Сравнение тотального эндопротезирования коленного сустава Vanguard XP и Vanguard CR. Испытание, оценивающее раннюю миграцию компонентов с помощью RSA и результатов, о которых сообщают пациенты.

1. Цели Основная цель Основная цель данного исследования — сравнить стабильность и фиксацию RSA Vanguard XP со стабильностью Vanguard CR.

Второстепенная цель Второстепенная цель этого исследования — оценить результаты Vanguard XP, о которых сообщают пациенты, по сравнению с Vanguard CR.

2. Предыстория Основной целью операции по тотальной замене коленного сустава при лечении остеоартрита коленного сустава является уменьшение боли и восстановление функции коленного сустава (стабильность и диапазон движений) для повышения подвижности пациента и качества жизни.

В Копенгагенской университетской больнице Видовре пациентам с тяжелым остеоартритом коленного сустава вводят цементный тотальный протез коленного сустава, в котором резецируется передняя крестообразная связка, а задняя крестообразная связка сохраняется (ЗК).

В истории ТКА было разработано несколько различных типов конструкций протезов для оптимизации функции коленного сустава после полной замены коленного сустава. Большинство различий между конструкциями протезов связаны с вопросами сохранения крестообразных связок. Наиболее популярными используемыми протезами были задний стабилизированный протез (ЗС), в котором резецируются обе крестообразные связки, и задний удерживающий крестообразный протез (ЗК), в котором резецируется только ПКС с сохранением ЗКС. Обе эти конструкции протезов показали превосходные клинические результаты в литературе.

В колене роль крестообразных связок заключается в обеспечении передней/задней стабильности, но исследования также показали, что крестообразные связки содержат проприоцептивные механизмы, которые контролируют кинематику сустава, необходимую для точной функции колена. Таким образом, можно предположить, что конструкция протеза, сохраняющая обе крестообразные связки, будет лучше, чем конструкция протеза, в которой резецируется ПКС или ПКС/ЗКС, с точки зрения достижения хороших клинических результатов и удовлетворенности пациентов.

На рынке было доступно лишь несколько конструкций протезов, сохраняющих обе крестообразные связки. Однако исследования, основанные на рентгеноскопическом анализе и анализе походки, показали, что эта конструкция протеза превосходит крестообразные жертвенные конструкции в сохранении нормальной кинематики колена во время повседневной деятельности после TKA13-16. Исследования, в которых пациенты получали два различных типа протезов в каждом колене, также показали, что предпочтительнее двукрестообразные удерживающие ТКА по сравнению с более ограниченными конструкциями протезов17-19.

Новая система ТКА Vanguard XP (Biomet®, Варшава, Индиана, США) является дальнейшим развитием системы ТКА Vanguard, показавшей хорошие клинические результаты в более ранних исследованиях11-12. С новой системой Vanguard XP сохраняются обе крестообразные связки. Теоретически это должно привести к более естественному ощущению колена, поскольку стабильность и проприоцептивные сигналы от обеих крестообразных связок сохраняются. Чтобы изучить потенциальные преимущества этой новой конструкции протеза, сравниваются клинические и рентгенологические результаты коленных суставов, на которых установлены протезы Vanguard XP и Vanguard CR.

В этом исследовании мы хотим исследовать:

1) Будет ли использование протеза Vanguard XP влиять на миграцию бедренных и большеберцовых компонентов, измеренную с помощью радиостереометрического анализа (RSA), по сравнению с протезом Vanguard CR.

2) Приведет ли использование протеза Vanguard XP к улучшению функции колена участника, удовлетворенности и качества жизни по сравнению с протезом Vanguard CR.

3) Будет ли использование протеза Vanguard XP влиять на рентгенологические признаки остеолиза, частоту осложнений и частоту ревизий по сравнению с протезом Vanguard CR.

3. Описание устройства См. отдельное приложение для предпродажного тестирования. Vanguard XP (с тибиальной ложкой XP и большеберцовым подшипником XP, которые будут использоваться в этом исследовании) еще не имеет маркировки СЕ.

