en opgørelse ved hjælp af et Delphi-panel og sammensætte et spørgeskemalager. I fase III vil efterforskerne udføre et randomiseret forsøg, der sammenligner patientopgørelsen med en kontroltilstand (f.eks. sund livsstilsvideo) for at vurdere, om brugen af ​​inventaret resulterer i pleje, der er mere patientcentreret, og beslutninger, der er mere samarbejdende.

Fase I: For at identificere patientens kontekstuelle faktorer og præferencer og patienters erfaringer, bevidsthed, ressourcer og vilje til at bruge teknologi til levering af pleje, vil efterforskerne gennemføre fokusgrupper med patienter på 2 faciliteter og 4 CBOC'er i Veterans Integrated Service Network 12 ( VISN 12) repræsenterer bymæssige og landlige omgivelser og en blanding af sociodemografiske karakteristika.

For at indfange perspektivet for veteraner, der bor i mere landdistrikter, og som kan repræsentere en bredere vifte af socio-demografiske karakteristika, vil efterforskerne gennemføre fokusgrupper på fire CBOC'er, der er forbundet med de medicinske faciliteter, der repræsenterer by/landlig og etnisk mangfoldighed.

Efterforskerne planlægger at rekruttere både patienter, der har modtaget pleje gennem teknologi (f.eks. hjemme-telesundhed (HT), CVT) og dem, der har haft ringe eller ingen erfaring med pleje leveret gennem teknologi. Efterforskerne vil gennemføre separate fokusgrupper med patienter, der har modtaget pleje gennem teknologi, og dem, der ikke har brugt teknologi til sundhedspleje. Fokusgruppediskussioner vil blive transskriberet ordret og analyseret ved hjælp af konstante komparative teknikker til at kode dataene tematisk. Disse oplysninger vil tjene som grundlag for udvikling af opgørelsen.

Der vil blive gennemført i alt 8-12 fokusgrupper med 5-8 veterandeltagere pr. gruppe (n=40 til 96 patienter). Efterforskerne vil gennemføre 2 fokusgrupper på hver VA-facilitet og 1-2 fokusgrupper på hver CBOC. Baseret på tidligere erfaringer med at gennemføre fokusgrupper med veteraner, mener efterforskerne, at dette antal fokusgrupper vil give tilstrækkelige data til at nå mætning, det punkt, hvor ingen ny information afsløres under gruppediskussion. To medlemmer af forskergruppen vil lede hver fokusgruppe.

Patientfokusgruppespørgsmål. En diskussionsguide, der inkluderer åbne emner med sonder og opfølgende spørgsmål, vil blive brugt til at gennemføre fokusgrupper med patienter. Guiden består af spørgsmål designet til at skabe diskussion blandt deltagere om kontekstuelle faktorer, patientcentreret pleje og teknologibrug til levering af sundhedsydelser. Det første sæt spørgsmål vil hjælpe med at identificere kontekstuelle faktorer, der påvirker patienters evner til at styre deres pleje. Det andet sæt spørgsmål vil udforske patienternes forståelse af og præferencer for patientcentreret pleje. Det sidste sæt spørgsmål vil beskrive patienternes bevidsthed om, tilgængelige ressourcer og vilje til at bruge sundhedsteknologi.

Data vil blive analyseret ved hjælp af konstante komparative teknikker i overensstemmelse med en grounded-theory tilgang

Udbyder interviews. Semistrukturerede interviews vil blive gennemført med sundhedsudbydere på hvert af stederne. Udbydere vil bestå af PACT- og/eller primærplejeteammedlemmer, herunder sygeplejerskeledere og læger. Efterforskerne vil bruge semistrukturerede interviews til udbydere på grund af den ekstra fleksibilitet, som denne metode giver med hensyn til tid og tidsplan. Efterforskerne udviklede en semistruktureret interviewguide til at adressere forskningsmålene. Det første sæt spørgsmål er designet til at identificere kontekstuelle faktorer og forstå, hvordan udbydere forsøger at løse dem. Data vil blive analyseret ved hjælp af den samme proces, der er detaljeret til analyse af fokusgruppedata (dvs. konstante komparative teknikker i overensstemmelse med grounded theory).

