Srovnání totálních artroplastik kolene Vanguard XP a Vanguard CR. Zkouška hodnotící ranou migraci komponent pomocí RSA a výsledek hlášený pacientem.

1. Cíle Primární cíl Primárním cílem této studie je porovnat stabilitu a fixaci pomocí RSA u Vanguard XP s Vanguard CR.

Sekundární cíl Sekundárním cílem této studie je zhodnotit pacienty uváděné výsledky Vanguard XP ve srovnání s Vanguard CR.

2. Pozadí Primárním cílem operace totální náhrady kolene při léčbě osteoartrózy kolene je snížení bolesti a obnovení funkce kolena (stabilita a rozsah pohybu) za účelem zvýšení mobility pacienta a kvality života.

V Kodaňské univerzitní nemocnici Hvidovre jsou pacienti s těžkou osteoartrózou kolena léčeni zavedením cementované totální kolenní protézy, ve které je resekován přední zkřížený vaz a zadní zkřížený vaz je zachován (CR).

V historii TKA bylo vyvinuto několik různých typů protetických konstrukcí za účelem optimalizace funkce kolena po totální náhradě kolena. Většina rozdílů mezi protetickými konstrukcemi se točí kolem otázek týkajících se zachování zkřížených vazů. Nejoblíbenějšími používanými protézami jsou zadní stabilizovaná protéza (PS), ve které jsou resekovány oba zkřížené vazy, a zadní zkřížená retenční protéza (CR), ve které je resekován pouze ACL a PCL je zachován. Obě tyto protetické konstrukce prokázaly v literatuře vynikající klinické výsledky.

V koleni je úlohou zkřížených vazů zajistit přední/zadní stabilitu, ale studie také ukázaly, že zkřížené vazy obsahují proprioceptivní mechanismy, které řídí kinematiku kloubu, která je nezbytná pro přesnou funkci kolena. Lze si tedy představit, že protetický design, který zachovává oba zkřížené vazy, by byl lepší než protetický design, ve kterém je ACL nebo ACL/PCL resekován v dosažení dobrých klinických výsledků a spokojenosti pacienta.

Na trh bylo dostupných pouze několik protetických provedení, které zachovávají oba zkřížené vazy. Studie založené na fluoroskopických testech a analýze chůze však ukázaly, že tento design protetiky je lepší než design obětující kříž při zachování normální kinematiky kolena během činností každodenního života po TKA13-16. Studie, ve kterých pacienti dostávali dva různé typy protéz v každém koleni, také ukázaly, že ve srovnání s více omezenými protetickými konstrukcemi je upřednostňována bi-křižová zadržující TKA17-19.

Nový systém Vanguard XP TKA (Biomet®, Varšava, Indiana, USA) je dalším vývojem systému Vanguard TKA, který prokázal dobré klinické výsledky v dřívějších studiích11-12. S novým systémem Vanguard XP jsou zachovány oba zkřížené vazy. Teoreticky by to mělo vést k přirozenějšímu pocitu kolena, protože stabilita a proprioceptivní signály z obou zkřížených vazů jsou zachovány. Abychom prozkoumali potenciální přínosy tohoto nového protetického designu, porovnávají se klinické a radiologické výsledky kolen dostávajících protézy Vanguard XP a Vanguard CR.

V této studii chceme prozkoumat:

1) Pokud použití protézy Vanguard XP ovlivní migraci stehenních a tibiálních komponent měřenou radiostereometrickou analýzou (RSA) ve srovnání s protézou Vanguard CR.

2) Pokud použití protézy Vanguard XP povede ke zvýšení funkce kolena účastníka, spokojenosti a kvality života ve srovnání s protézou Vanguard CR.

3) Pokud použití protézy Vanguard XP ovlivní radiologické známky osteolýzy, četnost komplikací a četnost revizí ve srovnání s protézou Vanguard CR.

3. Popis zařízení Viz samostatná aplikace pro testování před uvedením na trh. Vanguard XP (s tibiálním žlabem XP a tibiálním ložiskem XP pro použití v této studii) ještě nemá označení CE.

4. Návrh projektu Typ projektu Tento projekt je realizován jako randomizovaná kontrolovaná dvojitě zaslepená studie, ve které jsou srovnávány klinické a radiologické výsledky po léčbě kolenní osteoartrózy se zavedením protézy Vanguard XP nebo Vanguard CR.

