Porównanie chromoendoskopii i wirtualnej chromoendoskopii (NBI, I-scan, FICE) w wykrywaniu nowotworów w długotrwałym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

Ryzyko raka okrężnicy u pacjentów z długotrwałym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wykraczającym poza odbytnicę jest zwiększone i dlatego pacjentów należy włączyć do programu nadzoru osiem lat po rozpoznaniu. Endoskopia kontrolna jest zalecana 8 do 10 lat po rozpoznaniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pierwsza dekada co 3 lata, druga dekada co 2 lata, a następnie co rok Do dziś większość oficjalnych międzynarodowych wytycznych dotyczących endoskopowych badań przesiewowych u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego zaleca pobieranie 4 losowych biopsji co 10 centymetrów (minimum 32) oraz każdej podejrzanej widocznej zmiany przy użyciu standardowej endoskopii w świetle białym.

Niniejsze wytyczne opierają się jedynie na konsensusie podczas spotkań opinii ekspertów, a nie na dowodach.

Jednak niektóre badania wykazały, że czułość wykrywania dysplazji podczas kolonoskopii u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego można znacznie zwiększyć za pomocą chromoendoskopii. W badaniach tych stosowano błękit metylenowy lub indygokarmin jako środek kontrastowy z endoskopią o dużym powiększeniu lub bez niej. Celowane biopsje pod kontrolą chromoendoskopii znacznie zmniejszyły liczbę biopsji dla każdej procedury i wykryły więcej zmian nowotworowych. Stwierdzono zatem, że kolonoskopia z biopsją pod kontrolą chromoendoskopii jest bardziej wydajna i oszczędna. Chromoendoskopia z ukierunkowanymi biopsjami jest alternatywą dla endoskopii w świetle białym z przypadkowymi biopsjami co 10 cm. Europejskie stowarzyszenie Crohna i zapalenia jelita grubego sugeruje obecnie, że zastosowanie chromoendoskopii z błękitem metylenowym lub indygokarminem jest alternatywą dla losowych biopsji dla odpowiednio przeszkolonych endoskopistów i przewyższa losowe biopsje w wykrywaniu zmian nowotworowych. biopsje celowane jako złoty standard z nowymi technikami obrazowania endoskopowego zwanymi wirtualną chromoendoskopią.

Od 2005 roku komercjalizowano nowe metody obrazowania endoskopowego, które są obecnie ogólnie dostępne dla gastroenterologów. Wszystkie one mają teoretyczną przewagę nad standardową wideoendoskopią o wysokiej rozdzielczości w świetle białym. Te nowe techniki nazywane są wirtualną chromoendoskopią (VC). Istnieją trzy różne systemy opracowane przez trzech głównych konkurentów sprzętu endoskopowego: Olympus, Pentax i Fujinon.

Obrazowanie wąskopasmowe (NBI) zostało opracowane przez firmę Olympus Inc. i selektywnie wykorzystuje określone długości fal światła widzialnego, prowadząc do przesunięcia widma wzbudzenia w kierunku światła niebieskiego. Zwiększa się również intensywność niebieskiego pasma. Prowadzi to do bardziej powierzchownej penetracji emitowanego światła do błony śluzowej jelita i wzmocnienia struktur bardziej powierzchownych (np. nieregularności, małe płaskie zmiany lub polipy) oraz drobne powierzchowne naczynia błony śluzowej (wskazujące na nowotwór).

Pierwsze badania z zastosowaniem NBI w przełyku Barretta wykazały, że dodatkowa wartość NBI w wykrywaniu zmian nowotworowych jest porównywalna z chromoendoskopią (Kara i wsp., 2005). Jednak NBI jest metodą oszczędzającą czas i łatwiejszą do wykonania niż chromoendoskopia, ponieważ nie ma potrzeby dodatkowego rozpylania barwnika na błonę śluzową.

W standardowym populacyjnym badaniu przesiewowym wykazano, że NBI pomaga w wykrywaniu i charakteryzowaniu polipów w okrężnicy. W szczególności obecność brunatnej siateczkowatej sieci naczyń włosowatych ma dużą wartość diagnostyczną w przewidywaniu nowotworowego charakteru zmiany.

W niedawnym badaniu tandemowym, w którym endoskopia w świetle białym była porównywana z NBI u 48 pacjentów z długotrwałym UC, nie stwierdzono dodatkowych korzyści z NBI. U 25 pacjentów, u których wykonano pierwszą endoskopię światłem białym, stwierdzono 8 zmian dysplastycznych. Po obrazowaniu NBI stwierdzono kolejne 7 zmian. U 23 pacjentów, u których po raz pierwszy obrazowano NBI, stwierdzono 7 zmian i dodatkowych 8 po endoskopii w świetle białym (Van den Broek FJ i wsp.

