OPG/rozpustný RANKL (sRANKL) a hustota kostních minerálů u primární hyperparatyreózy

Studijní pozadí a zdůvodnění

Aktivátor receptoru nukleárního faktoru-κB (RANK), RANK ligand (RANKL) a jeho decoy receptor osteoprotegerin (OPG) hrají klíčovou roli v regulaci kostního obratu. Podílejí se na mechanismu „přeslechů“ mezi osteoblasty a osteoklasty. Po navázání s RANK vyvolává RANKL úbytek kostní hmoty, zatímco OPG zabraňuje interakci RANKL-RANK a zvyšuje kostní hmotu a sílu. Exprese RANKL byla nalezena na povrchu mnoha typů buněk včetně buněk osteoblastové linie, osteocytů, aktivovaných T buněk a vaskulárních endoteliálních buněk. RANK je buněčný receptor pro RANKL. Jeho exprese byla detekována především na buňkách makrofágové/monocytární linie, včetně preosteoklastických buněk. OPG je produkován a vylučován mnoha různými typy buněk, včetně osteoblastů a vaskulárních buněk. Systém OPG/RANKL/RANK je regulován mnoha hormony a cytokiny, z nichž jedním z nejdůležitějších je parathormon (PTH).

Primární hyperparatyreóza (PHPT) je charakterizována trvalou sekrecí PTH z příštítných tělísek, která je nadměrně neúměrná hladinám vápníku. To vede ke zvýšenému kostnímu obratu, převážně k resorpci, což má za následek nízkou kostní hmotu, hyperkalcémii, hyperkalciurii a hypofosfatémii. Úspěšná paratyreoidektomie (PTX) zvrací tyto patologické stavy a je léčbou volby u PHPT. Alternativně lze kostní onemocnění u PHPT léčit farmakologicky použitím bisfosfonátů, které jsou schopny snižovat kostní obrat. Mechanismus, kterým PTH uplatňuje své účinky v kosti, a mechanismus úbytku kostní hmoty u PHPT u lidí nebyly plně vysvětleny. PHPT se zvýšeným PTH se jeví jako vhodný model pro sledování možných vztahů mezi PTH, OPG a RANKL.

Cíle studia

Primárním cílem této studie je zjistit poměr osteoprotegerin/sRANKL (rozpustný RANKL) v séru u pacientů s primární hyperparatyreózou, kteří budou léčeni paratyreoidektomií nebo alendronátem

Sekundární cíle jsou:

• Porovnat účinek paratyreoidektomie nebo léčby alendronátem na kostní minerální denzitu (BMD);
• Porovnat účinek paratyreoidektomie nebo léčby alendronátem na koncentraci PTH v séru a další biochemické ukazatele PHPT.

Subjekty a kontrolní skupina

Subjekty (nejméně 50) budou vybrány z řad pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy během hospitalizace na endokrinologickém oddělení Wroclawské lékařské univerzity. Před jejich zařazením do výzkumu budou důkladně prozkoumáni jak z hlediska příznaků PHPT, tak dalších onemocnění, zejména jiných hormonálních poruch, funkce jater a ledvin během hospitalizace.

Pacientům se symptomatickým onemocněním nebo s tímto onemocněním, kteří splňují chirurgická kritéria, bude navrženo, aby podstoupili selektivní PTX. Chirurgická kritéria jsou obecně následující: koncentrace vápníku v séru > 1,0 mg/dl nad horní hranicí normálu, clearance kreatininu < 60 ml/min, BMD > 2,5 směrodatné odchylky pod standardními referenčními hodnotami pro vrchol kostní hmoty odpovídající pohlaví na jakémkoli místě (T-skóre <-2,5), věk <50 let.

Pacienti, kteří podstoupili dříve neúspěšnou paratyreoidektomii, kteří nesplňují kritéria pro operaci nebo jsou nevhodní či neochotní podstoupit PTX, budou léčeni alendronátem.

Kontrolní skupina se bude skládat z obecně zdravých dobrovolníků (alespoň 50) odpovídajících věku, pohlaví a indexu tělesné hmotnosti (BMI) pacientů s PHPT. Neměli by trpět onemocněním kostí nebo užívat léky, které by mohly ovlivnit BMD a PTH nebo hladinu vápníku. Jako kontroly budou použity zdraví lidé, protože pro mnoho vyšetřovaných parametrů nejsou stanoveny standardy koncentrací v séru.