Po získání informovaného souhlasu jsou účastníci randomizováni tak, aby dostali buď protézu Vanguard XP nebo Vanguard CR. Zařazení pacienta do jedné ze dvou léčebných skupin se provádí na operačním sále po chirurgickém ověření neporušenosti obou zkřížených vazů. Pro proces randomizace se používají neprůhledné obálky. Účastníci nevědí, jakou protézu dostávají, a koordinátor výzkumu, který po operaci vyřizuje shromážděné dotazníky, také neví, jakou protézu pacient dostal.

Časový harmonogram Nábor účastníků do tohoto projektu by měl začít v říjnu 2013 nebo jakmile bude získáno povolení od místní etické komise a Národní rady pro zdraví. 50 účastníků má být randomizováno (25 účastníků v každé studijní skupině). Očekává se, že nábor bude dokončen po uplynutí 1 roku. Začlenění a randomizace přibližně 5 účastníků za měsíc se považuje za realistické, pokud jde o logistickou kapacitu pro další nezbytné studie v této studii. Očekává se, že projekt bude dokončen 10 let po náboru posledního účastníka (podzim 2024).

Ukončení účastníka Účastníci se mohou z vlastní vůle rozhodnout projekt kdykoli opustit. Účastníci mohou být také z projektu kdykoli odvoláni, pokud to řešitelé považují za nutné, např. v případě hluboké infekce vedoucí k výměně protézy nebo dlouhodobé imobilizaci z důvodu komorbidity. Pokud je účastník odvolán nebo odvolá svůj souhlas, vyplní se formulář zprávy o případu „Lost to Follow-up“ s podrobnostmi o důvodu odvolání účastníka.

Záznam dat Data relevantní pro tento projekt budou evidována v datovém listu. Pro každého přijatého účastníka bude veden individuální datový list. Údaje budou rovněž agregovány a ukládány elektronicky. Ukládání údajů bude probíhat podle pravidel zveřejněných Dánskou agenturou pro ochranu údajů. Tento projekt bude oznámen a schválen Dánskou agenturou pro ochranu údajů před zahájením náboru účastníků.

5. Populace účastníků 50 účastníků s osteoartrózou kolene, kteří měli dostávat primární cementovanou totální protézu kolena v Kodaňské univerzitní nemocnici Hvidovre.

Počet účastníků 50 přijatých pacientů (25 v každé skupině) je randomizováno tak, aby dostali buď protézu Vanguard XP nebo Vanguard CR.

Pacienti mohou být před randomizací intraoperačně vyloučeni, pokud se zjistí, že jeden nebo oba zkřížené vazy chybí nebo jsou zcela ruptury. Odhadujeme, že kvůli tomu bude vyloučeno 20 % zapsaných pacientů, a proto je potřeba nábor 60 pacientů.

Před náborem pacientů do randomizované studie provedeme pilotní studii, která bude zahrnovat 5 pacientů, kteří všichni obdrží Vanguard XP.

Primárním výstupním měřítkem studie je migrace implantátu měřená pomocí RSA. Pokud je minimální relevantní celková migrace protézy měřená pomocí RSA nastavena na 0,2 mm1, musí být do každé studijní skupiny zařazeno celkem 18 účastníků, aby se ukázal statisticky významný rozdíl (95 % spolehlivost, 80 % síla).

V této studii je zahrnuto 2 x 25 účastníků. To zajistí dostatečnou statistickou sílu i přes výpadek 20 %.

Výpočet výkonu je založen na dosažení dostatečného výkonu při porovnání dvou studijních skupin.

Kritéria pro zařazení • Pacienti s primární osteoartrózou kolenního kloubu podstoupí primární unilaterální cementovanou totální endoprotézu kolenního kloubu v Kodaňské univerzitní nemocnici Hvidovre.