Opbevaring af spørgsmål. Parallelt med fokusgrupper og interviews vil efterforskernes forskningsassistent gennemgå den tilgængelige litteratur gennem PubMed, psycINFO og andre referencesøgemaskiner for undersøgelser/spørgeskemaer, der omfatter emner relateret til områder af patientens kontekst. Indledende søgetermer omfatter: vurderingsværktøj, vurderingsskala, risikovurdering, kontekstuelle faktorer, patientspørgeskemaer og kontekstspecifikke termer såsom teknologiressourcer, social støtte og patientcentreret pleje. Efterforskerne vil samle et lager af spørgsmål, der kan bruges til efterforskernes opgørelse. Hvis der er kontekstuelle områder, hvor efterforskerne ikke er i stand til at finde tilstrækkelige spørgsmål, vil efterforskerne generere emner til overvejelse af Delphi-panelet.

Fase II: Oprettelse af patientoversigten. Ved hjælp af resultater fra fokusgrupper, information fra litteraturen og input fra et ekspertpanel vil efterforskerne udarbejde en patientopgørelse, der kan tjene som et samarbejdende beslutningsværktøj for patienter og udbydere. Efterforskerne vil arbejde sammen med ekspertpanelet for at identificere og forfine indholdsområderne for opgørelsen ved hjælp af en modificeret Delphi-paneltilgang. Målet med projektet er at udvikle et instrument, der ikke vil tage mere end 10-15 minutter for en patient at færdiggøre.

Deltagere/procedurer. Et heterogent panel vil blive valgt ud fra deltagernes vilje til at deltage og viden om det relevante emne. Fordi patienter er den vigtigste interessent for patientcentreret pleje, vil efterforskerne samle et panel, der omfatter veteranrepræsentanter, VA-udbydere, forskere og repræsentanter fra efterforskernes driftspartnere. For at fastholde mindst 14 respondenter (70 %) vil efterforskerne i første omgang rekruttere 20 paneldeltagere (5 i hver interessentgruppe).

Efterforskerne vil udføre Delphi-processen gennem en række e-mail-udvekslinger. I den første e-mail-runde vil en liste over mulige emner for hvert af kontekstområderne blive distribueret. Paneldeltagere vil blive bedt om at rangere vigtigheden af ​​de identificerede kontekstområder, kommentere på, om de føler, at der er redundans i kategorier, og give input om relevansen af ​​emner inden for hvert indholdsområde for patientkonteksten, patientcentreret pleje og/eller fælles beslutningstagning. Efterforskerne vil også stille et åbent spørgsmål, der giver panelmedlemmerne mulighed for at identificere områder, som de mener bør inkluderes. Besvarelser vil blive indtastet uden identifikation af paneldeltagerne. Hver deltager får tildelt en ID-kode. Kategorier og emner, som paneldeltagerne er enige om, passer ikke eller er overflødige med andre emner, der er bedre formuleret, og de emner, der er placeret meget lavt, vil blive droppet.

Et revideret sæt af kategorier og elementer vil blive sendt til paneldeltagerne til en anden runde af gennemgang. På det tidspunkt vil paneldeltagerne gentage processen, der blev brugt til den første runde gennemgang. Et endeligt udkast vil blive sendt til panelet til endnu en gennemgang. Efterforskerne vil også inkludere feedback om kvalitative kommentarer fra paneldeltagere i hver runde og data om specifikke varevurderinger (f.eks. median, laveste og højeste vurderinger pr. emne osv.) Svarene på denne sidste gennemgang vil blive brugt til at færdiggøre patientopgørelsen. Efterforskerne forventer, at denne proces vil tage cirka 4-5 måneder at færdiggøre inventarskabelonen. Når patientoversigten er færdiggjort, vil efterforskerne integrere dem i en iPad-applikation til patientbrug. iPad'en giver flere fordele ved indsamling af patientoplysninger og giver en bærbar, berøringsdrevet multimedieoplevelse populær på tværs af forskellige demografiske lag. iPad-opgørelsen vil omfatte overspringsmønstre for respondenter til at springe over ikke-relevante elementer, kontrol og validering uden for rækkevidde, så respondenterne ikke indtaster fejlagtige oplysninger, drop-down-bokse og bruger eksempler og forklaringer for klarhed. Patienter vil have mulighed for at "ikke besvare" nogen punkter, baseret på personlig komfort for, hvilke oplysninger der skal deles.