Všechny subjekty před vstupem do studie podepíší formulář informovaného souhlasu. Subjekty budou mít právo ze studie kdykoli a z jakéhokoli důvodu odstoupit, aniž by tím byla dotčena jejich budoucí lékařská péče ze strany lékaře nebo instituce.

Studijní protokol

Pacienti s diagnózou primární hyperparatyreózy budou předurčeni k PTX (jak je uvedeno výše) nebo k léčbě alendronátem (Sedron 70 mg jednou týdně užívaný perorálně) po dobu jednoho roku. Ze skupiny PTX budou během následujících 12 měsíců studie sledováni pouze pacienti po úspěšné paratyreoidektomii.

Všechny subjekty budou mít alespoň 4 návštěvy: před a po měsíci 3, 6 a 12 během léčby alendronátem nebo po PTX.

BMD v oblasti bederní páteře (LS), krčku stehenní kosti (FN), distální třetině (F-D) a ultradistálním (F-UD) místě předloktí a celého těla (T) bude měřena pomocí rentgenu s duální energií absorptiometrie (DXA) každých šest měsíců.

Vzorky krve nalačno i 24hodinové vzorky moči budou odebrány před a po 3, 6 a 12 měsících studie.

U kontrolní skupiny bude vyšetření krve, moči a BMD jako ve skupině PHPT provedeno jednorázově.

V čerstvých vzorcích budou testovány sérové ​​a močové soluty (vápník, fosfát, kreatinin), PTH a alkalická fosfatáza (ALP). Kromě toho budou vzorky séra před dalším stanovením hormonů a cytokinů uchovány při -70 °C. Laboratorní hodnocení budou mimo jiné zahrnovat:

• 1,25-dihydroxyvitamín D (1,25(OH)2D)
• 25-hydroxyvitamín D (25(OH)D)
• Alkalická fosfatáza (ALP)
• Vápník
• Kreatinin
• C-terminální telopeptid kolagenu typu I (ICTP)
• Interleukin -18
• Interleukin-1 beta
• Interleukin-6
• Osteokalcin (OC)
• Osteoprotegerin (OPG)
• parathormon (PTH)
• Fosfát
• Rozpustný RANKL (receptorový aktivátor jaderného faktoru-κB ligand)
• Celková bílkovina
• Transformující růstový faktor-beta (TGF-β)
• Tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α)

Správnost a úplnost údajů bude ověřena porovnáním evidovaných údajů se zdravotnickou dokumentací a papírovými kazuistikami.

Hodnocení bezpečnosti

Hodnocení bezpečnosti bude založeno na:

• klinické nežádoucí příhody hlášené subjektem nebo pozorované zkoušejícím, včetně fyzikálního vyšetření při všech studijních návštěvách;
• ultrazvukové vyšetření břicha každých šest měsíců;
• laboratorní vyšetření sérového vápníku, fosfátu, kreatininu při každé návštěvě;
• sérový těhotenský test, pokud je to možné, prováděný při každé návštěvě;
• pravidelný telefonický kontakt se studijními pracovníky.

Compliance léčby

Pokud pacient vynechá podání přípravku Sedron, měl by užít lék další den ráno a další dávku po jednom týdnu.

Statistická analýza

Data budou analyzována pomocí Statistica 10 (StatSoft Inc.). Kategorická data budou prezentována pomocí absolutních a relativních četností (n a %). Spojitá data budou shrnuta podle průměru, mediánu, směrodatné odchylky, minima a maxima. Párové mazání bude použito pro chybějící data. Statistická významnost rozdílů mezi párovými daty bude vypočítána pomocí Wilcoxonova znaménkového rank testu. Mann-Whitney U test bude použit k porovnání hodnot mezi různými skupinami vzorků. Korelační koeficienty budou určeny pomocí Spearmanovy hodnostní korelace. Výsledky budou prezentovány jako průměr ± standardní odchylka. Statistická významnost je definována jako p<0,05