Comparação entre Cromendoscopia e Cromendoscopia Virtual (NBI, I-scan, FICE) para Detecção de Neoplasia em Colite Ulcerosa de Longa Duração

O risco de câncer de cólon em pacientes com colite ulcerativa de longa duração excedendo o reto é maior e, portanto, os pacientes devem ser inscritos em um programa de vigilância oito anos após o diagnóstico. Endoscopias de vigilância são recomendadas 8 a 10 anos após o diagnóstico de colite ulcerativa. A primeira década a cada 3 anos, a segunda década a cada 2 anos e depois a cada ano Até hoje, a maioria das diretrizes internacionais oficiais para triagem endoscópica em pacientes com colite ulcerosa recomendam fazer 4 biópsias aleatórias a cada 10 centímetros (com um mínimo de 32) e de cada lesão visível suspeita usando endoscopia de luz branca padrão.

Essas diretrizes são meramente baseadas em consenso durante reuniões de opinião de especialistas, e não baseadas em evidências.

No entanto, alguns estudos mostraram que a sensibilidade para a detecção de displasia durante a colonoscopia em pacientes com colite ulcerativa pode ser significativamente aumentada usando a cromoendoscopia. Esses estudos usaram azul de metileno ou índigo carmim como agente de contraste com ou sem endoscopia de alta magnificação. As biópsias direcionadas guiadas por cromoendoscopia reduziram significativamente o número de biópsias para cada procedimento e detectaram mais lesões neoplásicas. Concluiu-se, portanto, que a colonoscopia com biópsias guiadas por cromoendoscopia é mais eficiente e econômica. A cromoendoscopia com biópsias direcionadas é uma alternativa à endoscopia com luz branca com biópsias aleatórias a cada 10 cm. A associação europeia de Crohn e Colite agora sugere que o uso de cromoendoscopia com azul de metileno ou índigo carmim é uma alternativa às biópsias aleatórias para endoscopistas adequadamente treinados e é superior às biópsias aleatórias na taxa de detecção de lesões neoplásicas. biópsias direcionadas como padrão-ouro com novas técnicas de imagem endoscópica chamadas cromoendoscopia virtual.

A partir de 2005, novas modalidades de imagem endoscópica foram comercializadas e agora estão disponíveis para gastroenterologistas. Todos eles reivindicam uma vantagem teórica em comparação com a videoendoscopia padrão de alta resolução com luz branca. Essas novas técnicas são chamadas de cromoendoscopia virtual (VC). São três sistemas diferentes desenvolvidos pelos três maiores concorrentes de equipamentos endoscópicos: Olympus, Pentax e Fujinon.

Narrow-Band Imaging (NBI) é desenvolvido pela Olympus inc. e usa seletivamente certos comprimentos de onda da luz visível, levando a uma mudança no espectro de excitação em direção à luz azul. A intensidade da largura de banda azul também é aprimorada. Isso leva a uma penetração mais superficial da luz emitida na mucosa do intestino e aumento de estruturas mais superficiais (por exemplo, irregularidades, pequenas lesões planas ou pólipos) e pequenos vasos superficiais da mucosa (indicativo de neoplasia).

Os primeiros estudos usando NBI no esôfago de Barrett demonstraram que o valor adicional do NBI na detecção de lesões neoplásicas é comparável à cromoendoscopia (Kara et al., 2005). No entanto, o NBI economiza tempo e é mais fácil de realizar do que a cromoendoscopia, porque não há necessidade de pulverizar corante adicional na mucosa.

Em um estudo de triagem populacional padrão, o NBI demonstrou auxiliar na detecção e caracterização de pólipos no cólon. Em particular, a presença de uma rede capilar em malha acastanhada tem um alto valor diagnóstico na previsão da natureza neoplásica de uma lesão.

Em um estudo tandem muito recente no qual a endoscopia com luz branca foi comparada com o NBI em 48 pacientes com CU de longa duração, não houve benefício adicional do NBI. Nos 25 pacientes que foram primeiro endoscópios com luz branca, 8 lesões displásicas foram encontradas. Após a imagem NBI outras 7 lesões foram encontradas. Nos 23 pacientes cuja primeira imagem foi obtida com NBI, 7 lesões foram encontradas e outras 8 após endoscopia com luz branca (Van den Broek FJ et al 2011.

