Sammenligning mellem kromoendoskopi og virtuel kromoendoskopi (NBI, I-scan, FICE) til påvisning af neoplasi i langvarig colitis ulcerosa

Risikoen for tyktarmskræft hos patienter med langvarig colitis ulcerosa, der overstiger endetarmen, er øget, og derfor bør patienter tilmeldes et overvågningsprogram otte år efter diagnosen. Overvågningsendoskopier anbefales 8 til 10 år efter diagnosen colitis ulcerosa. Det første årti hvert 3. år, det andet årti hvert andet år og derefter hvert år Indtil i dag råder de fleste officielle internationale retningslinjer for endoskopisk screening hos patienter med colitis ulcerosa at tage 4 tilfældige biopsier hver 10. centimeter (med minimum 32) og af hver formodet synlig læsion ved hjælp af standard hvidt lys endoskopi.

Disse retningslinjer er blot baseret på konsensus under ekspertudtalelsesmøder snarere end evidensbaseret.

Nogle undersøgelser har dog vist, at følsomheden for påvisning af dysplasi under koloskopi hos patienter med colitis ulcerosa kan øges væsentligt ved at bruge kromo-endoskopi. Disse undersøgelser brugte methylenblåt eller indigokarmin som kontrastmiddel med eller uden endoskopi med høj forstørrelse. Kromoendoskopi-guidede målrettede biopsier reducerede signifikant antallet af biopsier for hver procedure og påviste flere neoplastiske læsioner. Det blev derfor konkluderet, at koloskopi med kromo-endoskopi guidede biopsier er mere effektiv og omkostningsbesparende. Kromoendoskopi med målrettede biopsier er et alternativ til hvidt lys endoskopi med tilfældige biopsier hver 10. cm. European Crohn and Colitis Association foreslår nu, at brugen af ​​methylenblåt eller indigokarmin-kromoendoskopi er et alternativ til tilfældige biopsier for passende uddannede endoskoper og er overlegen i forhold til tilfældige biopsier i påvisningshastigheden af ​​neoplastiske læsioner. I denne undersøgelse ønsker vi at sammenligne kromoendoskopi med målrettede biopsier som guldstandarden med nye nye endoskopiske billedteknikker kaldet virtuel kromoendoskopi.

Fra 2005 er nye endoskopiske billeddiagnostiske modaliteter blevet kommercialiseret og er nu generelt tilgængelige for gastroenterologer. De hævder alle en teoretisk fordel i forhold til standard hvidt lys højopløsnings videoendoskopi. Disse nye teknikker kaldes virtuel kromoendoskopi (VC). Der er tre forskellige systemer udviklet af de tre store konkurrenter inden for endoskopisk udstyr: Olympus, Pentax og Fujinon.

Narrow-Band Imaging (NBI) er udviklet af Olympus inc. og selektivt bruger visse bølgelængder af det synlige lys, hvilket fører til et skift i excitationsspektret mod blåt lys. Intensiteten af ​​den blå båndbredde er også forbedret. Dette fører til en mere overfladisk penetration af det udsendte lys ind i slimhinden i tarmen og forbedring af mere overfladiske strukturer (f.eks. uregelmæssigheder, små flade læsioner eller polypper) og små overfladiske slimhindekar (indikerende neoplasi).

De første undersøgelser, der brugte NBI i Barretts spiserør, viste, at den ekstra værdi af NBI til påvisning af neoplastiske læsioner er sammenlignelig med kromoendoskopi (Kara et al., 2005). NBI er dog tidsbesparende og lettere at udføre end kromo-endoskopi, fordi der ikke er behov for yderligere at sprøjte farvestof på slimhinden.

I en standard populationsscreeningsundersøgelse har NBI vist sig at hjælpe med påvisning og karakterisering af polypper i tyktarmen. Især tilstedeværelsen af ​​et brunligt masket kapillærnetværk har en høj diagnostisk værdi i forudsigelsen af ​​den neoplastiske natur af en læsion.

I et meget nyligt tandemstudie, hvor hvidt lys endoskopi blev sammenlignet med NBI hos 48 patienter med langvarig UC, var der ingen yderligere fordel ved NBI. Hos de 25 patienter, der først blev endoskoperet med hvidt lys, blev der fundet 8 dysplastiske læsioner. Efter NBI-billeddannelse blev der fundet yderligere 7 læsioner. Hos de 23 patienter, som først blev afbildet med NBI, blev der fundet 7 læsioner og yderligere 8 efter hvidt lys endoskopi (Van den Broek FJ et al. 2011.

