Сравнение хромоэндоскопии и виртуальной хромоэндоскопии (NBI, I-scan, FICE) для обнаружения неоплазии при длительно текущем язвенном колите

Риск развития рака толстой кишки у пациентов с длительно текущим язвенным колитом, выходящим за пределы прямой кишки, повышен, поэтому пациенты должны быть включены в программу наблюдения через восемь лет после постановки диагноза. Контрольную эндоскопию рекомендуется проводить через 8–10 лет после постановки диагноза язвенного колита. Первая декада каждые 3 года, вторая декада каждые 2 года, а затем каждый год. До сегодняшнего дня большинство официальных международных руководств по эндоскопическому скринингу у пациентов с язвенным колитом советуют делать 4 случайные биопсии каждые 10 сантиметров (минимум 32) и каждое предполагаемое видимое поражение с использованием стандартной эндоскопии в белом свете.

Эти руководящие принципы просто основаны на консенсусе во время встреч экспертов, а не на фактических данных.

Однако в некоторых исследованиях показано, что чувствительность выявления дисплазии при колоноскопии у больных язвенным колитом может быть значительно повышена при использовании хромоэндоскопии. В этих исследованиях использовали метиленовый синий или индигокармин в качестве контрастного вещества с эндоскопией с большим увеличением или без нее. Прицельные биопсии под контролем хромоэндоскопии значительно сократили количество биопсий для каждой процедуры и выявили больше новообразований. Таким образом, был сделан вывод, что колоноскопия с биопсией под хромоэндоскопическим контролем является более эффективной и экономичной. Хромоэндоскопия с прицельной биопсией является альтернативой эндоскопии в белом свете с произвольной биопсией через каждые 10 см. Европейская ассоциация Crohn and Colitis в настоящее время предполагает, что использование хромоэндоскопии с метиленовым синим или индигокармином является альтернативой выборочной биопсии для должным образом обученных эндоскопистов и превосходит случайную биопсию в частоте выявления неопластических поражений. В этом исследовании мы хотим сравнить хромоэндоскопию с прицельные биопсии в качестве золотого стандарта с новыми методами эндоскопического изображения, называемыми виртуальной хромоэндоскопией.

С 2005 года новые методы эндоскопической визуализации были коммерциализированы и теперь широко доступны для гастроэнтерологов. Все они претендуют на теоретическое преимущество по сравнению со стандартной видеоэндоскопией с высоким разрешением в белом свете. Эти новые методы называются виртуальной хромоэндоскопией (ВК). Существуют три разные системы, разработанные тремя основными конкурентами эндоскопического оборудования: Olympus, Pentax и Fujinon.

Узкополосная визуализация (NBI) разработана Olympus Inc. и выборочно использует определенные длины волн видимого света, что приводит к смещению спектра возбуждения в сторону синего света. Интенсивность синей полосы также увеличивается. Это приводит к более поверхностному проникновению излучаемого света в слизистую оболочку кишечника и усилению более поверхностных структур (напр. неровности, небольшие плоские поражения или полипы) и мелкие поверхностные сосуды слизистой оболочки (свидетельствующие о неоплазии).

Первые исследования с использованием NBI при пищеводе Барретта показали, что дополнительное значение NBI в обнаружении неопластических поражений сравнимо с хромоэндоскопией (Kara et al., 2005). Однако NBI экономит время и проще в выполнении, чем хромоэндоскопия, поскольку нет необходимости дополнительно распылять краситель на слизистую оболочку.

В стандартном скрининговом исследовании населения было показано, что NBI помогает в обнаружении и характеристике полипов в толстой кишке. В частности, наличие коричневатой ячеистой капиллярной сети имеет высокую диагностическую ценность в прогнозировании опухолевой природы поражения.

В совсем недавнем тандемном исследовании, в котором эндоскопия в белом свете сравнивалась с NBI у 48 пациентов с длительным ЯК, не было выявлено дополнительных преимуществ NBI. У 25 пациентов, впервые прошедших эндоскопию в белом свете, было обнаружено 8 диспластических поражений. После визуализации NBI были обнаружены еще 7 поражений. У 23 пациентов, которые впервые были визуализированы с помощью NBI, было обнаружено 7 поражений и еще 8 после эндоскопии в белом свете (Van den Broek FJ et al 2011.

