Comparaison entre la chromoendoscopie et la chromoendoscopie virtuelle (NBI, I-scan, FICE) pour la détection de la néoplasie dans la colite ulcéreuse de longue date

Le risque de cancer du côlon chez les patients atteints de colite ulcéreuse de longue date dépassant le rectum est accru et, par conséquent, les patients doivent être inscrits à un programme de surveillance huit ans après le diagnostic. Des endoscopies de surveillance sont conseillées 8 à 10 ans après le diagnostic de rectocolite hémorragique. La première décennie tous les 3 ans, la deuxième décennie tous les 2 ans et par la suite tous les ans Jusqu'à aujourd'hui, la plupart des directives internationales officielles pour le dépistage endoscopique chez les patients atteints de colite ulcéreuse conseillent de faire 4 biopsies aléatoires tous les 10 centimètres (avec un minimum de 32) et de chaque lésion visible suspectée à l'aide d'une endoscopie à lumière blanche standard.

Ces lignes directrices sont simplement basées sur un consensus lors de réunions d'opinion d'experts plutôt que sur des preuves.

Cependant, certaines études ont montré que la sensibilité pour la détection de la dysplasie lors de la coloscopie chez les patients atteints de colite ulcéreuse peut être significativement améliorée en utilisant la chromo-endoscopie. Ces études ont utilisé le bleu de méthylène ou le carmin d'indigo comme agent de contraste avec ou sans endoscopie à fort grossissement. Les biopsies ciblées guidées par chromo-endoscopie ont considérablement réduit le nombre de biopsies pour chaque procédure et détecté davantage de lésions néoplasiques. Il a donc été conclu que la coloscopie avec des biopsies guidées par chromo-endoscopie est plus efficace et plus économique. La chromo-endoscopie avec biopsies ciblées est une alternative à l'endoscopie en lumière blanche avec des biopsies aléatoires tous les 10 cm. L'association européenne Crohn et colite suggère maintenant que l'utilisation de la chromoendoscopie au bleu de méthylène ou au carmin d'indigo est une alternative aux biopsies aléatoires pour les endoscopistes dûment formés et est supérieure aux biopsies aléatoires dans le taux de détection des lésions néoplasiques Dans cette étude, nous voulons comparer la chromoendoscopie avec les biopsies ciblées comme étalon-or avec de nouvelles nouvelles techniques d'imagerie endoscopique appelées chromoendoscopie virtuelle.

Depuis 2005, de nouvelles modalités d'imagerie endoscopique ont été commercialisées et sont désormais généralement disponibles pour les gastro-entérologues. Ils revendiquent tous un avantage théorique par rapport à l'endoscopie vidéo haute résolution en lumière blanche standard. Ces nouvelles techniques sont appelées chromoendoscopie virtuelle (CV). Il existe trois systèmes différents développés par les trois principaux concurrents de l'équipement endoscopique : Olympus, Pentax et Fujinon.

L'imagerie à bande étroite (NBI) est développée par Olympus inc. et utilise sélectivement certaines longueurs d'onde de la lumière visible conduisant à un décalage du spectre d'excitation vers la lumière bleue. L'intensité de la bande passante bleue est également renforcée. Cela conduit à une pénétration plus superficielle de la lumière émise dans la muqueuse de l'intestin et à une amélioration des structures plus superficielles (par ex. irrégularités, petites lésions planes ou polypes) et petits vaisseaux muqueux superficiels (indicatifs de néoplasie).

Les premières études utilisant le NBI dans l'œsophage de Barrett ont démontré que l'apport supplémentaire du NBI dans la détection des lésions néoplasiques est comparable à la chromo-endoscopie (Kara et al., 2005). Cependant, la NBI permet de gagner du temps et est plus facile à réaliser que la chromo-endoscopie car il n'est pas nécessaire de pulvériser en plus un colorant sur la muqueuse.

Dans une étude standard de dépistage de la population, le NBI s'est avéré utile pour la détection et la caractérisation des polypes dans le côlon. En particulier la présence d'un réseau capillaire à mailles brunâtres a une grande valeur diagnostique dans la prédiction de la nature néoplasique d'une lésion.

