Vergelijking tussen chromo-endoscopie en virtuele chromo-endoscopie (NBI, I-scan, FICE) voor detectie van neoplasie bij langdurige colitis ulcerosa

Het risico op darmkanker bij patiënten met langdurige colitis ulcerosa die de endeldarm overschrijdt, is verhoogd en daarom moeten patiënten acht jaar na de diagnose worden opgenomen in een surveillanceprogramma. Surveillance-endoscopieën worden geadviseerd 8 tot 10 jaar na de diagnose van colitis ulcerosa. Het eerste decennium om de 3 jaar, het tweede decennium om de 2 jaar en daarna elk jaar Tot op heden adviseren de meeste officiële internationale richtlijnen voor endoscopische screening bij patiënten met colitis ulcerosa om elke 10 centimeter 4 willekeurige biopsieën te nemen (met een minimum van 32) en van elke vermoedelijke zichtbare laesie met behulp van standaard endoscopie met wit licht.

Deze richtlijnen zijn louter gebaseerd op consensus tijdens expertopiniebijeenkomsten in plaats van evidence based.

Sommige onderzoeken hebben echter aangetoond dat de gevoeligheid voor de detectie van dysplasie tijdens colonoscopie bij patiënten met colitis ulcerosa aanzienlijk kan worden verbeterd door gebruik te maken van chromo-endoscopie. Deze onderzoeken gebruikten methyleenblauw of indigokarmijn als contrastmiddel met of zonder sterk vergrotende endoscopie. Door chromo-endoscopie geleide gerichte biopsieën verminderden het aantal biopsieën voor elke procedure aanzienlijk en ontdekten meer neoplastische laesies. Daarom werd geconcludeerd dat colonoscopie met chromo-endoscopie geleide biopten efficiënter en kostenbesparend is. Chromo-endoscopie met gerichte biopsieën is een alternatief voor witlicht-endoscopie met willekeurige biopsieën om de 10 cm. De European Crohn and Colitis Association suggereert nu dat het gebruik van methyleenblauw of indigokarmijn chromo-endoscopie een alternatief is voor willekeurige biopsieën voor goed opgeleide endoscopisten en superieur is aan willekeurige biopsieën wat betreft de detectiegraad van neoplastische laesies. In deze studie willen we chromo-endoscopie vergelijken met gerichte biopsies als de gouden standaard met nieuwe nieuwe endoscopische beeldtechnieken genaamd virtuele chromoendoscopie.

Vanaf 2005 zijn nieuwe endoscopische beeldvormingsmodaliteiten gecommercialiseerd en nu algemeen beschikbaar voor gastro-enterologen. Ze claimen allemaal een theoretisch voordeel in vergelijking met standaard witlicht video-endoscopie met hoge resolutie. Deze nieuwe technieken worden virtuele chromoendoscopie (VC) genoemd. Er zijn drie verschillende systemen ontwikkeld door de drie grootste concurrenten van endoscopische apparatuur: Olympus, Pentax en Fujinon.

Narrow-Band Imaging (NBI) is ontwikkeld door Olympus inc. en gebruikt selectief bepaalde golflengten van het zichtbare licht, wat leidt tot een verschuiving in het excitatiespectrum naar blauw licht. De intensiteit van de blauwe bandbreedte wordt ook verbeterd. Dit leidt tot een meer oppervlakkige penetratie van het uitgestraalde licht in het slijmvlies van de darm en versterking van meer oppervlakkige structuren (bijv. onregelmatigheden, kleine platte laesies of poliepen) en kleine oppervlakkige slijmvliesvaatjes (indicatief voor neoplasie).

De eerste studies met NBI in de slokdarm van Barrett toonden aan dat de toegevoegde waarde van NBI bij de detectie van neoplastische laesies vergelijkbaar is met chromo-endoscopie (Kara et al., 2005). NBI is echter tijdbesparend en gemakkelijker uit te voeren dan chromo-endoscopie omdat er geen extra kleurstof op het slijmvlies hoeft te worden gespoten.

In een standaard bevolkingsonderzoek heeft NBI aangetoond dat het helpt bij het opsporen en karakteriseren van poliepen in de dikke darm. Met name de aanwezigheid van een bruinachtig vermaasd capillair netwerk heeft een hoge diagnostische waarde bij het voorspellen van de neoplastische aard van een laesie.