• Účastníci musí být starší 18 let.
• Účastníci musí být schopni mluvit a rozumět dánsky.
• Účastníci musí být schopni dát informovaný souhlas a být kognitivně intaktní.
• Od účastníků se musí očekávat, že budou schopni dokončit všechny pooperační kontroly.
• Účastníci nesmí mít závažné komorbidity, skóre ASA ≤ 3. Kritéria vyloučení
• Smrtelná choroba.
• Revmatoidní artritida.
• Před otevřenou operací na postiženém koleni.
• Předchozí artroskopická operace s operací předního a/nebo zadního zkříženého vazu (pouze operace menisku nevede k vyloučení).
• Předchozí vysokoenergetické trauma postiženého kolena.
• Předchozí ruptura předního a/nebo zadního zkříženého vazu.
• Podezření na rupturu předního a/nebo zadního zkříženého vazu při klinickém vyšetření.
• Zdokumentovaná osteoporóza s pacientem v aktivní lékařské léčbě.
• Komorbidita se změněným vnímáním bolesti (např. DM s neuropatií).
• Účastníci, u kterých se v období sledování vyvine hluboká infekce, jsou ze studie vyloučeni.

Pokud jde o testy RSA

• Účastníci s méně než 3 tantalovými kuličkami viditelnými kolem femur- nebo tibiální komponenty na testech RSA jsou vyloučeni z měření migrace. Budou zahrnuta data týkající se sekundárních cílů z těchto předmětů.

K intraoperační exkluzi • Pokud při přímé intraoperační vizualizaci přední a/nebo zadní zkřížené vazy shledají chybějící nebo zcela přetržené, budou pacienti v tomto okamžiku vyloučeni a obdrží standardní protézu oddělení (Vanguard CR, pokud je zadní zkřížený vaz intaktní).

Ohledně antikoncepce

• Pacienti, kteří dostávají protézu kolena, nejčastěji dosáhli nefertilního věku (50+). V případě, že se studie zúčastní fertilní žena, bude zajištěno, že není těhotná.

Intervenční skupina Po zařazení do jedné ze dvou skupin obdrží účastníci buď protézu Vanguard XP nebo Vanguard CR. Po propuštění se ambulantní kontroly provádějí po 3 měsících, 1, 2, 5 a 10 letech po operaci. Stanovení RSA se provádí po operaci a po 3 měsících, 1, 2, 5 a 10 letech. Pacienti, kteří splňují zařazovací kritéria, ale nechtějí se studie zúčastnit, dostanou na našem pracovišti standardní léčbu osteoartrózy kolene, což je cementovaná TKA a ambulantní sledování 3 měsíce po operaci.

6. Metody Studie se provádí v souladu s prohlášením CONSORT. Projekt v 5 krocích

1. Informace o projektu a podepsaný souhlas před operací.
2. Intraoperační posouzení zkřížených vazů s vyloučením pacienta v případě, že přední a/nebo zadní zkřížené vazy chybí nebo jsou zcela přetržené.
3. Operace se zavedením protézy Vanguard XP nebo Vanguard CR. Tantalové kuličky jsou umístěny v kosti kolem stehenní a tibiální komponenty. Operace se provádí v Kodaňské univerzitní nemocnici Hvidovre.
4. Po operaci jsou účastníci přijati na specializovanou jednotku pro rychlou artroplastiku a po TKA dostanou standardní léčbu až do propuštění. Kritéria propuštění jsou schopnost chůze > 70 m s berlemi nebo lepší, schopnost vstát a vstát z postele a také vstát ze židle a dostatečná léčba bolesti v ústech. Před propuštěním se provádí RSA.
5. 3 měsíce a 1, 2, 5 a 10 let po operaci jsou účastníci sledováni ambulantně.

Evidovány jsou také demografické údaje, doba operace a délka hospitalizace.

Operační postup Operace se provádí tak, jak je popsáno v technické příručce výrobce. Po randomizaci účastníci obdrží buď cementovanou protézu Vanguard XP nebo Vanguard CR.

Všechny operace bude provádět s asistentem jeden ze tří starších chirurgů (Henrik Husted, Kristian Otte, Anders Troelsen), kteří se věnují operaci kolenních endoprotéz.

Technika: Používá se standardní mediální para patelární incize. Stehenní a tibiální povrchy jsou připraveny pomocí standardních řezných vodítek. Při použití CR protézy je ACL resekován a PCL je ušetřen. Při použití protézy XP jsou ušetřeny jak ACL, tak PCL. K tomuto účelu se používá protéza XP s podložkou tibail a dosedací plochou. Minimálně šest 1 mm tantalových kuliček se umístí do distálního femuru a proximální tibie. Před operací prvního pacienta bude provedena fantomová studie pilových kostí k detekci optimálního umístění kuliček. Femur- a tibiální komponenty jsou cementovány ke kosti. Pro zajištění optimální stability a ROM se provádí vyvážení měkkých tkání. Je použita polyetylenová tibiální vložka obohacená vitamínem E1. Resurfacing čéšky se provádí ve všech případech. Kloubní pouzdro a podkoží se uzavře pomocí svázaných matic. Kůže je uzavřena sponkami. Nejsou použity žádné odtoky.