4. Дизайн проекта Тип проекта Этот проект представляет собой рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование, в котором сравниваются клинические и радиологические результаты после лечения остеоартрита коленного сустава с установкой протеза Vanguard XP или Vanguard CR.

После получения информированного согласия участников рандомизируют для получения протеза Vanguard XP или Vanguard CR. Распределение пациента в одну из двух лечебных групп осуществляется в операционной после хирургической проверки целостности обеих крестообразных связок. Непрозрачные конверты используются для процесса рандомизации. Участники не знают, какой протез они получают, и координатор исследования, обрабатывающий собранные анкеты после операции, также не знает, какой протез получил пациент.

Временной график Ожидается, что набор участников в этот проект начнется в октябре 2013 г. или как только будет получено разрешение местного комитета по этике и Национального совета здравоохранения. 50 участников должны быть рандомизированы (по 25 участников в каждой исследуемой группе). Ожидается, что набор будет завершен через 1 год. Включение и рандомизация примерно 5 участников в месяц считается реалистичным с точки зрения материально-технических возможностей для дополнительных необходимых исследований в этом исследовании. Ожидается, что проект будет завершен через 10 лет после набора последнего участника (осень 2024 года).

Прекращение участия Участники по своему желанию могут покинуть проект в любое время. Участники также могут быть отозваны из проекта в любое время, если исследователи сочтут это необходимым, т.е. в случае глубокой инфекции, приводящей к замене протеза или длительной иммобилизации из-за сопутствующей патологии. Если участник отозван или отозвал свое согласие, будет заполнена форма отчета о случае «Потерян для последующего наблюдения» с указанием причины отказа участника.

Запись данных Данные, относящиеся к этому проекту, будут зарегистрированы в листе данных. На каждого завербованного участника будет вестись индивидуальный лист данных. Данные также будут агрегироваться и храниться в электронном виде. Хранение данных будет осуществляться в соответствии с правилами, опубликованными Датским агентством по защите данных. Этот проект будет уведомлен и одобрен Датским агентством по защите данных до начала набора участников.

5. Группа участников 50 участников с остеоартритом коленного сустава должны получить первичный тотальный протез коленного сустава с цементом в университетской больнице Копенгагена Видовре.

Количество участников 50 набранных пациентов (по 25 в каждой группе) рандомизированы для получения протеза Vanguard XP или Vanguard CR.

Пациенты могут быть исключены во время операции перед рандомизацией, если одна или обе крестообразные связки отсутствуют или полностью разорваны. По нашим оценкам, 20 % зарегистрированных пациентов будут исключены из-за этого, поэтому необходимо набрать 60 пациентов.

Перед набором пациентов для рандомизированного исследования мы проведем пилотное исследование, в котором примут участие 5 пациентов, все из которых получат Vanguard XP.

Первичным показателем результата исследования является миграция имплантата, измеренная с помощью RSA. Если минимально релевантная общая миграция протеза, измеренная с помощью RSA, установлена ​​равной 0,2 мм1, то в каждую группу исследования необходимо включить в общей сложности 18 участников, чтобы показать статистически значимую разницу (95 % достоверность, 80 % мощность).

В это исследование включены 2 х 25 участников. Это обеспечит достаточную статистическую мощность, несмотря на отсев в 20%.

Расчет мощности основан на достижении достаточной мощности при сравнении двух исследуемых групп.

Критерии включения • Пациентам с первичным остеоартрозом коленного сустава назначена первичная односторонняя тотальная эндопротезирование коленного сустава с цементом в университетской больнице Копенгагена Видовре.

