Confronto tra cromoendoscopia e cromoendoscopia virtuale (NBI, I-scan, FICE) per il rilevamento di neoplasie nella colite ulcerosa di lunga durata

Il rischio di cancro del colon nei pazienti con colite ulcerosa di lunga durata che supera il retto è aumentato e pertanto i pazienti dovrebbero essere arruolati in un programma di sorveglianza otto anni dopo la diagnosi. Le endoscopie di sorveglianza sono consigliate da 8 a 10 anni dopo la diagnosi di colite ulcerosa. La prima decade ogni 3 anni, la seconda decade ogni 2 anni e successivamente ogni anno Fino ad oggi, la maggior parte delle linee guida internazionali ufficiali per lo screening endoscopico nei pazienti con colite ulcerosa consigliano di eseguire 4 biopsie casuali ogni 10 centimetri (con un minimo di 32) e di ogni sospetta lesione visibile mediante endoscopia a luce bianca standard.

Queste linee guida si basano semplicemente sul consenso durante le riunioni di opinione degli esperti piuttosto che sulla base di prove.

Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che la sensibilità per il rilevamento della displasia durante la colonscopia nei pazienti con colite ulcerosa può essere notevolmente migliorata utilizzando la cromoendoscopia. Questi studi hanno utilizzato il blu di metilene o l'indaco carminio come agente di contrasto con o senza endoscopia ad alto ingrandimento. Le biopsie mirate guidate dalla cromo-endoscopia hanno ridotto significativamente il numero di biopsie per ciascuna procedura e hanno rilevato più lesioni neoplastiche. Si è quindi concluso che la colonscopia con biopsie guidate da cromo-endoscopia è più efficiente e conveniente. La cromoendoscopia con biopsie mirate è un'alternativa all'endoscopia a luce bianca con biopsie casuali ogni 10 cm. L'associazione europea Crohn and Colitis suggerisce ora che l'uso della cromoendoscopia con blu di metilene o indaco carminio è un'alternativa alle biopsie casuali per endoscopisti adeguatamente formati ed è superiore alle biopsie casuali nel tasso di rilevamento delle lesioni neoplastiche. In questo studio vogliamo confrontare la cromoendoscopia con biopsie mirate come gold standard con nuove nuove tecniche di immagini endoscopiche chiamate cromoendoscopia virtuale.

Dal 2005 sono state commercializzate nuove modalità di imaging endoscopico che sono ora generalmente disponibili per i gastroenterologi. Tutti rivendicano un vantaggio teorico rispetto alla videoendoscopia standard a luce bianca ad alta risoluzione. Queste nuove tecniche sono chiamate cromoendoscopia virtuale (VC). Esistono tre diversi sistemi sviluppati dai tre principali concorrenti di apparecchiature endoscopiche: Olympus, Pentax e Fujinon.

Narrow-Band Imaging (NBI) è sviluppato da Olympus inc. e utilizza selettivamente determinate lunghezze d'onda della luce visibile portando a uno spostamento dello spettro di eccitazione verso la luce blu. Anche l'intensità della larghezza di banda blu è migliorata. Questo porta ad una penetrazione più superficiale della luce emessa nella mucosa dell'intestino e alla valorizzazione delle strutture più superficiali (es. irregolarità, piccole lesioni piatte o polipi) e piccoli vasi della mucosa superficiale (indicativi di neoplasia).

I primi studi che hanno utilizzato l'NBI nell'esofago di Barrett hanno dimostrato che il valore aggiunto dell'NBI nella rilevazione delle lesioni neoplastiche è paragonabile alla cromoendoscopia (Kara et al., 2005). Tuttavia, l'NBI consente di risparmiare tempo ed è più facile da eseguire rispetto alla cromoendoscopia perché non è necessario spruzzare ulteriormente il colorante sulla mucosa.

In uno studio standard di screening della popolazione, l'NBI ha dimostrato di aiutare nel rilevamento e nella caratterizzazione dei polipi nel colon. In particolare la presenza di un reticolo capillare a maglie brunastre ha un alto valore diagnostico nel predire la natura neoplastica di una lesione.