Efterforskerne vil udføre iterativ test af iPad-versionen af ​​inventaret for at sikre accept af patienterne. Alle oplysninger, der indtastes i iPad'en, vil blive holdt private og sikre, således at andre patienter ikke kan få adgang til nogen gemt data. Som en ekstra beskyttelse vil iPad'en "timeout", hvis den ikke bruges i et stykke tid for at forhindre uvedkommende visning af andre. iPad'en vil blive brugt i venteområder af patienter forud for møder med sundhedsudbydere. Forskningspersonale vil vedligeholde iPad'en, herunder opladning, sikker opbevaring, når den ikke er i brug for at forhindre tyveri, påføring af antibakteriel rengøringsmiddel og overvågning af brugen af ​​enheden.

Når patienter bruger iPad-beholdningen, vil applikationen oprette en kort rapport, der opsummerer patientpræferencer og kontekstuelle faktorer. Denne rapport vil være tilgængelig for PACT på plejestedet for at lette patient/leverandørkommunikation og samarbejdsbeslutningstagning. Til den indledende undersøgelse vil forskningspersonale lette kommunikationen af ​​rapporten til sundhedsudbydere ved at generere et papirresumé, som patienterne vil aflevere til udbyderne. Imidlertid vil design og test overveje fremtidige implementeringsstrategier, herunder inkorporering i kliniske arbejdsgange og adoption af klinisk personale.

Fase III: Test af patientoversigten. Efterforskerne planlægger at pilotere patientopgørelsen i en prøve af veteraner i to sæt PACT-klinikker; den ene hos Hines og den anden hos JBVA. Studiedesignet er et randomiseret kontrolleret forsøg. Efterforskerne vil randomisere halvdelen af ​​patienterne for at fuldføre patientoversigten og den anden halvdel til en kontroltilstand (dvs. sundhedsvideo). Efterforskerne vil stratificere af Veterans Affairs Medical Center (VAMC) for at sikre, at der er ens prøver. Randomiseringsskemaet vil blive udviklet ved hjælp af computergenereret tilfældig tildeling.

Kvalificerede patienter vil blive identificeret og rekrutteret fra PACT-klinikkerne på Hines og Jesse Brown VAMC'er. Ingen emner vil blive udelukket baseret på køn, race eller etnicitet. Berettigelseskriterier omfatter: (1) voksen, 18 år eller derover; (2) tildelt primær plejer i PACT-klinikken; (3) ingen historie med demens; (4) ingen blindhed (kan ikke se iPad-appen). Kun patienter fra deltagende udbydere vil være kvalificerede til undersøgelsen for at sikre både patient og udbyder samtykke til lydoptagelser og undersøgelsesprocedurer.

Det er muligt, at udbydere vil opdage, at deres besøg hos patienter, der involverer brugen af ​​'resumé'-formularer, er de samme besøg, som vil blive optaget på lyd. For at imødegå sandsynligheden for en Hawthorne-effekt vil følgende strategier blive iværksat. For det første vil udbyderne blive informeret om, at nogle af de besøg, der registreres, vil omfatte patienter, der giver yderligere skriftlig information til udbydere, mens andre besøg ikke vil indeholde disse oplysninger. For det andet vil efterforskerne foretage følsomhedsanalyser, der sammenligner data fra de første 10 % af lydoptagede møder med de 2. og 5. 10 % af møderne. Efterforskerne vil vurdere, om udbyderens adfærd er væsentlig anderledes på disse tidspunkter. Hvis de første flere besøg resulterer i en anden adfærd end senere besøg, kan efterforskerne fjerne de første optagelser fra deres analyser. Investigatorerne vil således overrekruttere patienter med 10 %, med patienter jævnt fordelt mellem interventions- og kontrolarme.