System Inteligentnej Chromo-Endoskopii (FICE) firmy Fujinon wykorzystuje podobne zasady teoretyczne jak NBI, ale jest to osiągane za pomocą algorytmów komputerowych post hoc, stosując różne filtry do przechowywanych obrazów endoskopowych i umożliwiając teoretycznie nieskończoną liczbę kombinacji filtrów, które mogą być użytym. Obecnie można zastosować 10 różnych filtrów widma. Istnieją predefiniowane ustawienia wizualizacji błony śluzowej okrężnicy. Nie ma wcześniejszych danych porównujących endoskopię światła białego i FICE w wykrywaniu dysplazji w długotrwałym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Wreszcie, Pentax wypuścił w 2007 roku nowy system endoskopii wysokiej rozdzielczości, system I-scan, który umożliwia również modyfikację obrazów post hoc. Z jednej strony wzmocnienie powierzchni pozwala lepiej uwypuklić zmiany błony śluzowej. Modyfikacja spektralna pozwala na zastosowanie różnych trybów analogicznie do systemu FICE. Na przykład tryb p do rozpoznawania wzorców pomaga uwypuklić cechy nabłonka. Tryb TE pomaga ocenić unaczynienie błony śluzowej przewodu pokarmowego. Ostatnio opracowano nowe filtry, takie jak tryb okrężnicy, specjalnie zaprojektowany dla okrężnicy. W jednym badaniu VC z I-scan w trybie TE porównano z CE i standardową endoskopią w świetle białym u 69 pacjentów. Zarówno w trybie VC, jak i CE stwierdzono 11 zmian dysplastycznych (Hoffman i wsp. 2010). Do tej pory brakuje danych na temat poprawy wykrywania dysplazji.

Regulacja widma światła jest zwykle połączona z lepszą i wyższą rozdzielczością obrazu endoskopów nowej generacji. Fujinon i Pentax używają tzw. super-CCD do zwiększenia rozdzielczości pikseli lunety do 1.300.000 i 1.400.000 odpowiednio i połączył go z sygnałem wyjściowym DVI. Firma Olympus zdecydowała się na ulepszoną rozdzielczość wideo poprzez włączenie telewizji wysokiej rozdzielczości (HDTV) do najnowszych procesorów.

Te nowe techniki obrazowania mają teoretyczną zaletę, która jest szeroko stosowana w celach sprzedażowych, ale jak dotąd nie została udowodniona u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Chcemy przetestować ich przydatność kliniczną w skriningu w kierunku zmian nowotworowych u pacjentów z wieloletnim wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Znaczenie naukowe i kliniczne tego badania jest jasne. Jeśli NBI i/lub FICE i/lub I-scan mają lepszą wykrywalność niż chromoendoskopia, tę ostatnią można zastąpić wirtualną chromoendoskopią. Nawet jeśli wykrywanie za pomocą NBI i/lub FICE i/lub I-scan nie różni się statystycznie od standardowej chromoendoskopii, nadal mogą one zastąpić tę drugą, ponieważ jest technicznie łatwiejsza w użyciu. Jeśli jednak techniki te mają niższą wykrywalność gruczolaka niż klasyczna chromoendoskopia, będziemy w stanie wykazać, że nie ma dla nich miejsca w wykrywaniu nowotworów związanych z UC, pomimo teoretycznej przewagi.

Ze względu na wieloośrodkowy charakter badania i dostępność tylko jednego systemu w większości szpitali, przetestujemy różnice między wszystkimi trzema metodami a klasyczną chromoendodoskopią.

Sama procedura endoskopowa nie różni się zbytnio od standardowej procedury endoskopowej, którą należy zalecić pacjentowi zgodnie z dobrą praktyką kliniczną. Przygotowanie jelita jest podobne jak w przypadku zwykłej kolonoskopii i może być wykonane zarówno w domu, jak i na oddziale endoskopii. Endoskopy użyte w badaniu to seria H180Q firmy Olympus, seria 5000 firmy Fujinon oraz seria HD firmy Pentax. Nie różnią się one wyglądem ani rozmiarem od standardowych kolonoskopii i wszystkie są dostępne w handlu.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z następujących technik:

1. Chromo-endoskopia z błękitem metylenowym 0,1% (grupy A-C-E) Cewnikiem natryskowym firmy Olympus wprowadza się przez kanał biopsyjny endoskopu do podania barwnika, roztworu soli z błękitem metylenowym w stężeniu 0,1%. Technika ta została już potwierdzona w poprzednich badaniach. Poza dodatkowym czasem potrzebnym do wybarwienia całej błony śluzowej okrężnicy, ta technika nie wymaga żadnych innych zabiegów. Co więcej, można odzyskać czas potrzebny do barwienia, ponieważ zamiast losowych biopsji całej okrężnicy, co zwykle wymaga znacznej ilości czasu, pobierane będą tylko biopsje pod kontrolą chromoendoskopii. Wcześniejsze badania z wykorzystaniem chromoendoskopii i konwencjonalnej przesiewowej kolonoskopii nie wykazały istotnej różnicy w całkowitym czasie zabiegu. Zastosowane endoskopy nie różnią się od tych używanych w innych ramionach randomizacji i obejmują kolonoskop Olympus H180Q, kolonoskop Fujinon EC 590 ZW/M lub kolonoskop Pentax 3890i. Wszystkie trzy endoskopy posiadają certyfikat CE i są dostępne w handlu.
2. Obrazowanie wąskopasmowe za pomocą HDTV (grupa B) Technika ta obejmuje kolonoskop Olympus H180Q, który posiada certyfikat CE i jest dostępny na rynku. Procedura obejmuje normalną endoskopię w świetle białym podczas progresji zakresu. Po dotarciu do kątnicy cała procedura zostanie przeprowadzona w trybie NBI. Nie ma to wpływu ani skutków ubocznych dla pacjentów, ponieważ tryb NBI jest włączany przez naciśnięcie przycisku na oscyloskopie.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) z chipem super CCD (Grupa D) Technika ta obejmuje kolonoskop Fujinon EC 590ZW/M, który posiada certyfikat CE i jest dostępny na rynku. Procedura obejmuje normalną endoskopię w świetle białym podczas progresji zakresu. Po dotarciu do kątnicy cała procedura zostanie przeprowadzona w trybie FICE nr 4. Nie ma to żadnego wpływu ani skutków ubocznych dla pacjentów, ponieważ tryb FICE włącza się przyciskiem na oscyloskopie.
4. I-scan z użyciem kolonoskopu High Definition (grupa F) Ta technika obejmuje kolonoskop PENTAX EC3890Fi, który posiada certyfikat CE i jest dostępny na rynku. Procedura obejmuje normalną endoskopię w świetle białym podczas progresji zakresu. Po dotarciu do jelita ślepego cała procedura zostanie przeprowadzona w trybie TE (tryb wzmocnienia tkankowego) ze wzmocnieniem powierzchniowym na poziomie średnim (zakres niski-średni-wysoki). Nie ma to wpływu ani skutków ubocznych dla pacjentów, ponieważ tryb c jest włączany przez naciśnięcie przycisku na oscyloskopie.

Pobierane będą wyłącznie celowane biopsje widocznych nieprawidłowości błony śluzowej podczas chromoendoskopii, endoskopii NBI, FICE lub I-scan. Jest to zgodne ze standardowym postępowaniem podczas przesiewowej kolonoskopii ukierunkowanej na chromoendoskopię w kierunku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Jednorazowe kleszcze biopsyjne są dostępne w handlu (Boston Scientific) i nie różnią się od tych używanych podczas normalnych procedur endoskopowych.

Obliczanie mocy

Przeprowadzono analizę mocy w celu wykrycia istotności statystycznej między grupą A i B, grupą C i D oraz między grupą E i F. W poprzednim badaniu dysplazja była wykrywana trzy razy częściej przy użyciu CE w porównaniu z endoskopią w świetle białym: 32/84 vs. 10/81 pacjentów. To da wzrost z około 10 do 30 procent. Oczekuje się, że w obu badanych grupach odsetek dysplazji jest równy.

Włączenie 67 pacjentów do każdej grupy pozwoli wykryć 20% wzrost dysplazji z 10 do 30% w porównaniu z endoskopią światła białego z mocą 80% (błąd beta 0,2; błąd alfa 0,05). Oczekujemy, że badanie obejmie ogółem (67 x 6 =) 402 pacjentów.

5.5 Współzmienne

Wiele czynników zostanie użytych jako współzmienne

• Wiek
• Czas trwania choroby
• Istnienie PSC

• Stosowanie leków

  • mesalazyna/sulfazalazyna
  • tiopuryny
  • biologia