Sammenligning mellom kromoendoskopi og virtuell kromoendoskopi (NBI, I-scan, FICE) for påvisning av neoplasi ved langvarig ulcerøs kolitt

Risikoen for tykktarmskreft hos pasienter med langvarig ulcerøs kolitt som overskrider endetarmen er økt, og derfor bør pasienter inkluderes i et overvåkingsprogram åtte år etter diagnosen. Overvåkingsendoskopier anbefales 8 til 10 år etter diagnosen ulcerøs kolitt. Det første tiåret hvert 3. år, det andre tiåret hvert 2. år og deretter hvert år Fram til i dag anbefaler de fleste offisielle internasjonale retningslinjer for endoskopisk screening hos pasienter med ulcerøs kolitt å ta 4 tilfeldige biopsier hver 10. centimeter (med minimum 32) og av hver mistenkt synlig lesjon ved bruk av standard hvitt lys endoskopi.

Disse retningslinjene er kun basert på konsensus under ekspertmøter i stedet for bevisbasert.

Noen studier har imidlertid vist at sensitiviteten for påvisning av dysplasi under koloskopi hos pasienter med ulcerøs kolitt kan økes betydelig ved bruk av kromoendoskopi. Disse studiene brukte metylenblått eller indigokarmin som kontrastmiddel med eller uten endoskopi med høy forstørrelse. Kromo-endoskopi-guidede målrettede biopsier reduserte antallet biopsier for hver prosedyre betydelig og oppdaget flere neoplastiske lesjoner. Det ble derfor konkludert med at koloskopi med kromo-endoskopi veiledede biopsier er mer effektivt og kostnadsbesparende. Kromoendoskopi med målrettede biopsier er et alternativ til hvitlysendoskopi med tilfeldige biopsier hver 10. cm. European Crohn and Colitis Association foreslår nå at bruken av metylenblått eller indigokarmin-kromoendoskopi er et alternativ til tilfeldige biopsier for passende trente endoskoper og er overlegen tilfeldige biopsier når det gjelder påvisningsrate for neoplastiske lesjoner. I denne studien ønsker vi å sammenligne kromoendoskopi med målrettede biopsier som gullstandarden med nye nye endoskopiske bildeteknikker kalt virtuell kromoendoskopi.

Fra 2005 har nye endoskopiske avbildningsmodaliteter blitt kommersialisert og er nå generelt tilgjengelige for gastroenterologer. De hevder alle en teoretisk fordel i forhold til standard hvitt lys høyoppløselig videoendoskopi. Disse nye teknikkene kalles virtuell kromoendoskopi (VC). Det er tre forskjellige systemer utviklet av de tre store konkurrentene til endoskopisk utstyr: Olympus, Pentax og Fujinon.

Narrow-Band Imaging (NBI) er utviklet av Olympus inc. og bruker selektivt visse bølgelengder av det synlige lyset som fører til et skifte i eksitasjonsspekteret mot blått lys. Intensiteten til den blå båndbredden er også forbedret. Dette fører til en mer overfladisk penetrasjon av det utsendte lyset inn i slimhinnen i tarmen og forbedring av mer overfladiske strukturer (f. uregelmessigheter, små flate lesjoner eller polypper) og små overfladiske slimhinneårer (indikerende neoplasi).

De første studiene som brukte NBI i Barretts spiserør viste at tilleggsverdien av NBI ved påvisning av neoplastiske lesjoner er sammenlignbar med kromo-endoskopi (Kara et al., 2005). NBI er imidlertid tidsbesparende og enklere å utføre enn kromo-endoskopi fordi det ikke er behov for å spraye fargestoff på slimhinnen i tillegg.

I en standard populasjonsscreeningsstudie har NBI vist å hjelpe til med påvisning og karakterisering av polypper i tykktarmen. Spesielt tilstedeværelsen av et brunaktig masket kapillærnettverk har en høy diagnostisk verdi i prediksjonen av en lesjons neoplastiske natur.

I en helt fersk tandemstudie der endoskopi med hvitt lys ble sammenlignet med NBI hos 48 pasienter med langvarig UC, var det ingen ekstra fordel med NBI. Hos de 25 pasientene som først ble endoskopert med hvitt lys ble det funnet 8 dysplastiske lesjoner. Etter NBI-avbildning ble ytterligere 7 lesjoner funnet. Hos de 23 pasientene som først ble avbildet med NBI ble det funnet 7 lesjoner og ytterligere 8 etter endoskopi med hvitt lys (Van den Broek FJ et al 2011.

