Comparación entre la cromoendoscopia y la cromoendoscopia virtual (NBI, I-scan, FICE) para la detección de neoplasias en la colitis ulcerosa de larga evolución

El riesgo de cáncer de colon en pacientes con colitis ulcerosa prolongada que excede el recto aumenta y, por lo tanto, los pacientes deben inscribirse en un programa de vigilancia ocho años después del diagnóstico. Se recomiendan endoscopias de vigilancia 8 a 10 años después del diagnóstico de colitis ulcerosa. La primera década cada 3 años, la segunda década cada 2 años y posteriormente cada año Hasta el día de hoy, la mayoría de las guías internacionales oficiales para el cribado endoscópico en pacientes con colitis ulcerosa aconsejan tomar 4 biopsias aleatorias cada 10 centímetros (con un mínimo de 32) y de cada lesión visible sospechosa usando endoscopia de luz blanca estándar.

Estas pautas se basan simplemente en el consenso durante las reuniones de opinión de expertos en lugar de basarse en la evidencia.

Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la sensibilidad para la detección de displasia durante la colonoscopia en pacientes con colitis ulcerosa puede mejorar significativamente mediante el uso de cromoendoscopia. Estos estudios utilizaron azul de metileno o índigo carmín como agente de contraste con o sin endoscopia de gran aumento. Las biopsias dirigidas guiadas por cromoendoscopia redujeron significativamente el número de biopsias para cada procedimiento y detectaron más lesiones neoplásicas. Por lo tanto, se concluyó que la colonoscopia con biopsias guiadas por cromoendoscopia es más eficiente y económica. La cromoendoscopia con biopsias dirigidas es una alternativa a la endoscopia con luz blanca con biopsias aleatorias cada 10 cm. La Asociación Europea de Crohn y Colitis ahora sugiere que el uso de cromoendoscopia con azul de metileno o índigo carmín es una alternativa a las biopsias aleatorias para endoscopistas debidamente capacitados y es superior a las biopsias aleatorias en la tasa de detección de lesiones neoplásicas En este estudio queremos comparar la cromoendoscopia con biopsias dirigidas como estándar de oro con nuevas técnicas de imágenes endoscópicas llamadas cromoendoscopia virtual.

A partir de 2005, se han comercializado nuevas modalidades de imágenes endoscópicas y ahora están generalmente disponibles para los gastroenterólogos. Todos afirman tener una ventaja teórica en comparación con la videoendoscopia estándar de luz blanca y alta resolución. Estas nuevas técnicas se denominan cromoendoscopia virtual (VC). Hay tres sistemas diferentes desarrollados por los tres principales competidores de equipos endoscópicos: Olympus, Pentax y Fujinon.

Narrow-Band Imaging (NBI) es desarrollado por Olympus inc. y usa selectivamente ciertas longitudes de onda de la luz visible que conducen a un cambio en el espectro de excitación hacia la luz azul. La intensidad del ancho de banda azul también se mejora. Esto conduce a una penetración más superficial de la luz emitida en la mucosa del intestino y mejora las estructuras más superficiales (p. irregularidades, pequeñas lesiones planas o pólipos) y pequeños vasos superficiales de la mucosa (indicativos de neoplasia).

Los primeros estudios que utilizaron NBI en el esófago de Barrett demostraron que el valor adicional de NBI en la detección de lesiones neoplásicas es comparable a la cromoendoscopia (Kara et al., 2005). Sin embargo, la NBI ahorra tiempo y es más fácil de realizar que la cromoendoscopia porque no hay necesidad de rociar tinte adicional sobre la mucosa.

En un estudio de detección de población estándar, NBI ha demostrado ayudar en la detección y caracterización de pólipos en el colon. En particular, la presencia de una red capilar de malla pardusca tiene un alto valor diagnóstico en la predicción de la naturaleza neoplásica de una lesión.