В системе Fujinon Intelligent Chromo-Endoscopy (FICE) используется тот же теоретический принцип, что и в NBI, но это достигается за счет использования апостериорных компьютерных алгоритмов, применения различных фильтров к сохраненным эндоскопическим изображениям и обеспечения теоретически бесконечного числа комбинаций фильтров, которые могут использоваться. В настоящее время можно использовать 10 различных спектральных фильтров. Имеются предустановленные настройки для визуализации слизистой оболочки толстой кишки. Нет никаких предыдущих данных, сравнивающих эндоскопию в белом свете и FICE в обнаружении дисплазии при длительном язвенном колите.

Наконец, в 2007 году Pentax выпустила новую эндоскопическую систему высокого разрешения, систему I-scan, которая также позволяет постфактум модифицировать изображения. С одной стороны, улучшение поверхности позволяет лучше выделить изменения слизистой оболочки. Спектральная модификация позволяет применять различные режимы по аналогии с системой FICE. Например, p-режим для распознавания образов помогает подчеркнуть особенности эпителия. ТЕ-режим помогает оценить сосудистую сеть слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Недавно были разработаны новые фильтры, такие как режим толстой кишки, специально разработанный для толстой кишки. В одном исследовании VC с I-scan TE-режимом сравнивали с CE и стандартной эндоскопией в белом свете у 69 пациентов. Как в режиме VC, так и в режиме CE было обнаружено 11 диспластических поражений (Hoffman et al 2010). Данные об улучшении выявления дисплазии отсутствуют до сих пор.

Регулировка светового спектра обычно сочетается с лучшим и более высоким разрешением изображения эндоскопов нового поколения. Fujinon и Pentax используют так называемую супер-ПЗС для увеличения разрешения прицела до 1 300 000 пикселей. и 1.400.000 соответственно и объединил его с выходным сигналом DVI. Компания Olympus сделала выбор в пользу улучшенного разрешения видео, включив телевидение высокой четкости (HDTV) в новейшие процессоры.

Эти новые методы визуализации имеют теоретическое преимущество, которое широко используется в коммерческих целях, но до сих пор не было доказано у пациентов с язвенным колитом. Мы хотим проверить их клиническое применение при скрининге неопластических поражений у пациентов с длительно текущим язвенным колитом. Научная и клиническая значимость этого исследования очевидна. Если NBI и/или FICE и/или I-scan имеют лучшую выявляемость, чем хромоэндоскопия, последняя может быть заменена виртуальной хромоэндоскопией. Даже если обнаружение с помощью NBI и/или FICE и/или I-scan статистически не отличается от стандартной хромоэндоскопии, они все же могут заменить последнюю, поскольку технически проще в использовании. Однако, если эти методы имеют более низкую частоту обнаружения аденомы, чем классическая хромоэндоскопия, мы сможем показать, что этим методам нет места для выявления неоплазии, связанной с ЯК, несмотря на теоретическое преимущество.

Из-за многоцентрового характера исследования и наличия только одной системы в большинстве больниц мы проверим различия между всеми тремя модальностями и классической хромоэндоскопией.

Эндоскопическая процедура как таковая мало чем отличается от стандартной эндоскопической процедуры, которую следует рекомендовать пациенту в соответствии с надлежащей клинической практикой. Подготовка кишечника такая же, как и при обычной колоноскопии, и ее можно проводить дома или в отделении эндоскопии. В исследовании использовались эндоскопы серии H180Q компании Olympus, серии 5000 компании Fujinon и серии HD компании Pentax. Они не отличаются по дизайну или размеру от стандартных колоноскопов, и все они имеются в продаже.