• Участники должны быть старше 18 лет.
• Участники должны говорить и понимать датский язык.
• Участники должны быть в состоянии дать информированное согласие и быть когнитивно неповрежденными.
• Ожидается, что участники смогут пройти все послеоперационные проверки.
• У участников не должно быть тяжелых сопутствующих заболеваний, оценка по шкале ASA ≤ 3. Критерии исключения
• Неизлечимой болезни.
• Ревматоидный артрит.
• Предшествующая открытая операция на пораженном колене.
• Предшествующая артроскопическая операция с операцией на передней и/или задней крестообразной связке (операция только на мениске не приводит к исключению).
• Предыдущая высокоэнергетическая травма пораженного колена.
• В анамнезе разрыв передней и/или задней крестообразной связки.
• Подозрение на разрыв передней и/или задней крестообразной связки при клиническом осмотре.
• Задокументированный остеопороз у пациента, проходящего активное лечение.
• Сопутствующая патология с измененным восприятием боли (например, ДМ с невропатией).
• Участники, у которых развилась глубокая инфекция в последующем периоде, исключаются из исследования.

Относительно анализов RSA

• Участники с менее чем 3 танталовыми шариками, видимыми вокруг компонента бедренной кости или большеберцовой кости при анализе RSA, исключаются из измерений миграции. Будут включены данные о вторичных целях по этим предметам.

Относительно интраоперационного исключения • Если передняя и/или задняя крестообразные связки отсутствуют или полностью разорваны при прямой интраоперационной визуализации, пациенты исключаются на этом этапе и получают стандартный протез отделения (Vanguard CR, если задняя крестообразная связка не повреждена).

Что касается контрацепции

• Пациенты, получающие протезы коленного сустава, чаще всего достигли нефертильного возраста (50+). В случае, если в исследовании участвует фертильная женщина, будет обеспечено, что она не беременна.

Группа вмешательства После распределения в одну из двух групп участники получат протез Vanguard XP или Vanguard CR. После выписки амбулаторный контроль проводят через 3 месяца, 1, 2, 5 и 10 лет после операции. Анализы RSA проводят после операции и через 3 месяца, 1, 2, 5 и 10 лет. Пациенты, соответствующие критериям включения, но не желающие участвовать в исследовании, получат стандартное лечение остеоартрита коленного сустава в нашем учреждении, которое представляет собой цементированную ТКА и амбулаторное наблюдение через 3 месяца после операции.

6. Методы Исследование проводится в соответствии с заявлением CONSORT. Проект в 5 шагов

1. Информация о проекте и подписанное согласие перед операцией.
2. Интраоперационная оценка крестообразных связок с исключением пациента, если передняя и/или задняя крестообразные связки отсутствуют или полностью разорваны.
3. Операция с установкой протеза Vanguard XP или Vanguard CR. Танталовые шарики помещаются в кость вокруг бедренного и большеберцового компонентов. Операция проводится в Копенгагенской университетской больнице Видовре.
4. После операции участников госпитализируют в специальное отделение для ускоренной артропластики, где они будут получать стандартное лечение после ТКА до выписки. Критериями выписки являются способность ходить >70 м с костылями или лучше, способность ложиться и вставать с постели, а также вставать со стула и достаточное обезболивание полости рта. Перед выпиской проводится РСА.
5. Через 3 месяца и через 1, 2, 5 и 10 лет после операции участники наблюдаются амбулаторно.

Также регистрируются демографические данные, время операции и продолжительность пребывания в больнице.

Хирургическая процедура Хирургическая операция проводится, как описано в техническом руководстве производителя. После рандомизации участники получат цементированный протез Vanguard XP или Vanguard CR.

Все операции с ассистентом проведет один из трех старших хирургов (Хенрик Хастед, Кристиан Отте, Андерс Трельсен), занимающихся эндопротезированием коленного сустава.

Техника: Используется стандартный медиальный парапателлярный разрез. Бедренные и большеберцовые поверхности препарируются с использованием стандартных шаблонов для резки. Когда используется протез CR, ACL резецируется, а PCL сохраняется. Когда используется протез XP, обе ACL и PCL сохраняются. Для этой цели используется протез XP с большеберцовой пластиной и опорной поверхностью. В дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости помещают минимум шесть танталовых шариков диаметром 1 мм. Перед операцией первого пациента будет проведено фантомное исследование костей пилы для определения оптимального размещения шариков. Бедренный и большеберцовый компоненты цементируются к кости. Балансировка мягких тканей выполняется для обеспечения оптимальной стабильности и объема движений. Используется тибиальный вкладыш из полиэтилена, обогащенного витамином Е1. Во всех случаях выполняется шлифовка надколенника. Суставная капсула и подкожная клетчатка закрываются с помощью завязанных гаек. Кожа сшивается скобами. Дренажи не используются.