En un estudio en tándem muy reciente en el que se comparó la endoscopia con luz blanca con NBI en 48 pacientes con CU de larga duración, no hubo ningún beneficio adicional de NBI. En los 25 pacientes endoscopiados por primera vez con luz blanca se encontraron 8 lesiones displásicas. Después de la imagen NBI se encontraron otras 7 lesiones. En los 23 pacientes que fueron examinados por primera vez con NBI, se encontraron 7 lesiones y 8 adicionales después de la endoscopia con luz blanca (Van den Broek FJ et al 2011.

El sistema de cromoendoscopia inteligente de Fujinon (FICE) utiliza un principio teórico similar al NBI, pero esto se logra mediante el uso de algoritmos informáticos post hoc, que aplican diferentes filtros a las imágenes endoscópicas almacenadas y permiten un número teóricamente infinito de combinaciones de filtros que pueden ser usado. Actualmente se pueden utilizar 10 filtros de espectro diferentes. Hay ajustes predefinidos para la visualización de la mucosa colónica. No hay datos previos que comparen la endoscopia con luz blanca y FICE en la detección de displasia en colitis ulcerosa de larga evolución.

Finalmente, Pentax lanzó un nuevo sistema de endoscopia de alta definición en 2007, el sistema I-scan, que también permite la modificación post hoc de las imágenes. Por un lado, el realce de la superficie permite resaltar mejor los cambios de la mucosa. La modificación espectral permite aplicar diferentes modos en analogía con el sistema FICE. Por ejemplo, el modo p para el reconocimiento de patrones ayuda a acentuar las características epiteliales. El modo TE ayuda a evaluar la vasculatura de la mucosa gastrointestinal. Recientemente se desarrollaron nuevos filtros como el modo colon, diseñado específicamente para el colon. En un estudio, se comparó la VC con el modo I-scan TE con la CE y la endoscopia con luz blanca estándar en 69 pacientes. Tanto en el modo VC como en el CE se encontraron 11 lesiones displásicas (Hoffman et al 2010). Hasta ahora faltan datos sobre la mejora de la detección de displasia.

El ajuste del espectro de luz generalmente se combina con una resolución de imagen mejor y más alta de los endoscopios de nueva generación. Fujinon y Pentax usan un llamado super-CCD para aumentar la resolución de píxeles del visor a 1.300.000 y 1.400.000 respectivamente y combinado con una señal de salida DVI. Olympus optó por una resolución de video mejorada al incorporar televisión de alta definición (HDTV) en los últimos procesadores.

Estas nuevas técnicas de formación de imágenes tienen una ventaja teórica que se utiliza ampliamente con fines comerciales pero, sin embargo, hasta ahora no se ha probado en pacientes con colitis ulcerosa. Queremos probar su uso clínico en el cribado de lesiones neoplásicas en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución. La relevancia científica y clínica de este estudio es clara. Si NBI y/o FICE y/o I-scan tienen una mejor tasa de detección que la cromoendoscopia, esta última puede ser reemplazada por cromoendoscopia virtual. Incluso si la detección por NBI y/o FICE y/o I-scan no es estadísticamente diferente de la cromoendoscopia estándar, aún pueden reemplazar a esta última porque es técnicamente más fácil de usar. Sin embargo, si estas técnicas tienen una tasa de detección de adenomas más baja que la cromoendoscopia clásica, podremos demostrar que no hay lugar para estas técnicas en la detección de neoplasias relacionadas con CU, a pesar de la ventaja teórica.

Debido al carácter multicéntrico del estudio y la disponibilidad de un solo sistema en la mayoría de los hospitales, probaremos las diferencias entre las tres modalidades y la cromoendodoscopia clásica.

El procedimiento endoscópico como tal no es muy diferente de un procedimiento endoscópico estándar que se debe recomendar al paciente que se someta de acuerdo con las buenas prácticas clínicas. La preparación del intestino es similar a la de una colonoscopia normal y se puede realizar en casa o en el departamento de endoscopia. Los endoscopios utilizados en el estudio incluyen la serie H180Q de Olympus, la serie 5000 de Fujinon y la serie HD de Pentax. No son diferentes en términos de diseño o tamaño en comparación con las colonoscopias estándar y están disponibles comercialmente.