Fujinon Intelligent Chromo-Endoscopy (FICE)-systemet bruker en lignende teoretisk prinsipp som NBI, men dette oppnås ved bruk av post hoc datamaskinalgoritmer, som bruker forskjellige filtre på de lagrede endoskopiske bildene og muliggjør et teoretisk uendelig antall kombinasjoner av filtre som kan bli brukt. For tiden kan 10 forskjellige spektrumfiltre brukes. Det er forhåndsdefinerte innstillinger for visualisering av tykktarmsslimhinnen. Det er ingen tidligere data som sammenligner endoskopi med hvitt lys og FICE ved påvisning av dysplasi ved langvarig ulcerøs kolitt.

Til slutt ga Pentax ut et nytt endoskopisystem med høy oppløsning i 2007, I-scan-systemet, som også tillater post hoc-modifisering av bildene. På den ene siden gjør overflateforbedring det bedre å fremheve slimhinneforandringer. Spektral modifikasjon gjør det mulig å bruke forskjellige moduser i analogi med FICE-systemet. For eksempel hjelper p-modusen for mønstergjenkjenning til å fremheve epitelegenskaper. TE-modusen hjelper til med å vurdere vaskulaturen i mage-tarmslimhinnen. Nylig ble det utviklet nye filtre som kolonmodus, spesielt designet for tykktarmen. I en studie ble VC med I-scan TE-modus sammenlignet med CE og standard hvitt lys endoskopi hos 69 pasienter. I både VC- og CE-modus ble det funnet 11 dysplastiske lesjoner (Hoffman et al 2010). Data om forbedring av deteksjon av dysplasi mangler til nå.

Justering av lysspekteret kombineres vanligvis med en bedre og høyere bildeoppløsning av den nye generasjonen endoskoper. Fujinon og Pentax bruker en såkalt super-CCD for å øke pikseloppløsningen til skopet til 1.300.000 og 1.400.000 og kombinerte det med et DVI-utgangssignal. Olympus valgte en forbedret videooppløsning ved å inkorporere HDTV (HDTV) i de nyeste prosessorene.

Disse nye avbildningsteknikkene har en teoretisk fordel som brukes i utstrakt grad til salgsformål, men som så langt ikke er påvist hos pasienter med ulcerøs kolitt. Vi ønsker å teste deres kliniske bruk i screening for neoplastiske lesjoner hos pasienter med langvarig ulcerøs kolitt. Den vitenskapelige og kliniske relevansen til denne studien er klar. Dersom NBI og/eller FICE og/eller I-scan har en bedre deteksjonsrate enn kromoendoskopi, kan sistnevnte erstattes med virtuell kromoendoskopi. Selv om deteksjonen ved NBI og/eller FICE og/eller I-scan ikke er statistisk forskjellig fra standard kromoendoskopi, kan de likevel erstatte sistnevnte fordi den er teknisk enklere å bruke. Hvis imidlertid disse teknikkene har en lavere adenomdeteksjonsrate enn klassisk kromoendoskopi, vil vi kunne vise at det ikke er plass for disse teknikkene i påvisningen av UC-relatert neoplasi, til tross for den teoretiske fordelen.

På grunn av studiens multisenterkarakter, og tilgjengeligheten av bare ett system i de fleste sykehus, vil vi teste forskjellene mellom alle tre modaliteter og klassisk kromoendodoskopi.

Den endoskopiske prosedyren som sådan er ikke mye forskjellig fra en standard endoskopisk prosedyre som pasienten bør rådes til å gjennomgå i henhold til god klinisk praksis. Tarmforberedelsen er lik som ved en vanlig koloskopi, og kan utføres enten hjemme eller på endoskopiavdelingen. Endoskopene som ble brukt i studien inkluderer H180Q-serien til Olympus, 5000-serien til Fujinon og HD-serien til Pentax. De er ikke forskjellige når det gjelder design eller størrelse sammenlignet med standard koloskopier og er alle kommersielt tilgjengelige.