После операции участники будут получать стандартное лечение боли и реабилитацию до выписки2.

Измерения с помощью RSA С 1970-х годов RSA используется для измерения миграции имплантатов по отношению к окружающей кости. Перед операцией с помощью специального инструмента в кость, окружающую протез, помещают танталовые шарики диаметром 1 мм. В послеоперационном периоде одновременные рентгенограммы под двумя разными углами используются для трехмерной визуализации расстояний между протезом и танталовыми шариками с использованием специальной компьютерной программы (Model Based RSA)3. Затем можно рассчитать миграцию протеза с течением времени. Затем можно рассчитать миграцию как бедренного, так и большеберцового компонентов.

Рентгенограммы выполняются в рентгенологическом отделении Копенгагенской университетской больницы Видовре. Участников укладывают на спину, а голень кладут на заранее изготовленную подушку. Рентгеновские трубки располагают на высоте 145 см над полом под взаимным углом 44 градуса (+/-22 градуса относительно сагиттальной оси участника) так, чтобы путь луча от каждой рентгеновской трубки проходил через колено участника. Стандартные рентгеновские пленки помещаются в калибровочный бокс, предназначенный для RSA на основе моделей. Используя программное обеспечение RSA на основе моделей и предварительно отсканированные модели протеза, рентгенограммы используются для установления трехмерных координат, представляющих отношения между протезом и танталовыми шариками. Расстояния между танталовыми шариками и протезом можно рассчитать и впоследствии использовать для расчета миграции протеза с течением времени.

Чтобы иметь возможность рассчитать миграцию протеза, на рентгенограммах RSA должны быть визуализированы не менее трех танталовых шариков вокруг бедренного и большеберцового компонентов. Если это не достигается, участник исключается из измерений миграции. Для решения этой проблемы перед операцией в дистальный отдел бедра и проксимальный отдел большеберцовой кости помещают не менее 6 танталовых шариков.

7. Регистрация Все регистрации осуществляются перспективно. Основные цели Миграция/вращение: Миграция протеза, измеренная с помощью RSA3. Миграция/вращение имплантата определяется как изменение расстояния между протезом и танталовыми шариками с течением времени.

Восприятие функции колена участником: Восприятие функции колена участником оценивается до операции и через 3 месяца, 1, 2, 5 и 10 лет наблюдения с использованием утвержденной шкалы забытых суставов (FJS)4 и Оксфордской шкалы колена (OKS)5.

Вторичные цели Качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL): Воспринимаемое участником HRQoL оценивается до операции и через 3 месяца, 1, 2, 5 и 10 лет наблюдения с использованием утвержденного EQ-5D. Диапазон движений (ROM): активный и пассивный. ROM колена измеряется до операции и через 3 месяца, 1, 2, 5 и 10 лет наблюдения с использованием гониометра6.

Перипротезный остеолиз. Рентгенологические признаки перипротезного остеолиза оценивают на обычных рентгенограммах через 1, 2, 5 и 10 лет наблюдения.

Боль в колене. Боль в колене оценивают через 3 месяца, 1, 2, 5 и 10 лет наблюдения с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ)7, где 0 означает полное отсутствие боли, а 10 — сильную боль, какую только можно вообразить.

Удовлетворенность коленным суставом: участников в возрасте 3 месяцев, 1, 2, 5 и 10 лет просят описать свое удовлетворение коленным суставом по шкале ВАШ. 0 используется, когда участник максимально недоволен коленом.

Ожидания/оправдание ожиданий: перед операцией участников спрашивают об их ожиданиях от предстоящей замены коленного сустава. Через 1, 2, 5 и 10 лет наблюдения участников просят оценить, насколько замена коленного сустава оправдала их ожидания, используя шкалу ВАШ. 0 используется, когда ожидания не оправдались вообще, а 10 используется, когда ожидания полностью оправдались.