Po operaci budou účastníci dostávat standardní léčbu bolesti a rehabilitaci až do propuštění2.

Měření pomocí RSA Od 70. let 20. století se RSA používá k měření migrace implantátů ve vztahu k okolní kosti. Peroperačně se 1 mm tantalové kuličky umístí do kosti obklopující protézu pomocí specializovaného nástroje. Po operaci se používají simultánní rentgenové snímky ze dvou různých úhlů k trojrozměrné vizualizaci vzdáleností mezi protézou a tantalovými kuličkami pomocí speciálního počítačového softwarového programu (Model Based RSA)3. Poté lze vypočítat migraci protézy v čase. Poté lze vypočítat migraci komponent femuru a tibie.

Rentgenové snímky se provádějí na Radiologickém oddělení, Kodaňská univerzitní nemocnice Hvidovre. Účastníci jsou umístěni v poloze na zádech a dolní část nohy je umístěna na předem vyrobený polštář. Rentgenové trubice jsou umístěny 145 cm nad podlahou ve vzájemném úhlu 44 stupňů (+/-22 stupňů vzhledem k sagitální ose účastníka) tak, aby dráha paprsku z každé rentgenky procházela koleno účastníka. Standardní rentgenové filmy jsou umístěny v kalibračním boxu navrženém pro Model Based RSA. Pomocí softwaru Model Based RSA a předem naskenovaných modelů protézy se rentgenové snímky používají k vytvoření trojrozměrné souřadnice představující vztahy mezi protézou a tantalovými kuličkami. Vzdálenosti mezi tantalovými kuličkami a protézou lze vypočítat a následně použít k výpočtu migrace protézy v průběhu času.

Aby bylo možné vypočítat migraci protézy, měly by být na rentgenových snímcích RSA viditelné alespoň tři tantalové kuličky kolem femur- a tibiální komponenty. Pokud toho není dosaženo, je účastník z migračních měření vyloučen. Za účelem vyřešení tohoto problému je předoperačně umístěno alespoň 6 tantalových kuliček do distálního femuru a proximální tibie.

7. Registrace Všechny registrace jsou prováděny prospektivně. Primární cíle Migrace/rotace: Migrace protézy měřená pomocí RSA3. Migrace/rotace implantátu je definována jako změny ve vzdálenosti mezi protézou a tantalovými kuličkami v průběhu času.

Vnímaná funkce kolena účastníkem: Vnímaná funkce kolena účastníkem je hodnocena před operací a po 3 měsících, 1, 2, 5 a 10 letech následného sledování pomocí validovaného skóre zapomenutého kloubu (FJS)4 a Oxford Knee Score (OKS)5.

Sekundární cíle Kvalita života související se zdravím (HRQoL): Účastníkem vnímaná HRQoL je hodnocena před operací a po 3 měsících, 1, 2, 5 a 10 letech následného sledování pomocí ověřeného EQ-5D Rozsah pohybu (ROM): Aktivní a pasivní ROM kolena se měří před operací a po 3 měsících, 1, 2, 5 a 10 letech sledování pomocí goniometru6.

Periprotetická osteolýza: Radiologické známky periprotetické osteolýzy jsou hodnoceny na prostém rentgenovém snímku po 1, 2, 5 a 10 letech sledování.

Bolest kolena: Bolest kolena je hodnocena po 3 měsících, 1, 2, 5 a 10 letech sledování pomocí vizuální analogové škály (VAS)7, ve které 0 představuje vůbec žádnou bolest a 10 představuje nejhorší představitelnou bolest.

Spokojenost s kolenem: Ve 3 měsících, 1, 2, 5 a 10 letech jsou účastníci požádáni, aby popsali svou spokojenost s kolenem pomocí stupnice VAS. 0 se používá, když je účastník maximálně nespokojený s kolenem.