Dans une étude en tandem très récente dans laquelle l'endoscopie en lumière blanche a été comparée au NBI chez 48 patients atteints de CU de longue date, il n'y avait aucun avantage supplémentaire du NBI. Chez les 25 patients qui ont d'abord été endoscopiques à la lumière blanche, 8 lésions dysplasiques ont été trouvées. Après imagerie NBI, 7 autres lésions ont été trouvées. Chez les 23 patients qui ont été imagés pour la première fois avec NBI, 7 lésions ont été trouvées et 8 autres après endoscopie en lumière blanche (Van den Broek FJ et al 2011.

Le système Fujinon Intelligent Chromo-Endoscopy (FICE) utilise un principe théorique similaire à celui du NBI, mais cela est réalisé grâce à l'utilisation d'algorithmes informatiques post hoc, en appliquant différents filtres aux images endoscopiques stockées et en permettant un nombre théoriquement infini de combinaisons de filtres qui peuvent être utilisé. Actuellement, 10 filtres de spectre différents peuvent être utilisés. Il existe des paramètres prédéfinis pour la visualisation de la muqueuse colique. Il n'y a pas de données antérieures comparant l'endoscopie en lumière blanche et la FICE dans la détection de la dysplasie dans la colite ulcéreuse de longue date.

Enfin, Pentax a lancé en 2007 un nouveau système d'endoscopie haute définition, le système I-scan, qui permet également la modification a posteriori des images. D'une part, le rehaussement de surface permet de mieux mettre en évidence les modifications muqueuses. La modification spectrale permet d'appliquer différents modes en analogie avec le système FICE. Par exemple, le mode p pour la reconnaissance des formes aide à accentuer les caractéristiques épithéliales. Le mode TE permet d'évaluer la vascularisation de la muqueuse gastro-intestinale. Récemment, de nouveaux filtres ont été développés tels que le mode colon, spécialement conçu pour le colon. Dans une étude, la CV avec le mode I-scan TE a été comparée à l'EC et à l'endoscopie standard en lumière blanche chez 69 patients. Dans les modes VC et CE, 11 lésions dysplasiques ont été trouvées (Hoffman et al 2010). Les données sur l'amélioration de la détection de la dysplasie manquent jusqu'à présent.

L'ajustement du spectre lumineux est généralement associé à une résolution d'image meilleure et plus élevée des endoscopes de nouvelle génération. Fujinon et Pentax utilisent un soi-disant super-CCD pour augmenter la résolution en pixels de l'oscilloscope à 1.300.000 et 1.400.000 respectivement et combiné avec un signal de sortie DVI. Olympus a opté pour une résolution vidéo améliorée en intégrant la télévision haute définition (HDTV) dans les derniers processeurs.

Ces nouvelles techniques d'imagerie ont un avantage théorique qui est largement utilisé à des fins commerciales mais qui n'a cependant pas encore été prouvé chez les patients atteints de rectocolite hémorragique. Nous voulons tester leur utilisation clinique dans le dépistage des lésions néoplasiques chez les patients atteints de rectocolite hémorragique de longue date. La pertinence scientifique et clinique de cette étude est évidente. Si NBI et/ou FICE et/ou I-scan ont un meilleur taux de détection que la chromo-endoscopie, cette dernière peut être remplacée par la chromo-endoscopie virtuelle. Même si la détection par NBI et/ou FICE et/ou I-scan n'est pas statistiquement différente de la chromo-endoscopie standard, elle peut néanmoins remplacer cette dernière car elle est techniquement plus simple d'utilisation. Si toutefois ces techniques ont un taux de détection des adénomes plus faible que la chromo-endoscopie classique nous pourrons montrer qu'il n'y a pas de place pour ces techniques dans la détection des néoplasies liées à la RCH, malgré l'avantage théorique.

En raison du caractère multicentrique de l'étude et de la disponibilité d'un seul système dans la plupart des hôpitaux, nous testerons les différences entre les trois modalités et la chromoendodoscopie classique.

La procédure endoscopique en tant que telle n'est pas très différente d'une procédure endoscopique standard que le patient doit être invité à subir conformément aux bonnes pratiques cliniques. La préparation de l'intestin est similaire à celle d'une coloscopie normale et peut être effectuée à domicile ou dans le service d'endoscopie. Les endoscopes utilisés dans l'étude comprennent la série H180Q d'Olympus, la série 5000 de Fujinon et la série HD de Pentax. Ils ne sont pas différents en termes de conception ou de taille par rapport aux coloscopies standard et sont tous disponibles dans le commerce.