In uno studio tandem molto recente in cui l'endoscopia a luce bianca è stata confrontata con l'NBI in 48 pazienti con CU di lunga data, non vi è stato alcun beneficio aggiuntivo dell'NBI. Nei 25 pazienti che sono stati prima endoscopati con luce bianca sono state riscontrate 8 lesioni displastiche. Dopo l'imaging NBI sono state trovate altre 7 lesioni. Nei 23 pazienti che sono stati esaminati per la prima volta con NBI sono state trovate 7 lesioni e altre 8 dopo endoscopia a luce bianca (Van den Broek FJ et al 2011.

Il sistema Fujinon Intelligent Chromo-Endoscopy (FICE) utilizza un principio teorico simile a quello dell'NBI, ma ciò si ottiene mediante l'uso di algoritmi informatici post hoc, applicando diversi filtri alle immagini endoscopiche memorizzate e consentendo un numero teoricamente infinito di combinazioni di filtri che possono essere usato. Attualmente possono essere utilizzati 10 diversi filtri di spettro. Esistono impostazioni predefinite per la visualizzazione della mucosa del colon. Non ci sono dati precedenti che confrontino l'endoscopia a luce bianca e la FICE nel rilevamento della displasia nella colite ulcerosa di lunga data.

Infine, Pentax ha rilasciato nel 2007 un nuovo sistema di endoscopia ad alta definizione, il sistema I-scan, che consente anche la modifica post hoc delle immagini. Da un lato, il miglioramento della superficie consente di evidenziare meglio i cambiamenti della mucosa. La modifica spettrale consente di applicare diverse modalità in analogia con il sistema FICE. Ad esempio, la modalità p per il riconoscimento del modello aiuta ad accentuare le caratteristiche epiteliali. La modalità TE aiuta a valutare la vascolarizzazione della mucosa gastrointestinale. Recentemente sono stati sviluppati nuovi filtri come la modalità colon, appositamente studiata per il colon. In uno studio VC con I-scan TE-mode è stato confrontato con CE e endoscopia a luce bianca standard in 69 pazienti. In entrambe le modalità VC e CE sono state riscontrate lesioni displastiche 11 (Hoffman et al 2010). Finora mancano dati sul miglioramento del rilevamento della displasia.

La regolazione dello spettro luminoso è solitamente combinata con una migliore e maggiore risoluzione dell'immagine degli endoscopi di nuova generazione. Fujinon e Pentax utilizzano un cosiddetto super-CCD per aumentare la risoluzione in pixel dell'oscilloscopio a 1.300.000 e 1.400.000 rispettivamente e combinato con un segnale di uscita DVI. Olympus ha optato per una migliore risoluzione video incorporando la televisione ad alta definizione (HDTV) nei processori più recenti.

Queste nuove tecniche di imaging hanno un vantaggio teorico ampiamente utilizzato a scopo di vendita, ma finora non dimostrato nei pazienti affetti da colite ulcerosa. Vogliamo testare il loro uso clinico nello screening delle lesioni neoplastiche in pazienti con colite ulcerosa di lunga data. La rilevanza scientifica e clinica di questo studio è chiara. Se NBI e/o FICE e/o I-scan hanno un tasso di rilevamento migliore rispetto alla cromoendoscopia, quest'ultima può essere sostituita dalla cromoendoscopia virtuale. Anche se la rilevazione tramite NBI e/o FICE e/o I-scan non è statisticamente diversa dalla cromoendoscopia standard, possono comunque sostituire quest'ultima perché tecnicamente più semplice da utilizzare. Se tuttavia queste tecniche hanno un tasso di rilevamento dell'adenoma inferiore rispetto alla cromoendoscopia classica, saremo in grado di dimostrare che non c'è posto per queste tecniche nel rilevamento della neoplasia correlata alla colite ulcerosa, nonostante il vantaggio teorico.

A causa del carattere multicentrico dello studio e della disponibilità di un solo sistema nella maggior parte degli ospedali, testeremo le differenze tra tutte e tre le modalità e la cromoendoscopia classica.

La procedura endoscopica in quanto tale non è molto diversa da una procedura endoscopica standard a cui il paziente dovrebbe essere consigliato di sottoporsi secondo la buona pratica clinica. La preparazione intestinale è simile a quella di una normale colonscopia e può essere eseguita sia a casa che nel reparto di endoscopia. Gli endoscopi utilizzati nello studio includono la serie H180Q di Olympus, la serie 5000 di Fujinon e la serie HD di Pentax. Non differiscono in termini di design o dimensioni rispetto alle colonscopie standard e sono tutte disponibili in commercio.