Očekávání/splnění očekávání: Předoperačně jsou účastníci dotázáni na jejich očekávání ohledně nadcházející náhrady kolenního kloubu. Při sledování po 1, 2, 5 a 10 letech jsou účastníci požádáni, aby pomocí stupnice VAS zhodnotili, jak dobře náhrada kolena splnila jejich očekávání. 0 se používá, když očekávání nebyla splněna vůbec a 10 se používá, když očekávání byla plně naplněna.

Doba operace: Je dokumentována doba od začátku řezu do umístění svorek.

Délka hospitalizace: Délka hospitalizace definovaná ode dne operace do propuštění z nemocnice.

Komplikace: Jsou dokumentovány tromboembolické komplikace, komplikace hojení ran, infekce, nervové obrny a revize.

Peroperační uvolnění: Pokud je za účelem získání stability provedeno peroperativní uvolnění (mediální, laterální, zadní), je to dokumentováno.

8. Rizika a nežádoucí účinky Rizika v této studii souvisejí s: 1) Zavedením tantalových kuliček do kosti, 2) Dodatečnou radiací ve vztahu k RSA-testům a 3) Použitím nového protetického designu.

1. Zavádění tantalových kuliček do kosti za účelem provádění RSA testů se v posledních 25 letech stále více provádělo. V literatuře nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky týkající se vkládání tantalových kuliček, pokud byly použity pro testy RSA. Tantal se také používá v stehech a sponkách a prokázal, že je biologicky konvertibilní a bez sklonu ke korozi kostí8-9.
2. V této studii se RSA testy provádějí pooperačně a po 3 měsících, 1, 2, 5 a 10 letech sledování. Po 3 měsících sledování se provede další RSA test, aby se zajistila přesnost nastavení. To znamená, že každý účastník je vystaven 5 dalším RSA testům. Dávka záření použitá při každém testu RSA je ekvivalentní dávce konvenčních rentgenových snímků, 0,2 mSV. Každý účastník je tedy vystaven dodatečné dávce záření 1,4 mSV. Radiace pozadí v Dánsku je ≈ 2-3 mSV/rok. Dodatečné záření, kterému je v této studii vystaven každý účastník, odpovídá 6-8 měsícům záření na pozadí. Proto věříme, že RSA testy nezpůsobí účastníkům této studie další rizika10.

3. V této studii je testován nový design protetiky, systém Vanguard XP TKA (Biomet®, Varšava, Indiana, USA). Systém Vanguard XP získal schválení FDA v USA a je dalším vývojem systému Vanguard, který vykazoval dobré klinické výsledky v dřívějších studiích11-12. Proto považujeme za vysoce relevantní prozkoumat výsledky primární totální náhrady kolenního kloubu systémem Vanguard XP TKA. Nevěříme, že použití tohoto nového protetického designu způsobí účastníkům této studie další rizika.

   Vyšetřovatelé Chirurgické postupy, vyšetřování a radiologické testy provádějí vyškolení lékaři, sestry, fyzioterapeuti a radiologové přidružení k ortopedickým a radiologickým oddělením v Kodaňské univerzitní nemocnici Hvidovre.

   Nezamýšlené události Nezamýšlené události jsou definovány jako jakékoli nezamýšlené a nepříznivé události, symptomy nebo nemoci, které prožívají účastníci této studie, bez ohledu na jejich koherenci se studií.

   Nezamýšlené události jsou průběžně dokumentovány. Údaje týkající se nezamýšlených událostí budou získány ze zdravotních záznamů účastníka primárním zkoušejícím. Údaje ze zdravotní dokumentace účastníků nebudou poskytnuty třetí straně.

   Závažné nechtěné události

   Závažné nezamýšlené události jsou definovány jako závažné nezamýšlené události nebo vedlejší účinky, které způsobují:

   • Smrt.

   • Život ohrožující situace.

   • Přijetí na jednotku intenzivní péče.

   • Trvalá těžká postižení.

   V případě závažné nezamýšlené události jsou řešitelé této studie povinni posoudit, zda je událost způsobena intervencemi zavedenými v této studii, např. vložení tantalových kuliček do kosti. V tomto hodnocení by měly být zahrnuty následující faktory:

   • Soudržnost v čase.
   • V souladu se známými důsledky léčby nebo vyšetření.
   • Alternativní důvody nechtěné události. Pokud bude závažná nezamýšlená událost považována za způsobenou intervencemi uvedenými v této studii, bude projekt předčasně ukončen.

