Sammenligning av Vanguard XP og Vanguard CR Total Knee Artroplasties. En studie som evaluerer tidlig komponentmigrering etter RSA og pasientrapportert resultat.

1. Mål Hovedmål Hovedmålet med denne studien er å sammenligne stabilitet og fiksering av RSA av Vanguard XP med stabiliteten og fikseringen til Vanguard CR.

Sekundært mål Sekundært mål for denne studien er å vurdere pasientrapporterte utfall av Vanguard XP sammenlignet med Vanguard CR.

2. Bakgrunn Hovedmålet med total kneprotesekirurgi i behandlingen av kneartrose er å redusere smerte og gjenopprette knefunksjonen (stabilitet og bevegelsesutslag) for å øke pasientens mobilitet og livskvalitet.

Ved Københavns Universitetssykehus i Hvidovre behandles pasienter med alvorlig artrose i kneet med innsetting av en sementert totalkneprotese hvor det fremre korsbåndet resekseres og det bakre korsbåndet beholdes (CR).

I historien til TKA har flere forskjellige typer protesedesign blitt utviklet for å optimalisere knefunksjonen etter total kneutskifting. De fleste forskjellene mellom protesedesignene dreier seg om spørsmål angående bevaring av korsbåndene. De mest populære protesene som er brukt har vært den bakre stabiliserte protesen (PS) hvor både korsbåndene er reseksjonert og den bakre korsbåndprotesen (CR) hvor kun ACL er reseksjonert og PCL er bevart. Begge disse protesedesignene har vist utmerkede kliniske resultater i litteraturen.

I kneet er rollen til korsbåndene å sikre fremre/bakre stabilitet, men studier har også vist at korsbåndene inneholder proprioseptive mekanismer som kontrollerer leddkinematikk som er avgjørende for nøyaktig knefunksjon. Man kunne derfor tenke seg at en protesedesign som bevarer begge korsbåndene ville være overlegen protesedesign der ACL eller ACL/PCL resektes for å oppnå gode kliniske resultater og pasienttilfredshet.

Bare noen få protesedesigner, som bevarer begge korsbåndene, har vært tilgjengelig på markedet. Studier basert på fluoroskopiske analyser og ganganalyse har imidlertid vist at denne protesedesignen er overlegen korsofferdesign for å bevare normal knekinematikk under dagliglivets aktiviteter etter TKA13-16. Studier, der pasienter har mottatt to forskjellige typer proteser i hvert kne, har også vist at bi-cruciate retaining TKA er å foretrekke, sammenlignet med mer begrensede protesedesign17-19.

Det nye Vanguard XP TKA-systemet (Biomet®, Warszawa, Indiana, USA) er en videreutvikling av Vanguard TKA-systemet, som har vist gode kliniske resultater i tidligere studier11-12. Med det nye Vanguard XP-systemet er begge korsbåndene bevart. I teorien burde dette resultere i en mer naturlig følelse av kneet fordi stabiliteten og proprioseptive signaler fra begge korsbåndene er bevart. For å undersøke de potensielle fordelene med denne nye protesedesignen, sammenlignes de kliniske og radiologiske resultatene av knærne som mottar en Vanguard XP- og Vanguard CR-proteser.

I denne studien ønsker vi å undersøke:

1) Hvis bruken av Vanguard XP-protesen vil påvirke migrasjonen av femur- og tibialkomponentene målt ved radiostereometrisk analyse (RSA) sammenlignet med Vanguard CR-protesen.

2) Hvis bruken av Vanguard XP-protesen vil resultere i økt knefunksjon, tilfredshet og livskvalitet for deltakerne sammenlignet med Vanguard CR-protesen.

3) Hvis bruken av Vanguard XP-protesen vil påvirke røntgenologiske tegn på osteolyse, komplikasjonsfrekvens og revisjonsfrekvens sammenlignet med Vanguard CR-protesen.

3. Enhetsbeskrivelse Se egen søknad for forhåndsmarkedstesting. Vanguard XP (med XP tibial skuffen og XP tibial lager som skal brukes i denne studien) er ennå ikke CE-merket.

4. Prosjektdesign Prosjekttype Dette prosjektet gjennomføres som en randomisert kontrollert dobbeltblindet studie, hvor de kliniske og radiologiske resultatene etter behandling av kneartrose med innsetting av enten Vanguard XP eller Vanguard CR protese sammenlignes.