O sistema Fujinon Intelligent Chromo-Endoscopy (FICE) usa um princípio teórico semelhante ao NBI, mas isso é obtido por meio do uso de algoritmos de computador post hoc, aplicando diferentes filtros às imagens endoscópicas armazenadas e permitindo um número teoricamente infinito de combinações de filtros que podem ser usado. Atualmente, 10 filtros de espectro diferentes podem ser usados. Existem configurações predefinidas para visualização da mucosa colônica. Não há dados anteriores comparando endoscopia com luz branca e FICE na detecção de displasia na colite ulcerosa de longa data.

Finalmente, a Pentax lançou um novo sistema de endoscopia de alta definição em 2007, o sistema I-scan, que também permite a modificação post hoc das imagens. Por um lado, o realce da superfície permite destacar melhor as alterações da mucosa. A modificação espectral permite aplicar diferentes modos em analogia com o sistema FICE. Por exemplo, o modo p para reconhecimento de padrões ajuda a acentuar as características epiteliais. O modo TE ajuda a avaliar a vascularização da mucosa gastrointestinal. Recentemente, novos filtros foram desenvolvidos, como o modo de dois pontos, projetado especificamente para os dois pontos. Em um estudo, VC com modo TE I-scan foi comparado a CE e endoscopia de luz branca padrão em 69 pacientes. Tanto no modo VC quanto no modo CE, foram encontradas 11 lesões displásicas (Hoffman et al 2010). Dados sobre a melhoria da detecção de displasia são escassos até agora.

O ajuste do espectro de luz geralmente é combinado com uma resolução de imagem melhor e mais alta dos endoscópios de nova geração. A Fujinon e a Pentax usam o chamado super CCD para aumentar a resolução de pixels do osciloscópio para 1.300.000 e 1.400.000 respectivamente e combinado com um sinal de saída DVI. A Olympus optou por uma resolução de vídeo aprimorada incorporando televisão de alta definição (HDTV) nos processadores mais recentes.

Estas novas técnicas de imagem têm uma vantagem teórica que é amplamente utilizada para fins de vendas, mas até agora não foi comprovada em pacientes com colite ulcerosa. Queremos testar a sua utilização clínica no rastreio de lesões neoplásicas em doentes com colite ulcerosa de longa duração. A relevância científica e clínica deste estudo é clara. Se NBI e/ou FICE e/ou I-scan tiverem uma taxa de detecção melhor do que a cromoendoscopia, esta última pode ser substituída pela cromoendoscopia virtual. Mesmo que a detecção por NBI e/ou FICE e/ou I-scan não seja estatisticamente diferente da cromoendoscopia padrão, eles ainda podem substituir o último porque é tecnicamente mais fácil de usar. Se, no entanto, essas técnicas tiverem uma taxa de detecção de adenoma menor do que a cromoendoscopia clássica, poderemos mostrar que não há lugar para essas técnicas na detecção de neoplasia relacionada à CU, apesar da vantagem teórica.

Devido ao caráter multicêntrico do estudo e à disponibilidade de apenas um sistema na maioria dos hospitais, testaremos as diferenças entre as três modalidades e a cromoendoscopia clássica.

O procedimento endoscópico como tal não é muito diferente de um procedimento endoscópico padrão que o paciente deve ser submetido de acordo com a boa prática clínica. A preparação intestinal é semelhante a uma colonoscopia normal e pode ser realizada em casa ou no departamento de endoscopia. Os endoscópios usados ​​no estudo incluem a série H180Q da Olympus, a série 5000 da Fujinon e a série HD da Pentax. Eles não são diferentes em termos de design ou tamanho em comparação com as colonoscopias padrão e estão disponíveis comercialmente.