Intervention: Patientoversigten udviklet gennem fokusgrupper og Delphi-panelet vil fungere som intervention. Beholdningen vil blive implementeret ved hjælp af en iPad. Patienterne vil give en kopi af resuméet til deres udbyder i begyndelsen af ​​deres besøg.

Kontroltilstand. For at imødekomme bekymringer om en Hawthorne-effekt vil efterforskerne implementere en opmærksomhedskontrol. Kontrolgruppen vil bruge iPad'en til at se en kort sundhedsvideo (f.eks. 8-10 minutter), der indeholder generelle helbredsoplysninger. VA National Center for Health Promotion and Disease Prevention (NCP) er i øjeblikket ved at udvikle et sæt videobaserede sundhedsbudskaber. Efterforskerne vil bruge en af ​​disse videoer til deres kontrolgruppe. Alternativt har Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) udviklet flere videoer, der er tilgængelige uden omkostninger og er 508-kompatible. 'Vær involveret i dit sundhedsvæsen - Spørgsmål er svaret' er en 7 minutters video, der er fokuseret på at tale med din udbyder og stille spørgsmål (http://www.ahr.gov/questions/video/waitroom/). Kontrolpatienter vil også blive bedt om at lydoptage deres møde med deres udbyder, men ikke at afsløre, at de gør det.

Patienter vil fuldføre processen med informeret samtykke, acceptere at bruge iPad til enten at fuldføre en opgørelse eller se en video om deres helbred, vilje til at få deres møde med udbyderen optaget lyd og udfylde et sæt spørgeskemaer efter klinikbesøget. Patienter, der giver samtykke, vil fuldføre patientoversigten eller se videoen på en iPad før deres klinikbesøg. En forskningsassistent vil instruere patienten i, hvordan man bruger iPad, og hvad patienten skal gøre for at udfylde spørgeskemaet (i interventionstilstanden). RA vil være tilgængelig for at besvare spørgsmål eller give yderligere instruktion efter behov. Efter interventionspatienter har udfyldt spørgeskemaet, vil RA tilslutte iPad'en til en bærbar printer, så en papirkopi af opgørelsen kan genereres, som patienterne straks kan give deres udbyder. Patienten vil fortsætte til sit besøg hos udbyderen. For at sikre tilstrækkelig brug af iPad'en og patientbeholdningen vil RA være tilgængelig for at hjælpe forsøgspersoner i brug efter behov. Forskerholdet vil indsamle oplysninger om, hvor ofte der er behov for hjælp, og form for støtte. Efterforskerne anslår, at opgørelsen vil tage cirka 10-15 minutter at færdiggøre. Patienter vil have mulighed for at færdiggøre opgørelsen i et udpeget, privat område for at reducere afbrydelser og distraktioner.

I både interventions- og kontrolarmen vil patienter blive bedt om at skjule en lille optageenhed i lommen og/eller tasken for at optage deres samtale med udbyderen. Patienten vil få at vide, at udbyderen har accepteret at blive optaget under nogle af deres patientbesøg, men at udbyderen ikke vil vide, hvilke besøg der vil blive registreret. RA vil tænde enheden, før den afleveres til patienten, og patienten vil returnere optageren efter besøget. Weiner har med succes brugt denne strategi i to HSR&D-finansierede undersøgelser.

Efter klinikbesøget vil patienten blive bedt om at udfylde et sæt spørgeskemaer. Disse elementer vil blive afsluttet med papir og blyant. Efterforskerne vil også bede patienterne om at angive, om de har brugt nogen teknologi til deres sundhedspleje ved hjælp af en tjekliste (brug af hjemme-telesundhed, CVT, sikker besked, receptpåfyldning gennem HealtheVet [MHV], brug af mobilapps som PTSD-coach, adgang til VA Facebook- eller Twitter-sider), og om eventuelle fremtidige plejeplaner inkluderer brug af teknologi.