Время операции: документируется продолжительность от начала разреза до размещения скоб.

Продолжительность пребывания в больнице: Продолжительность пребывания в больнице определяется как со дня операции до выписки.

Осложнения: документированы тромбоэмболические осложнения, осложнения заживления ран, инфекции, параличи нервов и ревизии.

Пероперационное высвобождение: Если пероперационное высвобождение (медиальное, латеральное, заднее) выполняется для достижения стабильности, это документируется.

8. Риски и неблагоприятные эффекты Риски в этом исследовании связаны с: 1) введением танталовых шариков в кость, 2) дополнительным облучением по отношению к тестам RSA и 3) использованием новой конструкции протеза.

1. Введение танталовых шариков в кость для проведения RSA-тестов за последние 25 лет стало проводиться все чаще. В литературе не сообщалось о каких-либо побочных эффектах, связанных с введением танталовых шариков, когда они использовались для анализа RSA. Тантал также используется в шовных материалах и скобах, и он доказал свою биоконвертируемость и отсутствие тенденции разъедать кость8-9.
2. В этом исследовании RSA-тесты проводились после операции и через 3 месяца, 1, 2, 5 и 10 лет наблюдения. Через 3 месяца наблюдения проводится дополнительный анализ RSA для обеспечения точности настройки. Это означает, что каждый участник подвергается 5 дополнительным анализам RSA. Доза облучения, используемая при каждом анализе RSA, эквивалентна дозе обычных рентгенограмм, 0,2 мЗв. Таким образом, каждый участник получает дополнительную дозу облучения в 1,4 мЗв. Радиационный фон в Дании составляет ≈ 2-3 мЗв/год. Дополнительное облучение, которому подвергается каждый участник в этом исследовании, эквивалентно 6-8 месяцам фонового излучения. Поэтому мы считаем, что RSA-тесты не вызовут дополнительных рисков для участников данного исследования10.

3. В этом исследовании тестируется новая конструкция протеза, система Vanguard XP TKA (Biomet®, Варшава, Индиана, США). Система Vanguard XP получила одобрение FDA в США и является дальнейшим развитием системы Vanguard, показавшей хорошие клинические результаты в более ранних исследованиях11-12. Поэтому мы считаем очень важным исследовать результаты первичного тотального эндопротезирования коленного сустава с помощью системы Vanguard XP TKA. Мы не считаем, что использование этой новой конструкции протеза вызовет дополнительные риски для участников этого исследования.

   Исследователи Хирургические процедуры, исследования и радиологические анализы проводятся квалифицированными врачами, медсестрами, физиотерапевтами и радиологами, работающими в отделениях ортопедии и рентгенологии Копенгагенской университетской больницы Видовре.

   Непреднамеренные события Непреднамеренными событиями считаются любые непреднамеренные и неблагоприятные события, симптомы или заболевания, с которыми столкнулись участники данного исследования, независимо от их согласованности с исследованием.

   Непреднамеренные события постоянно документируются. Данные о непреднамеренных событиях будут извлечены из медицинских карт участника главным исследователем. Данные из медицинских карт участников не будут переданы третьим лицам.

   Серьезные непреднамеренные события

   Серьезные непреднамеренные события определяются как серьезные непреднамеренные происшествия или побочные эффекты, которые вызывают:

   • Смерть.

   • Опасные для жизни ситуации.

   • Помещение в отделение интенсивной терапии.

   • Постоянная тяжелая инвалидность.

   В случае серьезного непреднамеренного события исследователи этого исследования обязаны оценить, вызвано ли событие вмешательствами, введенными в этом исследовании, т.е. вставка танталовых бусин в кость. В эту оценку должны быть включены следующие факторы:

   • Согласованность во времени.
   • Соответствие известным последствиям лечения или исследований.
   • Альтернативные причины непреднамеренного события. Если серьезное непреднамеренное событие будет сочтено вызванным вмешательствами, представленными в этом исследовании, проект будет прекращен досрочно.