In een zeer recente tandemstudie waarin endoscopie met wit licht werd vergeleken met NBI bij 48 patiënten met langdurige CU, was er geen bijkomend voordeel van NBI. Bij de 25 patiënten die voor het eerst met wit licht werden geendoscoopd, werden 8 dysplastische laesies gevonden. Na NBI-beeldvorming werden nog eens 7 laesies gevonden. Bij de 23 patiënten die voor het eerst in beeld werden gebracht met NBI werden 7 laesies gevonden en nog eens 8 na endoscopie met wit licht (Van den Broek FJ et al 2011.

Het Fujinon Intelligent Chromo-Endoscopy (FICE)-systeem gebruikt een soortgelijk theoretisch principe als NBI, maar dit wordt bereikt door het gebruik van post-hoc computeralgoritmen, waarbij verschillende filters worden toegepast op de opgeslagen endoscopische beelden en een theoretisch eindeloos aantal combinaties van filters mogelijk wordt gemaakt. worden gebruikt. Momenteel kunnen 10 verschillende spectrumfilters worden gebruikt. Er zijn vooraf gedefinieerde instellingen voor visualisatie van het colonslijmvlies. Er zijn geen eerdere gegevens die witlicht-endoscopie en FICE vergelijken bij de detectie van dysplasie bij langdurige colitis ulcerosa.

Ten slotte bracht Pentax in 2007 een nieuw endoscopiesysteem met hoge resolutie uit, het I-scan-systeem, dat ook post-hocaanpassing van de beelden mogelijk maakt. Enerzijds maakt oppervlakteverbetering het mogelijk om slijmvliesveranderingen beter te accentueren. Spectrale modificatie maakt het mogelijk om verschillende modi toe te passen naar analogie met het FICE-systeem. De p-modus voor patroonherkenning helpt bijvoorbeeld bij het accentueren van epitheelkenmerken. De TE-modus helpt bij het beoordelen van het vaatstelsel van de gastro-intestinale mucosa. Recentelijk zijn er nieuwe filters ontwikkeld zoals de colon-modus, speciaal ontworpen voor de colon. In één onderzoek werd VC met I-scan TE-modus vergeleken met CE en standaard witlicht-endoscopie bij 69 patiënten. In zowel de VC- als de CE-modus werden 11 dysplastische laesies gevonden (Hoffman et al 2010). Gegevens over de verbetering van de detectie van dysplasie ontbreken tot nu toe.

Aanpassing van het lichtspectrum wordt meestal gecombineerd met een betere en hogere beeldresolutie van de nieuwe generatie endoscopen. Fujinon en Pentax gebruiken een zogenaamde super-CCD om de pixelresolutie van de scoop te verhogen tot 1.300.000 en 1.400.000 respectievelijk en gecombineerd met een DVI-uitgangssignaal. Olympus koos voor een verbeterde videoresolutie door high definition televisie (HDTV) in de nieuwste processors in te bouwen.

Deze nieuwe beeldvormende technieken hebben een theoretisch voordeel dat uitgebreid wordt gebruikt voor verkoopdoeleinden, maar tot nu toe niet is bewezen bij patiënten met colitis ulcerosa. We willen hun klinisch gebruik testen bij de screening op neoplastische laesies bij patiënten met langdurige colitis ulcerosa. De wetenschappelijke en klinische relevantie van deze studie is duidelijk. Als NBI en/of FICE en/of I-scan een beter detectiepercentage hebben dan chromo-endoscopie, kan de laatste worden vervangen door virtuele chromo-endoscopie. Ook al verschilt de detectie door NBI en/of FICE en/of I-scan statistisch niet van standaard chromo-endoscopie, toch kunnen ze deze laatste vervangen omdat het technisch eenvoudiger in gebruik is. Als deze technieken echter een lager adenoomdetectiepercentage hebben dan klassieke chromo-endoscopie, zullen we kunnen aantonen dat er geen plaats is voor deze technieken bij de detectie van UC-gerelateerde neoplasie, ondanks het theoretische voordeel.

Vanwege het multicenter karakter van de studie, en de beschikbaarheid van slechts één systeem in de meeste ziekenhuizen, zullen we de verschillen testen tussen alle drie modaliteiten en klassieke chromo-endoscopie.

De endoscopische procedure als zodanig verschilt niet veel van een standaard endoscopische procedure die de patiënt volgens goed klinisch gebruik zou moeten ondergaan. De darmvoorbereiding is vergelijkbaar met een normale colonoscopie en kan zowel thuis als op de endoscopieafdeling worden uitgevoerd. De endoscopen die in het onderzoek zijn gebruikt zijn onder meer de H180Q-serie van Olympus, de 5000-serie van Fujinon en de HD-serie van Pentax. Ze verschillen qua ontwerp of grootte niet van standaard colonoscopieën en zijn allemaal in de handel verkrijgbaar.