Pasienter vil bli randomisert mellom en av følgende teknikker:

1. Kromoendoskopi med metylenblått 0,1 % (gruppene A-C-E) Et Olympus spraykateter brukes gjennom biopsikanalen til endoskopet for å påføre fargestoffet, en saltvannsløsning med metylenblått i en konsentrasjon på 0,1 %. Denne teknikken ble allerede validert i tidligere studier. Foruten den ekstra tiden som trengs for å dø hele tykktarmslimhinnen, er ingen andre manipulasjoner nødvendig for denne teknikken. Dessuten kan tiden som er nødvendig for å farge gjenvinnes fordi det kun vil bli tatt kromoendoskopi veiledede biopsier i stedet for tilfeldige biopsier i hele tykktarmen, noe som normalt også krever en betydelig mengde tid. Tidligere studier ved bruk av kromoendoskopi versus konvensjonell screeningkoloskopi viste ingen signifikant forskjell i total prosedyretid. Endoskopene som brukes skiller seg ikke fra de som brukes i de andre randomiseringsarmene og inkluderer enten et Olympus H180Q koloskop, Fujinon EC 590 ZW/M koloskop eller et Pentax 3890i koloskop. Alle tre endoskopene er CE-godkjente og er kommersielt tilgjengelige.
2. Smalbåndsavbildning med HDTV (gruppe B) Denne teknikken involverer et Olympus H180Q koloskop som er CE-godkjent og kommersielt tilgjengelig. Prosedyren involverer en normal hvitlysendoskopi under progresjon av skopet. Når blindtarmen er nådd, vil hele prosedyren bli utført i NBI-modus. Dette har ingen påvirkning eller bivirkninger for pasientene fordi NBI-modus slås på ved å trykke på en knapp på skopet.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) med super CCD-brikke (Gruppe D) Denne teknikken involverer et Fujinon EC 590ZW/M koloskop som er CE-godkjent og kommersielt tilgjengelig. Prosedyren involverer en normal hvitlysendoskopi under progresjon av skopet. Når blindtarmen er nådd, vil hele prosedyren bli utført i FICE-modus nr. 4. Dette har ingen påvirkning eller bivirkninger for pasientene fordi FICE-modus slås på ved å trykke på en knapp på skopet.
4. I-scan med High Definition koloskop (gruppe F) Denne teknikken involverer et PENTAX EC3890Fi koloskop som er CE-godkjent og kommersielt tilgjengelig. Prosedyren involverer en normal hvitlysendoskopi under progresjon av skopet. Når blindtarmen er nådd vil hele prosedyren utføres i TE-modus (vevsforbedringsmodus) med overflateforsterkning på medium (område lav-middels-høy). Dette har ingen påvirkning eller bivirkninger for pasientene fordi c-modus slås på ved å trykke på en knapp på skopet.

Kun målrettede biopsier av synlige slimhinneavvik under kromoendoskopi, NBI, FICE eller I-scan endoskopi vil bli tatt. Dette er i samsvar med standard tilnærming under kromo-endoskopi rettet screening koloskopi for ulcerøs kolitt. Engangsbiopsitangen er kommersielt tilgjengelig (Boston Scientific) og skiller seg ikke fra de som brukes under vanlige endoskopiske prosedyrer.

Effektberegning

En kraftanalyse ble utført for å påvise en statistisk signifikans mellom gruppe A og B, gruppe C og D og mellom gruppe E og F. I en tidligere studie ble dysplasi funnet tre ganger oftere ved bruk av CE sammenlignet med hvitt lys endoskopi: 32/84 versus 10/81 pasienter. Dette vil gi en økning fra cirka 10 til 30 prosent. Det forventes at i begge studiegruppene er prosentandelen av dysplasi lik.

Inkludering av 67 pasienter i hver gruppe vil tillate å oppdage en 20 % økning av dysplasi fra 10 til 30 % sammenlignet med hvitt lys endoskopi med en styrke på 80 % (beta feil 0,2; alfa feil 0,05). Vi forventer å inkludere totalt (67 x 6 =) 402 pasienter i studien.

5.5 Kovariabler

Flere faktorer vil bli brukt som kovariabler

• Alder
• Sykdommens varighet
• Eksistensen av PSC

• Bruk av medisiner

  • Mesalazin/Sulfazalazin
  • Tiopuriner
  • Biologiske stoffer