Fujinon Intelligent Chromo-Endoscopy (FICE)-systemet bruger et lignende teoretisk princip som NBI, men dette opnås ved brug af post hoc computeralgoritmer, der anvender forskellige filtre til de lagrede endoskopiske billeder og muliggør et teoretisk uendeligt antal kombinationer af filtre, der kan blive brugt. I øjeblikket kan 10 forskellige spektrumfiltre bruges. Der er foruddefinerede indstillinger for visualisering af tyktarmsslimhinden. Der er ingen tidligere data, der sammenligner hvidt lys endoskopi og FICE i påvisningen af ​​dysplasi i langvarig colitis ulcerosa.

Endelig udgav Pentax et nyt high definition endoskopisystem i 2007, I-scan systemet, som også tillader post hoc modifikation af billederne. På den ene side gør overfladeforbedring det muligt bedre at fremhæve slimhindeændringer. Spektral modifikation gør det muligt at anvende forskellige tilstande i analogi med FICE-systemet. For eksempel hjælper p-tilstanden til mønstergenkendelse med at fremhæve epitelegenskaber. TE-tilstanden hjælper med at vurdere vaskulaturen i mave-tarmslimhinden. For nylig blev der udviklet nye filtre, såsom colon-tilstand, specielt designet til tyktarmen. I et studie blev VC med I-scan TE-mode sammenlignet med CE og standard hvidt lys endoskopi hos 69 patienter. I både VC- og CE-tilstanden blev der fundet 11 dysplastiske læsioner (Hoffman et al 2010). Data om forbedring af påvisning af dysplasi mangler indtil nu.

Justering af lysspektret kombineres normalt med en bedre og højere billedopløsning af den nye generation af endoskoper. Fujinon og Pentax bruger en såkaldt super-CCD til at øge scopets pixelopløsning til 1.300.000 og 1.400.000 og kombinerede det med et DVI-udgangssignal. Olympus valgte en forbedret videoopløsning ved at inkorporere high definition-tv (HDTV) i de nyeste processorer.

Disse nye billeddannelsesteknikker har en teoretisk fordel, som er udbredt brugt til salgsformål, men som dog indtil videre ikke er blevet bevist hos patienter med ulcerøs colitis. Vi ønsker at teste deres kliniske anvendelse til screening for neoplastiske læsioner hos patienter med langvarig colitis ulcerosa. Den videnskabelige og kliniske relevans af denne undersøgelse er klar. Hvis NBI og/eller FICE og/eller I-scan har en bedre detektionsrate end kromoendoskopi, kan sidstnævnte erstattes af virtuel kromoendoskopi. Selvom påvisningen med NBI og/eller FICE og/eller I-scanning ikke er statistisk forskellig fra standard kromoendoskopi, kan de stadig erstatte sidstnævnte, fordi det er teknisk nemmere at bruge. Hvis disse teknikker imidlertid har en lavere adenomdetektionsrate end klassisk kromoendoskopi, vil vi være i stand til at vise, at der ikke er plads til disse teknikker i påvisningen af ​​UC-relateret neoplasi, på trods af den teoretiske fordel.

På grund af undersøgelsens multicenterkarakter og tilgængeligheden af ​​kun ét system på de fleste hospitaler, vil vi teste forskellene mellem alle tre modaliteter og klassisk kromoendodoskopi.

Den endoskopiske procedure som sådan er ikke meget forskellig fra en standard endoskopisk procedure, som patienten bør rådes til at gennemgå i henhold til god klinisk praksis. Tarmforberedelsen ligner som ved en normal koloskopi, og kan udføres enten hjemme eller på endoskopiafdelingen. Endoskoperne brugt i undersøgelsen inkluderer H180Q-serien af ​​Olympus, 5000-serien af ​​Fujinon og HD-serien af ​​Pentax. De er ikke forskellige med hensyn til design eller størrelse sammenlignet med standard koloskopier og er alle kommercielt tilgængelige.