Udbydere. PACT-udbydere vil også fungere som forskningsemner for undersøgelsen. Efterforskerne vil bede udbyderne om at give deres samtykke til, at nogle af deres møder registreres over en periode på et år. Efterforskerne vil forklare udbydere, at de er interesserede i at undersøge virkningerne af at give eller ikke give yderligere patientgenereret information til udbydere på tidspunktet for deres besøg om interaktioner mellem patient og udbyder. Udbydere vil være sikret, at ingen identificerbar information vil blive registreret på transskriptionerne (f.eks. vil udbydere blive henvist til med et unikt undersøgelses-id-nummer). Efterforskerne vil også bede udbydere om at deltage i et debriefing-interview i slutningen af ​​undersøgelsen for at spørge dem om værdien og brugen af ​​patientopgørelsen før besøg i deres møder med patienter. Kun patienter fra udbydere, der giver samtykke til at deltage, vil blive kontaktet angående undersøgelsesdeltagelse.

Undersøgelsesmål: For at bestemme patientcentrering vil efterforskerne bede patienterne om at fortælle dem om deres erfaringer med pleje og i hvilken grad pleje, de modtog, opfyldte deres præferencer og adresserede deres kontekstuelle faktorer. Efterforskerne vil bruge målinger af patientcentrerethed, herunder foranstaltningen Consultation and Relational Empathy (CARE) og Consultation Care Measure (CCM).

For objektivt at vurdere, i hvilket omfang plejen, der ydes, er patientcentreret, vil efterforskerne indhente lydbånd af patient-/leverandørmøder og kode dem ved hjælp af Weiners 4C-analysemål og værktøjet Informed Decision Making (IDM) til at evaluere kollaborativ beslutningstagning under patient-/ udbydermøder. Disse tiltag er beskrevet nedenfor:

OMSORG. Konsultations- og relationel empati (CARE)-målet er et procesmål for empati og holistisk omsorg i sammenhæng med en terapeutisk relation. Mercer definerer empati i det medicinske møde som udbyderens evne til at forstå patientens situation, perspektiv og følelser; at kommunikere til patienten, hvad deres forståelse er og kontrollere, om han/hun har ret i denne fortolkning, og derefter at handle på en måde, der er hjælpsom og terapeutisk. Denne beskrivelse passer ind i mange definitioner af patientcentreret pleje. CARE-foranstaltningen har 10 punkter, og den spørger specifikt til dagens høring. For bedre at passe til definitionen af ​​pleje i USA, vil efterforskerne ændre ordet konsultation til "besøg". For hvert punkt vurderer respondenten deres svar som dårligt, rimeligt, godt, meget godt, fremragende eller gælder ikke. Spørgsmålene omfatter: Hvordan var udbyderen til at 'få dig til at føle dig godt tilpas', 'lade dig fortælle din 'historie'', 'være positiv'. Scoren for hvert emne tilføjes for en maksimal score på 50 og minimum 10; en højere score afspejler større 'patientcentrering'.

CCM. Consultation Care Measure (CCM) måler en patients opfattelse af patientcentreret pleje under deres sidste besøg hos deres udbyder. Der er 5 underskalaer i denne 21-elementskala. CCM vurderer kommunikation og partnerskab (11 punkter), personlig relation (3 punkter), sundhedsfremme (2 punkter), positiv og klar tilgang til problemet (3 punkter), interesse for effekt på livet (2 punkter). Punkterne bruger en 4-punkts Likert-skala til at score fra 1= meget enig til 2= meget enig til 3=enig til 4=neutral/uenig. Cronbachs reliabiliteter spænder fra 0,84 til 0,96 for underskalaerne. Et højere niveau af patientcentrerethed baseret på CCM (lavere score) var forbundet med kortsigtede bedre helbredsresultater.

Informed Decision Making (IDM) måler, i hvilket omfang beslutningstagning, der involverer patienten og udbyderen, omfatter 7 elementer i en komplet beslutning. De 7 elementer omfatter: diskussion af patientens rolle i beslutningstagning, klinikspørgsmål eller beslutningens karakter, alternativer, fordele og ulemper (fordele og risici), usikkerheder, patientforståelse og patientpræference. For hver beslutning tildeles en score mellem 0-7 baseret på gennemgang af det lydoptagede møde. En højere score forventes, hvis beslutningen er mere kompleks (beslutninger kan kategoriseres som grundlæggende, mellemliggende eller komplekse). For grundlæggende beslutninger (f.eks. genopfyldning af en medicin) ville en score på 2-3 indikere en god IDM-begivenhed, mens en mere mellemliggende beslutning (f.eks. ordination af brug af et nyt udstyr - såsom CPAP) bør resultere i en score på 5-6 afspejler en informeret beslutning; og en kompleks beslutning (f.eks. livsstilsrådgivning) ville få en score på 7, hvis alle elementerne i IDM blev noteret under beslutningen.

