Srovnání mezi chromoendoskopií a virtuální chromoendoskopií (NBI, I-scan, FICE) pro detekci neoplazie u dlouhotrvající ulcerózní kolitidy

Riziko rakoviny tlustého střeva u pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou přesahující rektum je zvýšené, a proto by pacienti měli být zařazeni do programu sledování osm let po diagnóze. Kontrolní endoskopie se doporučuje 8 až 10 let po diagnóze ulcerózní kolitidy. První dekáda každé 3 roky, druhá dekáda každé 2 roky a poté každý rok Až do dnešního dne většina oficiálních mezinárodních doporučení pro endoskopický screening u pacientů s ulcerózní kolitidou doporučuje provést 4 náhodné biopsie každých 10 centimetrů (s minimem 32) a každé suspektní viditelné léze za použití standardní endoskopie bílého světla.

Tyto pokyny jsou založeny pouze na konsensu během setkání odborníků, nikoli na důkazech.

Některé studie však ukázaly, že senzitivitu pro detekci dysplazie během kolonoskopie u pacientů s ulcerózní kolitidou lze významně zvýšit použitím chromoendoskopie. Tyto studie používaly methylenovou modř nebo indigokarmín jako kontrastní látku s nebo bez endoskopie s velkým zvětšením. Cílené biopsie vedené chromoendoskopií významně snížily počet biopsií pro každý výkon a detekovaly více neoplastických lézí. Proto se dospělo k závěru, že kolonoskopie s biopsií vedenou chromoendoskopií je účinnější a šetří náklady. Chromoendoskopie s cílenými biopsiemi je alternativou k endoskopii bílým světlem s náhodnými biopsiemi každých 10 cm. European Crohn and Colitis Association nyní navrhuje, že použití methylenové modři nebo indigokarmínové chromoendoskopie je alternativou k náhodným biopsiím pro náležitě vyškolené endoskopisty a je lepší než náhodné biopsie v míře detekce neoplastických lézí. V této studii chceme porovnat chromoendoskopii s cílené biopsie jako zlatý standard s novými novými endoskopickými zobrazovacími technikami nazývanými virtuální chromoendoskopie.

Od roku 2005 byly komercializovány nové endoskopické zobrazovací modality, které jsou nyní běžně dostupné gastroenterologům. Všechny si nárokují teoretickou výhodu ve srovnání se standardní videoendoskopií s vysokým rozlišením v bílém světle. Tyto nové techniky se nazývají virtuální chromoendoskopie (VC). Existují tři různé systémy vyvinuté třemi hlavními konkurenty endoskopického vybavení: Olympus, Pentax a Fujinon.

Narrow-Band Imaging (NBI) je vyvinut společností Olympus inc. a selektivně využívá určité vlnové délky viditelného světla, což vede k posunu excitačního spektra směrem k modrému světlu. Zvýší se také intenzita modré šířky pásma. To vede k povrchnějšímu pronikání emitovaného světla do sliznice střeva a zesílení povrchnějších struktur (např. nepravidelnosti, malé ploché léze nebo polypy) a malé povrchové slizniční cévy (indikující neoplazii).

První studie využívající NBI v Barrettově jícnu prokázaly, že přidaná hodnota NBI při detekci neoplastických lézí je srovnatelná s chromoendoskopií (Kara et al., 2005). NBI však šetří čas a snáze se provádí než chromoendoskopie, protože není potřeba dodatečně rozprašovat barvivo na sliznici.

Ve standardní populační screeningové studii NBI prokázalo, že pomáhá při detekci a charakterizaci polypů v tlustém střevě. Zejména přítomnost nahnědlé sítě kapilár má vysokou diagnostickou hodnotu v predikci neoplastické povahy léze.

Ve velmi nedávné tandemové studii, ve které byla endoskopie v bílém světle srovnávána s NBI u 48 pacientů s dlouhotrvající UC, nebyl žádný další přínos NBI. U 25 pacientů, kteří byli poprvé endoskopováni bílým světlem, bylo nalezeno 8 dysplastických lézí. Po zobrazení NBI bylo nalezeno dalších 7 lézí. U 23 pacientů, kteří byli poprvé zobrazeni pomocí NBI, bylo nalezeno 7 lézí a dalších 8 po endoskopii v bílém světle (Van den Broek FJ et al 2011.