Пациенты будут рандомизированы между одним из следующих методов:

1. Хромоэндоскопия с метиленовым синим 0,1% (группы А-С-Е) С помощью катетера-спрей Olympus через биопсийный канал эндоскопа наносят краситель - физиологический раствор с метиленовым синим в концентрации 0,1%. Этот метод уже был проверен в предыдущих исследованиях. Помимо дополнительного времени, необходимого для окрашивания всей слизистой оболочки толстой кишки, для этой методики не требуется никаких других манипуляций. Кроме того, время, необходимое для окрашивания, может быть восстановлено, потому что будут взяты только биопсии под контролем хромоэндоскопии вместо случайных биопсий по всей толстой кишке, что обычно также требует значительного времени. Предыдущие исследования с использованием хромоэндоскопии по сравнению с обычной скрининговой колоноскопией не показали существенной разницы в общем времени процедуры. Используемые эндоскопы не отличаются от эндоскопов, используемых в других группах рандомизации, и включают колоноскоп Olympus H180Q, колоноскоп Fujinon EC 590 ZW/M или колоноскоп Pentax 3890i. Все три эндоскопа одобрены СЕ и доступны для приобретения.
2. Узкоспектральная визуализация с HDTV (группа B) В этом методе используется колоноскоп Olympus H180Q, одобренный CE и имеющийся в продаже. Процедура включает обычную эндоскопию в белом свете во время продвижения эндоскопа. Как только будет достигнута слепая кишка, вся процедура будет выполнена в режиме NBI. Это не имеет никакого влияния или побочных эффектов для пациентов, поскольку режим NBI включается нажатием кнопки на эндоскопе.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) с чипом Super CCD (группа D) В этом методе используется колоноскоп Fujinon EC 590ZW/M, одобренный CE и имеющийся в продаже. Процедура включает обычную эндоскопию в белом свете во время продвижения эндоскопа. Как только будет достигнута слепая кишка, вся процедура будет выполнена в режиме FICE № 4. Это не имеет никакого влияния или побочных эффектов для пациентов, поскольку режим FICE включается нажатием кнопки на эндоскопе.
4. I-сканирование с помощью колоноскопа высокого разрешения (группа F) В этой методике используется колоноскоп PENTAX EC3890Fi, одобренный CE и имеющийся в продаже. Процедура включает обычную эндоскопию в белом свете во время продвижения эндоскопа. Как только слепая кишка будет достигнута, вся процедура будет выполняться в режиме TE (режим усиления ткани) с усилением поверхности на среднем уровне (диапазон низкий-средний-высокий). Это не имеет никакого влияния или побочных эффектов для пациентов, потому что c-modus включается нажатием кнопки на эндоскопе.

Будут взяты только прицельные биопсии видимых аномалий слизистой оболочки во время хромоэндоскопии, NBI, FICE или эндоскопии I-scan. Это согласуется со стандартным подходом при хромоэндоскопической направленной скрининговой колоноскопии на язвенный колит. Одноразовые биопсийные щипцы имеются в продаже (Boston Scientific) и не отличаются от тех, которые используются при обычных эндоскопических процедурах.

Расчет мощности

Был проведен анализ мощности для выявления статистической значимости между группами A и B, группами C и D и между группами E и F. В предыдущем исследовании дисплазия выявлялась в три раза чаще при использовании КЭ по сравнению с эндоскопией в белом свете: 32/84 по сравнению с эндоскопией в белом свете. 10/81 пациентов. Это даст увеличение приблизительно от 10 до 30 процентов. Ожидается, что в обеих исследуемых группах процент дисплазии будет одинаковым.

Включение 67 пациентов в каждую группу позволит выявить 20% увеличение дисплазии с 10 до 30% по сравнению с эндоскопией в белом свете с мощностью 80% (бета-ошибка 0,2; альфа-ошибка 0,05). Мы ожидаем включить в исследование в общей сложности (67 x 6 =) 402 пациента.

5.5 Сопеременные

Несколько факторов будут использоваться в качестве сопутствующих переменных.

• Возраст
• Продолжительность болезни
• Наличие PSC

• Использование лекарств

  • Месалазин/сульфазалазин
  • тиопурины
  • Биопрепараты