Indholdskodning til Contextualizing Care (4C). 4C-analysen er en metode til at vurdere patientcentreret klinisk beslutningstagning. Specifikt, 4C-rater møder baseret på, om udbyderen (a) sonderer til klinisk relevant kontekst og (b) planlægger behandlingen i overensstemmelse hermed. Analysen genereres både fra patientens journal og fra en lydoptagelse af udbyder-patientbesøget. 4C kan udføres af så få som to personer eller så mange som fem, med det ekstra personale, der kræves til at verificere inter-bedømmernes pålidelighed og andre kilder til bevis for gyldighed. Kodning vil blive udført af en erfaren koder, som har arbejdet sammen med Dr. Weiner på to tidligere undersøgelser, der anvender 4C-analysen. Ved at bruge denne kodning vil vi bestemme, hvor ofte udbydere sonderer for kontekstuelle faktorer under patientmøder, og hvor ofte de inkorporerer denne information i deres plejeplanlægning for det møde.

Prøvestørrelse/kraft: Det primære mål for patientcentreret pleje er CARE-målet. Normative data om CARE indikerer en gennemsnitlig score på 40,8 (interval 10-50) med en varians mellem læger for patienter, der modtager behandling fra samme læge, = 9,0247, og varians inden for patient = 69,2149, for en total varians = 78,2396 (SD=8,85) (Mercer 2005). Uden at tage hensyn til relaterede patient CARE-scorer af patienter, der behandles af samme læge, vil 64 patienter i både kontrol- og interventionsgrupper (i alt n=128) være tilstrækkelige til at påvise en moderat effektstørrelse (Cohens d=0,5) på 0,05-niveauet med 0,8 effekt. Selvfølgelig kan patienter, der modtager pleje fra den samme læge, svare på samme måde på spørgsmål vedrørende empati og holistisk pleje vedrørende deres læge, som registreret af CARE-målet. Den multiplikative effekt på standardfejlen på grund af clustering er 1 + (m-1)*ICC, hvor m repræsenterer størrelsen af ​​hver klynge (patienter pr. læge) og ICC intraklasse-korrelationen af ​​CARE-resultater fra samme læge. 25 læger med hver 11 patienter eller 24 læger med hver 12 patienter vil være tilstrækkelige til at påvise en moderat effektstørrelse (Cohens d=0,5) på 0,05-niveauet med 0,8 power. For at tage højde for muligheden for, at patienter kan ændre mening, være for trætte og/eller ikke har tid nok til at besvare spørgsmålene efter besøget, eller mangler i lægens nedslidning, har efterforskerne tilføjet yderligere 10 % (28 flere patienter/25 -26 læger) i alt.

Den samlede undersøgelsesprøvestørrelse er 25-26 udbydere og 300-308; 150-154 patienter pr. gruppe.

Patienter, der er tilmeldt PACT-klinikkerne i Hines og Jesse Brown, vil fungere som patientens emnepulje, og udbyderne i disse PACT-teams vil fungere som udbyderemnerne. Kun patienter, der er i panelet af udbydere, der giver samtykke til at deltage, vil blive rekrutteret til undersøgelsen.