Systém Fujinon Intelligent Chromo-Endoscopy (FICE) využívá podobný teoretický princip jako NBI, ale toho je dosaženo pomocí post hoc počítačových algoritmů, které na uložené endoskopické snímky nanášejí různé filtry a umožňují teoreticky nekonečné množství kombinací filtrů, které mohou být použit. V současné době lze použít 10 různých spektrálních filtrů. K dispozici jsou předdefinovaná nastavení pro vizualizaci sliznice tlustého střeva. Neexistují žádné dřívější údaje, které by porovnávaly endoskopii v bílém světle a FICE při detekci dysplazie u dlouhotrvající ulcerózní kolitidy.

A konečně, Pentax v roce 2007 uvedl na trh nový endoskopický systém s vysokým rozlišením, systém I-scan, který také umožňuje úpravy snímků post hoc. Na jedné straně povrchová úprava umožňuje lépe zvýraznit slizniční změny. Spektrální modifikace umožňuje aplikovat různé režimy analogicky se systémem FICE. Například p-režim pro rozpoznávání vzorů pomáhá zvýraznit epiteliální rysy. Režim TE pomáhá vyhodnotit vaskulaturu gastrointestinální sliznice. Nedávno byly vyvinuty nové filtry, jako je režim tlustého střeva, speciálně navržený pro tlusté střevo. V jedné studii byla VC s I-scan TE-módem porovnána s CE a standardní endoskopií v bílém světle u 69 pacientů. V obou režimech VC i CE bylo nalezeno 11 dysplastických lézí (Hoffman et al 2010). Údaje o zlepšení detekce dysplazie zatím chybí.

Úprava světelného spektra je obvykle kombinována s lepším a vyšším rozlišením obrazu u endoskopů nové generace. Fujinon a Pentax používají takzvaný super-CCD ke zvýšení rozlišení pixelů dalekohledu na 1 300 000 a 1 400 000 a zkombinovat jej s výstupním signálem DVI. Olympus se rozhodl pro vylepšené rozlišení videa začleněním televize s vysokým rozlišením (HDTV) do nejnovějších procesorů.

Tyto nové zobrazovací techniky mají teoretickou výhodu, která je široce používána pro prodejní účely, ale dosud nebyla prokázána u pacientů s ulcerózní kolitidou. Chceme otestovat jejich klinické využití při screeningu neoplastických lézí u pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou. Vědecký a klinický význam této studie je jasný. Pokud NBI a/nebo FICE a/nebo I-scan mají lepší detekční rychlost než chromoendoskopie, může být chromoendoskopie nahrazena virtuální chromoendoskopií. I když se detekce pomocí NBI a/nebo FICE a/nebo I-scan statisticky neliší od standardní chromoendoskopie, mohou ji stále nahradit, protože je technicky jednodušší. Pokud však tyto techniky mají nižší míru detekce adenomu než klasická chromoendoskopie, budeme schopni prokázat, že pro tyto techniky není místo v detekci neoplazie související s UC, navzdory teoretické výhodě.

Vzhledem k multicentrickému charakteru studie a dostupnosti pouze jednoho systému ve většině nemocnic budeme testovat rozdíly mezi všemi třemi modalitami a klasickou chromoendodoskopií.

Endoskopický výkon jako takový se příliš neliší od standardního endoskopického výkonu, který by měl být pacientovi doporučen podle správné klinické praxe. Preparace střeva je obdobná jako při běžné kolonoskopii a lze ji provádět doma nebo na endoskopickém oddělení. Endoskopy použité ve studii zahrnují řadu H180Q Olympus, řadu 5000 Fujinon a HD řadu Pentax. Neliší se z hlediska designu nebo velikosti ve srovnání se standardními kolonoskopiemi a všechny jsou komerčně dostupné.