Patiënten worden gerandomiseerd tussen een van de volgende technieken:

1. Chromo-endoscopie met methyleenblauw 0,1% (groep A-C-E) Met een Olympus-spraykatheter wordt via het biopsiekanaal van de endoscoop de kleurstof aangebracht, een zoutoplossing met methyleenblauw in een concentratie van 0,1%. Deze techniek was al gevalideerd in eerdere studies. Naast de extra tijd die nodig is om het hele colonslijmvlies af te sterven, zijn er geen andere manipulaties nodig voor deze techniek. Bovendien kan de tijd die nodig is om te verven worden teruggewonnen doordat alleen chromo-endoscopie-geleide biopsieën worden genomen in plaats van willekeurige biopsieën door het hele colon, wat normaal gesproken ook veel tijd kost. Eerdere onderzoeken met chromo-endoscopie versus conventionele screening colonoscopie toonden geen significant verschil in totale proceduretijd. De gebruikte endoscopen verschillen niet van die in de andere randomisatie-armen en omvatten een Olympus H180Q-coloscoop, Fujinon EC 590 ZW/M-coloscoop of een Pentax 3890i-coloscoop. Alle drie de endoscopen zijn CE-goedgekeurd en in de handel verkrijgbaar.
2. Narrow band imaging met HDTV (Groep B) Bij deze techniek wordt een Olympus H180Q-coloscoop gebruikt die CE-goedgekeurd is en in de handel verkrijgbaar is. De procedure omvat een normale endoscopie met wit licht tijdens de progressie van de scoop. Zodra de blindedarm is bereikt, wordt de hele procedure uitgevoerd in NBI-modus. Dit heeft geen invloed of bijwerkingen voor de patiënten omdat de NBI-modus wordt ingeschakeld door op een knop op de scoop te drukken.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) met super CCD-chip (Groep D) Bij deze techniek wordt een Fujinon EC 590ZW/M-coloscoop gebruikt die CE-goedgekeurd is en in de handel verkrijgbaar is. De procedure omvat een normale endoscopie met wit licht tijdens de progressie van de scoop. Zodra de blindedarm is bereikt, wordt de hele procedure uitgevoerd in FICE-modus nr. 4. Dit heeft geen invloed of bijwerkingen voor de patiënten omdat de FICE-modus wordt ingeschakeld door op een knop op de scoop te drukken.
4. I-scan met High Definition-coloscoop (groep F) Bij deze techniek wordt een PENTAX EC3890Fi-coloscoop gebruikt die CE-goedgekeurd is en in de handel verkrijgbaar is. De procedure omvat een normale endoscopie met wit licht tijdens de progressie van de scoop. Zodra de blindedarm is bereikt, wordt de gehele procedure uitgevoerd in de TE-modus (Tissue enhancement mode) met oppervlaktevergroting op medium (bereik laag-medium-hoog). Dit heeft geen invloed of bijwerkingen voor de patiënten omdat de c-modus wordt ingeschakeld door op een knop op de scoop te drukken.

Alleen gerichte biopsieën van zichtbare slijmvliesafwijkingen tijdens chromo-endoscopie, NBI, FICE of I-scan endoscopie worden genomen. Dit is in overeenstemming met de standaardaanpak bij chromo-endoscopie gerichte screening colonoscopie voor colitis ulcerosa. De biopsiepincet voor eenmalig gebruik is in de handel verkrijgbaar (Boston Scientific) en verschilt niet van degene die worden gebruikt tijdens normale endoscopische procedures.

Vermogensberekening

Er werd een poweranalyse uitgevoerd om een ​​statistische significantie te detecteren tussen groep A en B, groep C en D en tussen groep E en F. In een eerdere studie werd dysplasie drie keer vaker gevonden bij gebruik van CE in vergelijking met witlicht-endoscopie: 32/84 versus 10/81 patiënten. Dit geeft een stijging van circa 10 tot 30 procent. Verwacht wordt dat in beide onderzoeksgroepen het percentage dysplasie gelijk is.

Door 67 patiënten in elke groep op te nemen, kan een toename van dysplasie met 20% worden gedetecteerd van 10 tot 30% in vergelijking met witlicht-endoscopie met een vermogen van 80% (bètafout 0,2; alfafout 0,05). We verwachten in totaal (67 x 6 =) 402 patiënten in de studie op te nemen.

5.5 Co-variabelen

Meerdere factoren zullen als co-variabelen worden gebruikt

• Leeftijd
• Duur van de ziekte
• Bestaan ​​van PSC

• Gebruik van medicatie

  • Mesalazine/Sulfazalazine
  • thiopurines
  • biologische producten