Los pacientes serán aleatorizados entre una de las siguientes técnicas:

1. Cromoendoscopia con azul de metileno al 0,1% (grupos A-C-E) Se utiliza un catéter spray Olympus a través del canal de biopsia del endoscopio para aplicar el colorante, una solución salina con azul de metileno en una concentración de 0,1%. Esta técnica ya fue validada en estudios previos. Además del tiempo adicional necesario para teñir toda la mucosa del colon, no se necesitan otras manipulaciones para esta técnica. Además, se puede recuperar el tiempo necesario para teñir porque solo se tomarán biopsias guiadas por cromoendoscopia en lugar de biopsias aleatorias en todo el colon, lo que normalmente también requiere una cantidad de tiempo considerable. Los estudios previos que utilizaron cromoendoscopia versus colonoscopia de detección convencional no mostraron una diferencia significativa en el tiempo total del procedimiento. Los endoscopios utilizados no difieren de los utilizados en los otros brazos de aleatorización e incluyen un colonoscopio Olympus H180Q, un colonoscopio Fujinon EC 590 ZW/M o un colonoscopio Pentax 3890i. Los tres endoscopios cuentan con la aprobación CE y están disponibles comercialmente.
2. Imagen de banda estrecha con HDTV (Grupo B) Esta técnica involucra un colonoscopio Olympus H180Q que está aprobado por CE y disponible comercialmente. El procedimiento implica una endoscopia con luz blanca normal durante la progresión del endoscopio. Una vez que se alcanza el ciego, todo el procedimiento se realizará en modo NBI. Esto no tiene influencia ni efectos secundarios para los pacientes porque el modo NBI se enciende presionando un botón en el endoscopio.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) con chip super CCD (Grupo D) Esta técnica involucra un colonoscopio Fujinon EC 590ZW/M que cuenta con la aprobación CE y está disponible comercialmente. El procedimiento implica una endoscopia con luz blanca normal durante la progresión del endoscopio. Una vez que se alcance el ciego, todo el procedimiento se realizará en el modo FICE n° 4. Esto no tiene influencia ni efectos secundarios para los pacientes porque el modo FICE se enciende presionando un botón en el endoscopio.
4. I-scan con colonoscopio de alta definición (grupo F) Esta técnica involucra un colonoscopio PENTAX EC3890Fi que está aprobado por la CE y disponible comercialmente. El procedimiento implica una endoscopia con luz blanca normal durante la progresión del endoscopio. Una vez que se alcanza el ciego, todo el procedimiento se realizará en el modo TE (modo de realce de tejido) con realce de superficie en medio (rango bajo-medio-alto). Esto no tiene influencia ni efectos secundarios para los pacientes porque el modo c se enciende presionando un botón en el endoscopio.

Solo se tomarán biopsias dirigidas de anomalías mucosas visibles durante la cromoendoscopia, NBI, FICE o endoscopia I-scan. Esto está de acuerdo con el enfoque estándar durante la colonoscopia de detección dirigida por cromoendoscopia para la colitis ulcerosa. Las pinzas de biopsia desechables están disponibles comercialmente (Boston Scientific) y no difieren de las que se utilizan durante los procedimientos endoscópicos normales.

Cálculo de potencia

Se realizó un análisis de potencia para detectar una significancia estadística entre el grupo A y B, el grupo C y D y entre el grupo E y F. En un estudio anterior, la displasia se encontró tres veces más frecuente usando CE en comparación con la endoscopia con luz blanca: 32/84 versus 10/81 pacientes. Esto dará un aumento de aproximadamente 10 a 30 por ciento. Se espera que en ambos grupos de estudio se iguale el porcentaje de displasia.

La inclusión de 67 pacientes en cada grupo permitirá detectar un aumento del 20 % de la displasia del 10 al 30 % en comparación con la endoscopia con luz blanca con una potencia del 80 % (error beta 0,2; error alfa 0,05). Esperamos incluir un total de (67 x 6 =) 402 pacientes en el estudio.

5.5 Covariables

Se utilizarán múltiples factores como covariables.

• Edad
• Duración de la enfermedad
• Existencia de CEP

• uso de medicamentos

  • Mesalazina/sulfazalazina
  • tiopurinas
  • biológicos