Les patients seront randomisés entre l'une des techniques suivantes :

1. Chromo-endoscopie avec du bleu de méthylène à 0,1 % (groupes A-C-E) Un cathéter de pulvérisation Olympus est utilisé à travers le canal de biopsie de l'endoscope pour appliquer le colorant, une solution saline avec du bleu de méthylène à une concentration de 0,1 %. Cette technique a déjà été validée dans des études antérieures. Outre le temps supplémentaire nécessaire pour mourir toute la muqueuse du côlon, aucune autre manipulation n'est nécessaire pour cette technique. De plus, le temps nécessaire à la teinture peut être récupéré car seules des biopsies guidées par chromo-endoscopie seront prélevées au lieu de biopsies aléatoires dans tout le côlon, ce qui nécessite normalement également un temps considérable. Des études antérieures utilisant la chromo-endoscopie par rapport à la coloscopie de dépistage conventionnelle n'ont pas montré de différence significative dans la durée totale de la procédure. Les endoscopes utilisés ne diffèrent pas de ceux utilisés dans les autres bras de randomisation et comprennent soit un coloscope Olympus H180Q, un coloscope Fujinon EC 590 ZW/M ou un coloscope Pentax 3890i. Les trois endoscopes sont homologués CE et sont disponibles dans le commerce.
2. Imagerie à bande étroite avec HDTV (Groupe B) Cette technique implique un coloscope Olympus H180Q homologué CE et disponible dans le commerce. La procédure implique une endoscopie en lumière blanche normale pendant la progression de la portée. Une fois le caecum atteint, toute la procédure sera effectuée en mode NBI. Cela n'a aucune influence ni aucun effet secondaire pour les patients car le mode NBI est activé en appuyant sur un bouton de l'endoscope.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) avec puce super CCD (Groupe D) Cette technique implique un coloscope Fujinon EC 590ZW/M homologué CE et disponible dans le commerce. La procédure implique une endoscopie en lumière blanche normale pendant la progression de la portée. Une fois le caecum atteint, toute la procédure sera réalisée en mode FICE n° 4. Cela n'a aucune influence ni aucun effet secondaire pour les patients car le mode FICE est activé en appuyant sur un bouton de l'endoscope.
4. I-scan avec coloscope haute définition (groupe F) Cette technique implique un coloscope PENTAX EC3890Fi homologué CE et disponible dans le commerce. La procédure implique une endoscopie en lumière blanche normale pendant la progression de la portée. Une fois le caecum atteint, toute la procédure sera effectuée en mode TE (mode d'amélioration des tissus) avec amélioration de la surface sur le moyen (gamme faible-moyen-élevé). Cela n'a aucune influence ni aucun effet secondaire pour les patients car le mode c est activé en appuyant sur un bouton de l'endoscope.

Seules des biopsies ciblées d'anomalies muqueuses visibles lors de chromo-endoscopie, NBI, FICE ou endoscopie I-scan seront réalisées. Ceci est en concordance avec l'approche standard lors de la coloscopie de dépistage dirigée par chromo-endoscopie pour la colite ulcéreuse. Les pinces à biopsie jetables sont disponibles dans le commerce (Boston Scientific) et ne diffèrent pas de celles utilisées lors des procédures endoscopiques normales.

Calcul de puissance

Une analyse de puissance a été effectuée pour détecter une signification statistique entre les groupes A et B, les groupes C et D et entre les groupes E et F. Dans une étude précédente, la dysplasie a été trouvée trois fois plus souvent en utilisant l'EC par rapport à l'endoscopie en lumière blanche : 32/84 contre 10/81 malades. Cela donnera une augmentation d'environ 10 à 30 pour cent. On s'attend à ce que dans les deux groupes d'étude, le pourcentage de dysplasie soit égal.

L'inclusion de 67 patients dans chaque groupe permettra de détecter une augmentation de 20% de la dysplasie de 10 à 30% par rapport à l'endoscopie en lumière blanche avec une puissance de 80% (erreur bêta 0,2 ; erreur alpha 0,05). Nous prévoyons d'inclure un total de (67 x 6 =) 402 patients dans l'étude.

5.5 Co-variables

Plusieurs facteurs seront utilisés comme co-variables

• Âge
• Durée de la maladie
• Existence du CSP

• Utilisation de médicaments

  • Mésalazine/Sulfazalazine
  • Thiopurines
  • Produits biologiques