Patienterne vil blive randomiseret mellem en af ​​følgende teknikker:

1. Kromoendoskopi med methylenblåt 0,1 % (gruppe A-C-E) Et Olympus spraykateter bruges gennem endoskopets biopsikanal til at påføre farvestoffet, en saltvandsopløsning med methylenblåt i en koncentration på 0,1 %. Denne teknik er allerede valideret i tidligere undersøgelser. Udover den ekstra tid, der er nødvendig for at dø hele tyktarmens slimhinde, er der ikke behov for andre manipulationer til denne teknik. Desuden kan den tid, der er nødvendig for at farve, genvindes, fordi kun kromo-endoskopi-guidede biopsier vil blive taget i stedet for tilfældige biopsier i hele tyktarmen, hvilket normalt også kræver en betydelig mængde tid. Tidligere undersøgelser med kromoendoskopi versus konventionel screening koloskopi viste ikke en signifikant forskel i den samlede proceduretid. De anvendte endoskoper adskiller sig ikke fra dem, der bruges i de andre randomiseringsarme og inkluderer enten et Olympus H180Q koloskop, Fujinon EC 590 ZW/M koloskop eller et Pentax 3890i koloskop. Alle tre endoskoper er CE-godkendte og er kommercielt tilgængelige.
2. Smalbåndsbilleddannelse med HDTV (Gruppe B) Denne teknik involverer et Olympus H180Q koloskop, der er CE-godkendt og kommercielt tilgængeligt. Proceduren involverer en normal hvidt lys endoskopi under progression af skopet. Når blindtarmen er nået, vil hele proceduren blive udført i NBI-modus. Dette har ingen indflydelse eller bivirkninger for patienterne, fordi NBI-modus aktiveres ved at trykke på en knap på kikkerten.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) med super CCD-chip (Gruppe D) Denne teknik involverer et Fujinon EC 590ZW/M koloskop, der er CE-godkendt og kommercielt tilgængeligt. Proceduren involverer en normal hvidt lys endoskopi under progression af skopet. Når blindtarmen er nået, vil hele proceduren blive udført i FICE-modus nr. 4. Dette har ingen indflydelse eller bivirkninger for patienterne, fordi FICE-modus aktiveres ved at trykke på en knap på skopet.
4. I-scanning med High Definition koloskop (gruppe F) Denne teknik involverer et PENTAX EC3890Fi koloskop, der er CE godkendt og kommercielt tilgængeligt. Proceduren involverer en normal hvidt lys endoskopi under progression af skopet. Når blindtarmen er nået, vil hele proceduren blive udført i TE-modus (vævsforstærkningstilstand) med overfladeforstærkning på medium (område lav-medium-høj). Dette har ingen indflydelse eller bivirkninger for patienterne, fordi c-modus aktiveres ved at trykke på en knap på skopet.

Kun målrettede biopsier af synlige slimhindeabnormiteter under kromo-endoskopi, NBI, FICE eller I-scan endoskopi vil blive taget. Dette er i overensstemmelse med standardmetoden under chromo-endoskopi rettet screening koloskopi for colitis ulcerosa. Engangsbiopsitangen er kommercielt tilgængelig (Boston Scientific) og adskiller sig ikke fra dem, der bruges under normale endoskopiske procedurer.

Effektberegning

En effektanalyse blev udført for at påvise en statistisk signifikans mellem gruppe A og B, gruppe C og D og mellem gruppe E og F. I en tidligere undersøgelse blev dysplasi fundet tre gange hyppigere ved brug af CE sammenlignet med hvidt lys endoskopi: 32/84 versus 10/81 patienter. Dette vil give en stigning fra cirka 10 til 30 procent. Det forventes, at i begge undersøgelsesgrupper er procentdelen af ​​dysplasi lig.

Inkludering af 67 patienter i hver gruppe vil gøre det muligt at detektere en 20 % stigning i dysplasi fra 10 til 30 % sammenlignet med hvidt lys endoskopi med en styrke på 80 % (beta fejl 0,2; alfa fejl 0,05). Vi forventer at inkludere i alt (67 x 6 =) 402 patienter i undersøgelsen.

5.5 Kovariabler

Flere faktorer vil blive brugt som co-variable

• Alder
• Sygdommens varighed
• Eksistensen af ​​PSC

• Brug af medicin

  • Mesalazin/Sulfazalazin
  • Thiopuriner
  • Biologiske stoffer