Os pacientes serão randomizados entre uma das seguintes técnicas:

1. Cromoscopia com azul de metileno 0,1% (grupos A-C-E) Através do canal de biópsia do endoscópio, utiliza-se um cateter spray Olympus para aplicar o corante, uma solução salina com azul de metileno na concentração de 0,1%. Essa técnica já foi validada em estudos anteriores. Além do tempo extra necessário para tingir toda a mucosa do cólon, nenhuma outra manipulação é necessária para esta técnica. Além disso, o tempo necessário para tingir pode ser recuperado porque apenas biópsias guiadas por cromoendoscopia serão feitas em vez de biópsias aleatórias em todo o cólon, o que normalmente também requer uma quantidade considerável de tempo. Estudos anteriores usando cromoendoscopia versus colonoscopia de triagem convencional não mostraram uma diferença significativa no tempo total do procedimento. Os endoscópios usados ​​não diferem dos usados ​​nos outros braços de randomização e incluem um colonoscópio Olympus H180Q, um colonoscópio Fujinon EC 590 ZW/M ou um colonoscópio Pentax 3890i. Todos os três endoscópios são aprovados pela CE e estão disponíveis comercialmente.
2. Imagens de banda estreita com HDTV (Grupo B) Esta técnica envolve um colonoscópio Olympus H180Q aprovado pela CE e disponível comercialmente. O procedimento envolve uma endoscopia normal com luz branca durante a progressão do endoscópio. Assim que o ceco for atingido, todo o procedimento será realizado no modo NBI. Isso não tem influência ou efeitos colaterais para os pacientes porque o modo NBI é ativado pressionando um botão no endoscópio.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) com chip super CCD (Grupo D) Esta técnica envolve um colonoscópio Fujinon EC 590ZW/M aprovado pela CE e disponível comercialmente. O procedimento envolve uma endoscopia normal com luz branca durante a progressão do endoscópio. Uma vez atingido o ceco, todo o procedimento será realizado no modo FICE n° 4. Isso não tem influência ou efeitos colaterais para os pacientes porque o modo FICE é ativado pressionando um botão no escopo.
4. I-scan com colonoscópio de alta definição (grupo F) Esta técnica envolve um colonoscópio PENTAX EC3890Fi aprovado pela CE e disponível comercialmente. O procedimento envolve uma endoscopia normal com luz branca durante a progressão do endoscópio. Assim que o ceco for alcançado, todo o procedimento será realizado no modo TE (modo de aprimoramento de tecido) com aprimoramento de superfície em médio (faixa baixa-média-alta). Isso não tem influência ou efeitos colaterais para os pacientes porque o c-modus é ativado pressionando um botão no escopo.

Somente biópsias direcionadas de anormalidades mucosas visíveis durante a cromoendoscopia, NBI, FICE ou endoscopia I-scan serão realizadas. Isso está de acordo com a abordagem padrão durante a colonoscopia de triagem dirigida por cromoendoscopia para colite ulcerativa. As pinças de biópsia descartáveis ​​estão disponíveis comercialmente (Boston Scientific) e não diferem das usadas durante procedimentos endoscópicos normais.

cálculo de potência

Uma análise de poder foi realizada para detectar uma significância estatística entre os grupos A e B, grupos C e D e entre os grupos E e F. Em um estudo anterior, a displasia foi encontrada três vezes mais frequentemente usando CE em comparação com a endoscopia com luz branca: 32/84 versus 10/81 pacientes. Isso dará um aumento aproximado de 10 a 30 por cento. Espera-se que em ambos os grupos de estudo o percentual de displasia seja igual.

A inclusão de 67 pacientes em cada grupo permitirá detectar um aumento de 20% da displasia de 10 para 30% em comparação com a endoscopia com luz branca com poder de 80% (erro beta 0,2; erro alfa 0,05). Esperamos incluir um total de (67 x 6 =) 402 pacientes no estudo.

5.5 Covariáveis

Múltiplos fatores serão usados ​​como covariáveis

• Idade
• Duração da doença
• Existência de PSC

• Uso de medicamentos

  • Mesalazina/ Sulfazalazina
  • Tiopurinas
  • biológicos