Analyse: Beskrivende statistik inklusive frekvenser og midler vil blive beregnet for at karakterisere efterforskernes patientudvalg, herunder demografi (f.eks. gennemsnitsalder, køn, etnicitet/race). Efterforskerne vil bruge t-tests til at foretage sammenligninger af intervention og sammenligningsgrupper på patientmålingerne. De overordnede og underskala-scorer for CARE og CCM vil blive sammenlignet ved hjælp af t-test. De vil derefter undersøge, i hvilket omfang andre karakteristika, herunder undersøgelsessted (Hines, JBVA) og patientkarakteristika (alder, race) tegner sig for forskelle i vurderinger af patientcentreret pleje ved brug af lineære regressionsmodeller. Efterforskerne vil bruge standardformlen Y = a + b1X + b2X +. biX, med ikke mere end 15 kovariater (med 1 kovariat for hver 10 observationer) ud over interventionseffekten (b1). Da mange patienter kan have den samme udbyder, kan der være en effekt for udbyderen. De vil udforske brugen af ​​multi-level modellering for at tage højde for udbydereffekter.

4C kodning og analyse. 4C-analyserater møder baseret på, om udbyderen sonderer efter klinisk relevant kontekst og planlægger pleje i overensstemmelse hermed. Analysen anvender både patientens journal og en lydoptagelse af udbyder-patientbesøget. 4C-kodning inkluderer følgende:

1. Kontekstuel identifikation af rødt flag: Efter et møde er det første trin for kodere at bestemme, om der var nogen kontekstuelle røde flag, som udbyderen skulle have undersøgt for at yde passende pleje. Røde flag omfatter ting som ubesvarede aftaler, manglende overholdelse af medicin eller modtagelse af laboratorieprøver eller forværring af kronisk sygdom (f.eks. ukontrolleret blodtryk). Et kontekstuelt rødt flag defineres som alt, hvad en patient siger, eller som blev observeret om hans situation eller adfærd, der tyder på, at kontekstuelle faktorer ikke blev behandlet og kan bidrage til problemer med deres pleje. Søgningen efter kontekstuelle røde flag begynder med en struktureret journalgennemgang af en kontekstuel rød flag "screener". Hvis der ikke findes nogen flag i journalen, lytter koderen til lydoptagelsen for at afgøre, om patienten fremsatte udtalelser, der tyder på underliggende kontekstuelle problemer, der er vigtige for deres pleje. For eksempel: a. Kontekstuelt rødt flag identificeret fra diagramgennemgang: Stigende systolisk blodtryk hos patient med hypertension, som tidligere har været velkontrolleret. b. Kontekstuelt rødt flag identificeret fra lydoptagelse: Synshæmmet veteran med hypertension nævner, at hans datter, som sætter sin medicin i en daglig pilleæske, er flyttet til en anden by for sit job.
2. Koder(e) formulerer en utvetydig direkte sonde af rødt flag: Koderen(erne) sammensætter en utvetydig udbydersonde til det identificerede kontekstuelle røde flag, f.eks. "Jeg bemærker, at dit hypertension plejede at være godt kontrolleret, men dit blodtryk har været meget højt i løbet af de sidste par måneder. Hvad tror du, der foregår i dit liv, som kan være en faktor i dette problem?" Sonden er altid i form af et spørgsmål fra udbyderen som svar på et rødt flag. Formålet med denne øvelse er at hjælpe koderen med at identificere, hvad han/hun skal lytte efter for at indikere, at udbyderen har bemærket og forfølger det kontekstuelle røde flag.
3. Koder lytter efter klinikersonde: Koderen lytter derefter efter, om udbyderen forfulgte det kontekstuelle røde flag på en måde, der væsentligt tilnærmer deres direkte sonde.
4. Koder lytter efter en 'patientafsløring' som svar på en sonde: Hvis udbyderen sonderer, afgør koderen, om patienten har afsløret kontekstuelle oplysninger, der er relevante for plejen, såsom "Det er meget sværere for mig at huske at tage min medicin når jeg skulle, siden min datter rejste."
5. Koder formulerer et entydigt direkte svar på patientens afsløring: Hvis patienten afslører kontekstuelle problemer som svar på sonden, formulerer koderen et entydigt svar på afsløringen, der indikerer, at udbyderen anerkendte behovet for at kontekstualisere plejeplanen, f.eks. "Lad os tale om, hvordan du kan ændre din medicinplan for at hjælpe dig med at huske."
6. Koder lytter efter kontekstualisering af plejeplan: Koderen lytter derefter efter, om udbyderen anbefaler en plejeplan, der substantielt tilnærmer deres direkte sonde. (skifter f.eks. al medicin til morgen)