9. Этика В Копенгагенской университетской больнице Видовре лечение остеоартрита с помощью ТКА проводится на уровне суперспециалистов. Мы считаем, что это исследование очень актуально в отношении потенциального положительного воздействия новой конструкции протеза (Vanguard XP) на послеоперационную функцию коленного сустава и исход, который пациент воспринимает.

Исследование проводится в соответствии с принципами, описанными в Хельсинкской декларации.

Участники исследования застрахованы страховкой пациентов Копенгагенской университетской больницы Видовре.

Этот протокол вместе с письменной информацией об участнике и заявлением о согласии должен быть одобрен местным комитетом по этике до начала регистрации участников.

Проект будет зарегистрирован на сайте ClinicalTrials.gov. Проект будет одобрен Датским агентством по защите данных. Главный исследователь обязан информировать локальный комитет по этике о любых изменениях в протоколе или о возникновении каких-либо серьезных побочных эффектов. Главный исследователь хранит всю корреспонденцию, касающуюся исследования.

Все участники получат устную и письменную информацию об исследовании до согласия. Главный исследователь несет ответственность за то, чтобы информация, предоставленная участнику, была адекватной. Участники включаются, когда получено подписанное согласие от участника. Затем информация о проекте предоставляется в спокойной обстановке (в закрытой комнате для осмотра) уполномоченным исследователем этого исследования. Информация о проекте предоставляется на первой амбулаторной консультации, когда принимается решение о лечении с введением ТЭК. Медсестра присутствует при предоставлении информации. Участники информируются о праве на присутствие иждивенца при предоставлении информации о проекте. Участникам сообщается, что период рассмотрения не менее 2 недель является возможностью наряду с правом на повторную консультацию. Подписанное согласие, однако, должно быть дано не позднее, чем при госпитализации перед операцией.

Устная информация соответствует письменной и соответствует возрасту, уровню образования и социальному положению участника. Гарантируется, что участник понял содержание как устной, так и письменной информации до того, как будет дано подписанное согласие.

Главный исследователь несет ответственность за то, чтобы уполномоченный исследователь был надлежащим образом проинформирован об исследовании и имел академическую квалификацию для предоставления устной информации.

10. Запись данных Участники этого исследования идентифицируются с присвоенным номером распределения. По окончании исследования все данные, относящиеся к пациенту, уничтожаются.

Все конфиденциальные личные данные об участниках будут храниться в соответствии с рекомендациями, изложенными в Законе о персональных данных. Персональные данные об участниках будут обрабатываться анонимно. Об исследовании будет сообщено в Датское агентство по защите данных. Главный исследователь обработает все данные. Участники получат устную и письменную информацию об обращении с конфиденциальными личными данными.

11. Статистика Статистическое программное обеспечение STATA будет использоваться при обработке данных в этом исследовании. Сравнительная статистика будет использоваться на основе распределения данных.

12. Финансовые условия Этот проект финансируется отделением ортопедической хирургии Копенгагенской университетской больницы Видовре при финансовой поддержке Biomet®, Варшава, Индиана, США.

Исследователи этого исследования независимо инициировали проект. Помимо этого исследования, основной исследователь не имеет никакого отношения к Biomet®. 13. Публикации Ожидается, что результаты этого проекта будут опубликованы в международном медицинском журнале. Главный исследователь готовит рукопись, которая утверждается остальными исследователями проекта. Ожидается, что результаты этого исследования будут представлены на национальных и международных ортопедических конвенциях. Если публикация не будет достигнута, результаты этого исследования (положительные, отрицательные или неубедительные) будут представлены на домашней странице нашего учреждения.

Соавторство присуждается по Ванкуверским правилам. Исследователи будут авторами в следующем порядке:

Мортен Г. Томсен, Хенрик Хастед, Кристиан С. Отте, Каспер Госвиг, Андерс Трульсен

Biomet не сможет воспрепятствовать публикации результатов этого исследования.