Pacienti budou randomizováni mezi jednu z následujících technik:

1. Chromoendoskopie s methylenovou modří 0,1 % (skupiny A-C-E) Pro aplikaci barviva, fyziologického roztoku s methylenovou modří v koncentraci 0,1 % se přes bioptický kanál endoskopu používá sprejový katetr Olympus. Tato technika již byla ověřena v předchozích studiích. Kromě času navíc potřebného k odumírání celé sliznice tlustého střeva nejsou pro tuto techniku ​​potřeba žádné další manipulace. Kromě toho lze obnovit čas potřebný k barvení, protože místo náhodných biopsií z celého tlustého střeva budou odebírány pouze biopsie řízené chromoendoskopií, což obvykle také vyžaduje značné množství času. Předchozí studie používající chromoendoskopii oproti konvenční screeningové kolonoskopii neprokázaly významný rozdíl v celkové době výkonu. Použité endoskopy se neliší od endoskopů používaných v ostatních randomizačních ramenech a zahrnují buď kolonoskop Olympus H180Q, kolonoskop Fujinon EC 590 ZW/M nebo kolonoskop Pentax 3890i. Všechny tři endoskopy mají schválení CE a jsou komerčně dostupné.
2. Úzkopásmové zobrazování pomocí HDTV (skupina B) Tato technika zahrnuje kolonoskop Olympus H180Q, který je schválen CE a je komerčně dostupný. Postup zahrnuje normální endoskopii bílého světla během progrese rozsahu. Jakmile je dosaženo slepého střeva, celý postup bude proveden v režimu NBI. To nemá na pacienty žádný vliv ani vedlejší účinky, protože režim NBI se zapíná stisknutím tlačítka na dalekohledu.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) se super CCD čipem (skupina D) Tato technika zahrnuje kolonoskop Fujinon EC 590ZW/M, který je schválen CE a je komerčně dostupný. Postup zahrnuje normální endoskopii bílého světla během progrese rozsahu. Jakmile je dosaženo slepého střeva, celý postup bude proveden v režimu FICE č. 4. To nemá na pacienty žádný vliv ani vedlejší účinky, protože FICE mod se zapíná stisknutím tlačítka na dalekohledu.
4. I-scan s kolonoskopem s vysokým rozlišením (skupina F) Tato technika zahrnuje kolonoskop PENTAX EC3890Fi, který je schválen CE a je komerčně dostupný. Postup zahrnuje normální endoskopii bílého světla během progrese rozsahu. Jakmile je dosaženo céka, celý postup bude proveden v TE-modusu (Tissue enhancement mode) s povrchovým vylepšením na střední (rozsah nízký-střední-vysoký). Pro pacienty to nemá žádný vliv ani vedlejší účinky, protože c-modus se zapíná stisknutím tlačítka na dalekohledu.

Budou odebrány pouze cílené biopsie viditelných slizničních abnormalit během chromoendoskopie, NBI, FICE nebo I-scan endoskopie. To je v souladu se standardním přístupem během chromoendoskopie řízené screeningové kolonoskopie na ulcerózní kolitidu. Jednorázové bioptické kleště jsou komerčně dostupné (Boston Scientific) a neliší se od těch, které se používají při běžných endoskopických výkonech.

Výpočet výkonu

Byla provedena analýza síly za účelem zjištění statistické významnosti mezi skupinou A a B, skupinou C a D a mezi skupinou E a F. V předchozí studii byla dysplazie zjištěna třikrát častěji pomocí CE ve srovnání s endoskopií v bílém světle: 32/84 versus 10/81 pacientů. To povede ke zvýšení přibližně o 10 až 30 procent. Očekává se, že v obou studijních skupinách se procento dysplazie rovná.

Zařazení 67 pacientů do každé skupiny umožní detekovat 20% nárůst dysplazie z 10 na 30 % ve srovnání s endoskopií v bílém světle se sílou 80 % (chyba beta 0,2; chyba alfa 0,05). Očekáváme, že do studie zařadíme celkem (67 x 6 =) 402 pacientů.

5.5 Spoluproměnné

Jako koproměnné bude použito více faktorů

• Stáří
• Doba trvání onemocnění
• Existence PSC

• Užívání léků

  • mesalazin/sulfazalazin
  • Thiopuriny
  • Biologické látky