Fordi kodning kan være ret nuanceret, har Weiner et al. har udviklet en omfattende træningsmanual, der ligner dem, der er udviklet til andre kodesystemer, såsom Debra Roters "Roter Interaction Analysis System" (RIAS), der bruges til kodning af lægens patientkommunikation. RIAS koder interaktionel procesadfærd (f.eks. når kliniker eller patient stiller åbne vs lukkede spørgsmål, giver instruktioner, beder om forståelse, omskrivninger osv.), men ikke indhold. 4C-kodningsmanualen er tilgængelig fra Dr. Weiner, co-inv på undersøgelsen. (http://dvn.iq.harvard.edu/dvn/dv/4C)

IDM Analyse. Pålideligheden af ​​kodning mellem tre kodere vil blive etableret med mindst 85 % overenskomst, før koderne individuelt vil kode møder. Efterforskerne vil kontrollere pålideligheden igen efter hver 25 møder ved at få alle kodere til at kode det samme møde for at sikre, at de alle koder på samme måde. Hvis enigheden er under 75 %, vil efterforskerne gennemgå kodningskriterier og genetablere overensstemmelse ved hjælp af de næste 2-3 lydoptagede møder. Koderne vil lytte til lydbåndene og identificere antallet og typerne af beslutninger, der fandt sted under hvert møde. Derefter vil de vælge den beslutning af mere interesse/bekymring for patienten og kode denne beslutning ved hjælp af IDM-kriterierne. Efterforskerne vil sammenligne de gennemsnitlige IDM-scores efter beslutningstype efter intervention versus kontrolgrupper for at afgøre, om brugen af ​​opgørelsen letter mere informeret beslutningstagning

Omkostningspåvirkning: I denne undersøgelse vil efterforskerne udføre en omkostningsidentifikationsanalyse for at vurdere omkostningerne ved at levere interventionen i denne undersøgelse. Derudover vil de udføre en budgetkonsekvensanalyse for at vurdere indvirkningen på omkostningerne for et VA-lægecenter ved at implementere patientopgørelsen. Omkostningerne til interventionen inkluderer omkostningerne til det nødvendige udstyr til interventionen (dvs. iPad og printer) og omkostningerne ved enhver ændring i klinikpersonalets tid, som følger af interventionen. Patientopgørelserne kan påvirke klinikpersonalets tid på grund af behovet for at træne og assistere patienten med at komme ind i opgørelsen samt potentielt ændre varigheden af ​​klinikbesøget på grund af diskussioner lettet af patientopgørelsen. RA vil registrere 1) den tid det tager at træne hver patient til at bruge iPad'en, 2) den tid det tager for hver patient at færdiggøre patientoversigten og andelen af ​​denne tid, RA brugte på at assistere patienten, og 3) tid det tager at udskrive opgørelsen for patienten at give til udbyderen. Derudover vil RA registrere, om det forstyrrer at komme til tiden til klinikbesøget. RA vil også registrere længden af ​​udbyderens/patientens møde ved at registrere det tidspunkt, hvor udbyderen kom ind i klinikrummet for at se patienten, og derefter hvornår han forlader rummet/afslutter besøget. For at kunne sammenligne med sædvanlig pleje, vil RA også registrere varigheden af ​​sædvanlige møder ved at tidsindstille møderne for kontrolpatienterne i de randomiserede.

Efterforskerne vil også gennemføre en budgetkonsekvensanalyse for at evaluere omkostningerne ved at implementere interventionen på et VA-lægecenter. Den estimerede budgetpåvirkning på lægehuset vil være summen af ​​indkøbsprisen for udstyret, udgifterne til kontorpersonalets tid og udgifterne til lægernes tid (som vil blive estimeret som en gennemsnitlig lægeløn ganget med forskellen i gennemsnitstid for klinikbesøg mellem interventions- og kontrolpatienter). Efterforskerne vil estimere de samlede omkostninger ved at yde interventionen til patienter under de alternative scenarier med hensyn til antallet af patienter, der ville fuldføre opgørelsen, og mængden af ​​udstyr, der skulle købes.