I pazienti saranno randomizzati tra una delle seguenti tecniche:

1. Cromoendoscopia con blu di metilene 0,1% (gruppi A-C-E) Un catetere spray Olympus viene utilizzato attraverso il canale bioptico dell'endoscopio per applicare il colorante, una soluzione salina con blu di metilene in concentrazione dello 0,1%. Questa tecnica era già stata validata in studi precedenti. Oltre al tempo extra necessario per colorare l'intera mucosa del colon, non sono necessarie altre manipolazioni per questa tecnica. Inoltre, il tempo necessario per la colorazione può essere recuperato perché verranno prelevate solo biopsie cromo-endoscopiche guidate invece di biopsie casuali in tutto il colon, che normalmente richiedono anche una notevole quantità di tempo. Precedenti studi che utilizzavano la cromoendoscopia rispetto alla colonscopia di screening convenzionale non hanno mostrato una differenza significativa nel tempo totale della procedura. Gli endoscopi utilizzati non differiscono da quelli utilizzati negli altri bracci di randomizzazione e includono un colonscopio Olympus H180Q, un colonscopio Fujinon EC 590 ZW/M o un colonscopio Pentax 3890i. Tutti e tre gli endoscopi sono approvati CE e sono disponibili in commercio.
2. Imaging a banda stretta con HDTV (Gruppo B) Questa tecnica utilizza un colonscopio Olympus H180Q approvato CE e disponibile in commercio. La procedura prevede una normale endoscopia a luce bianca durante la progressione dell'endoscopio. Una volta raggiunto il cieco, l'intera procedura verrà eseguita in modalità NBI. Ciò non ha alcuna influenza o effetti collaterali per i pazienti perché la modalità NBI viene attivata premendo un pulsante sull'oscilloscopio.
3. Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE) con chip super CCD (Gruppo D) Questa tecnica utilizza un colonscopio Fujinon EC 590ZW/M approvato CE e disponibile in commercio. La procedura prevede una normale endoscopia a luce bianca durante la progressione dell'endoscopio. Una volta raggiunto il cieco, l'intera procedura verrà eseguita in modalità FICE n° 4. Ciò non ha alcuna influenza o effetti collaterali per i pazienti poiché la modalità FICE viene attivata premendo un pulsante sull'oscilloscopio.
4. I-scan con colonscopio ad alta definizione (gruppo F) Questa tecnica utilizza un colonscopio PENTAX EC3890Fi approvato CE e disponibile in commercio. La procedura prevede una normale endoscopia a luce bianca durante la progressione dell'endoscopio. Una volta raggiunto il cieco, l'intera procedura verrà eseguita in modalità TE (modalità di miglioramento del tessuto) con miglioramento della superficie su medio (intervallo basso-medio-alto). Ciò non ha alcuna influenza o effetti collaterali per i pazienti perché il c-modus viene attivato premendo un pulsante sull'oscilloscopio.

Verranno prelevate solo biopsie mirate di anomalie visibili della mucosa durante cromoendoscopia, NBI, FICE o endoscopia I-scan. Ciò è in accordo con l'approccio standard durante la colonscopia di screening diretta alla cromo-endoscopia per la colite ulcerosa. Le pinze da biopsia monouso sono disponibili in commercio (Boston Scientific) e non differiscono da quelle utilizzate durante le normali procedure endoscopiche.

Calcolo della potenza

È stata eseguita un'analisi di potenza per rilevare una significatività statistica tra il gruppo A e B, il gruppo C e D e tra il gruppo E e F. In uno studio precedente la displasia è stata riscontrata tre volte più spesso utilizzando CE rispetto all'endoscopia a luce bianca: 32/84 contro 10/81 pazienti. Ciò darà un aumento dal 10 al 30 percento circa. Si prevede che in entrambi i gruppi di studio la percentuale di displasia sia uguale.

L'inclusione di 67 pazienti in ciascun gruppo consentirà di rilevare un aumento del 20% della displasia dal 10 al 30% rispetto all'endoscopia a luce bianca con una potenza dell'80% (errore beta 0,2; errore alfa 0,05). Prevediamo di includere nello studio un totale di (67 x 6 =) 402 pazienti.

5.5 Covariabili

Più fattori saranno usati come co-variabili

• Età
• Durata della malattia
• Esistenza di PSC

• Uso di farmaci

  • Mesalazina/Sulfazalazina
  • Tiopurine
  • Biologici