9. Etika V kodaňské univerzitní nemocnici Hvidovre je léčba osteoartrózy pomocí TKA zvládnuta na super-odborné úrovni. Tuto studii považujeme za vysoce relevantní, pokud jde o potenciální příznivé účinky nového protetického designu (Vanguard XP) na pooperační funkci kolena a pacientem vnímaný výsledek.

Studie se provádí v souladu se zásadami popsanými v Helsinské deklaraci.

Účastníci studie jsou kryti pacientským pojištěním Kodaňské univerzitní nemocnice Hvidovre.

Tento protokol spolu s písemnými informacemi o účastníkovi a prohlášením o souhlasu musí být schválen místní etickou komisí před zahájením registrace účastníků.

Projekt bude registrován na Clinictrials.gov. Projekt schválí Dánská agentura pro ochranu osobních údajů. Je odpovědností primárního zkoušejícího informovat místní etickou komisi, pokud dojde k jakýmkoli změnám v protokolu nebo pokud se vyskytnou závažné nežádoucí účinky. Primární výzkumník uchovává veškerou korespondenci týkající se studie.

Všichni účastníci obdrží ústní a písemné informace o studii před souhlasem. Primární výzkumník je odpovědný za to, že informace pro účastníka jsou přiměřené. Účastníci jsou zahrnuti po obdržení podepsaného souhlasu účastníka. Informace o projektu jsou pak podávány v nerušeném prostředí (v uzavřené vyšetřovně) oprávněným řešitelem této studie. Informace o projektu jsou uvedeny na první ambulantní konzultaci, kdy se rozhoduje o léčbě se zavedením TKA. Při předávání informací je přítomna sestra. Účastníci jsou informováni o právu na přítomnost závislé osoby, když jsou poskytovány informace o projektu. Účastníci jsou informováni, že období na zvážení v délce alespoň 2 týdnů je příležitostí spolu s právem na druhou konzultaci. Podepsaný souhlas je však třeba dát nejpozději při přijetí před operací.

Ústní informace je v souladu s písemnou informací a je přizpůsobena věku, vzdělání a sociálním podmínkám účastníka. Před udělením souhlasu je zajištěno, že účastník porozuměl obsahu ústních i písemných informací.

Je odpovědností primárního zkoušejícího, aby byl oprávněný zkoušející náležitě informován o studii a akademicky způsobilý poskytovat ústní informace.

10. Záznamy dat Účastníci této studie jsou identifikováni přiděleným číslem. Na konci studie jsou všechna data týkající se pacienta zničena.

Veškeré citlivé osobní údaje účastníků budou uchovávány v souladu s pokyny uvedenými v zákoně o osobních údajích. Osobní údaje účastníků budou zpracovány anonymně. Studie bude oznámena dánské agentuře pro ochranu údajů. Primární vyšetřovatel zpracuje všechna data. Účastníci obdrží ústní i písemné informace týkající se nakládání s citlivými osobními údaji.

11. Statistika Při zpracování dat v této studii bude použit statistický software STATA. Na základě distribuce dat budou použity srovnávací statistiky.

12. Finanční podmínky Tento projekt je financován Oddělením ortopedické chirurgie Kodaňské univerzitní nemocnice Hvidovre s finanční podporou Biomet®, Varšava, Indiana, USA.

Řešitelé této studie nezávisle iniciovali projekt. Kromě této studie nemá primární výzkumník žádnou příslušnost k Biomet®. 13. Publikace Očekává se, že výsledky tohoto projektu budou publikovány v mezinárodním lékařském časopise. Hlavní řešitel připraví rukopis, který schvalují zbývající řešitelé projektu. Očekává se také, že výsledky této studie budou prezentovány na národních a mezinárodních ortopedických úmluvách. Pokud nebude publikováno, výsledky této studie (pozitivní, negativní nebo neprůkazné) budou prezentovány na domovské stránce naší instituce.

Spoluautorství se uděluje podle pravidel Vancouveru. Vyšetřovatelé budou autory v následujícím pořadí:

Morten G. Thomsen, Henrik Husted, Kristian S. Otte, Kasper Gosvig, Anders Troelsen

Společnost Biomet nebude schopna zabránit zveřejnění výsledků této studie.