Etter at informert samtykke er innhentet, randomiseres deltakerne til å motta enten en Vanguard XP- eller Vanguard CR-protese. Tildeling av pasienten til en av de to behandlingsgruppene gjøres på operasjonsstuen etter kirurgisk verifisering av at begge korsbåndene er intakte. Ugjennomsiktige konvolutter brukes til randomiseringsprosessen. Deltakerne er uvitende om hvilken protese de får og forskningskoordinatoren som håndterer de innsamlede spørreskjemaene postoperativt er heller ikke klar over hvilken protese pasienten har fått.

Tidsplan Rekruttering av deltakere til dette prosjektet forventes å starte i oktober 2013 eller så snart tillatelse fra den lokale etiske komité og Helsetilsynet er innhentet. 50 deltakere skal randomiseres (25 deltakere i hver studiegruppe). Rekrutteringen forventes gjennomført etter en periode på 1 år. Inkludering og randomisering av ca. 5 deltakere per måned anses som realistisk med hensyn til den logistiske kapasiteten for de ytterligere nødvendige studiene i denne studien. Prosjektet forventes ferdigstilt 10 år etter rekruttering av siste deltaker (høsten 2024).

Avslutning av deltaker Etter eget ønske kan deltakerne velge å forlate prosjektet når som helst. Deltakere kan også når som helst trekkes fra prosjektet, dersom dette anses nødvendig av utrederne, f.eks. ved dyp infeksjon som fører til utskifting av protesen eller langvarig immobilisering på grunn av komorbiditet. Hvis en deltaker trekkes tilbake eller trekker tilbake samtykket, vil et "Tapt til oppfølging"-saksrapport fylles ut som beskriver årsaken til deltakerens tilbaketrekking.

Dataregistrering Data relevant for dette prosjektet vil bli registrert i et datablad. Det vil bli oppbevart et individuelt datablad for hver rekruttert deltaker. Data vil også bli samlet og lagret elektronisk. Oppbevaring av data vil skje i henhold til reglene lagt ut av det danske datatilsynet. Dette prosjektet vil bli meldt til og godkjent av Datatilsynet før rekruttering av deltakere igangsettes.

5. Deltakerpopulasjon 50 deltakere med kneartrose satt til å motta primær sementert totalkneprotese ved Københavns Universitetshospital Hvidovre.

Antall deltakere 50 rekrutterte pasienter (25 i hver gruppe) blir randomisert til å motta enten Vanguard XP- eller Vanguard CR-protese.

Pasienter kan ekskluderes intraoperativt, før randomisering, dersom det viser seg at ett eller begge korsbåndene mangler eller er fullstendig rupturert. Vi anslår at 20 % av påmeldte pasienter vil bli ekskludert på grunn av dette, og det er derfor behov for rekruttering av 60 pasienter.

Før rekruttering av pasienter til den randomiserte studien vil vi gjennomføre en pilotstudie som vil inkludere 5 pasienter som alle vil motta Vanguard XP.

Studiens primære utfallsmål er implantatmigrasjon målt ved RSA. Hvis den minimalt relevante totale migrasjonen av protesen målt ved RSA er satt til 0,2 mm1, må totalt 18 deltakere registreres i hver studiegruppe for å vise en statistisk signifikant forskjell (95 % konfidens, 80 % kraft).

I denne studien er 2 x 25 deltakere inkludert. Dette vil sikre tilstrekkelig statistisk kraft til tross for et frafall på 20 %.

Effektberegningen er basert på å oppnå tilstrekkelig effekt når det gjennomføres en sammenligning av de to studiegruppene.

Inklusjonskriterier • Pasienter med primær kneartrose skal få en primær unilateral sementert total kneartroplastikk ved Københavns Universitetshospital Hvidovre.

• Deltakere må være >18 år.
• Deltakerne må kunne snakke og forstå dansk.
• Deltakerne må kunne gi informert samtykke og være kognitivt intakte.
• Deltakerne må forventes å kunne gjennomføre alle postoperative kontroller.
• Deltakere skal ikke ha alvorlige komorbiditeter, ASA-score ≤ 3. Eksklusjonskriterier
• Dødelig sykdom.
• Leddgikt.
• Før åpen operasjon på det berørte kneet.
• Tidligere artroskopisk kirurgi med operasjon av fremre og/eller bakre korsbånd (kun meniskkirurgi fører ikke til eksklusjon).
• Tidligere høyenergitraume til det berørte kneet.
• Tidligere historie med fremre og/eller bakre korsbåndsruptur.
• Mistanke om fremre og/eller bakre korsbåndsruptur ved klinisk undersøkelse.
• Dokumentert osteoporose med pasient i aktiv medisinsk behandling.
• Komorbiditet med endret smerteoppfatning (f.eks. DM med nevropati).
• Deltakere som utvikler dyp infeksjon i oppfølgingsperioden er ekskludert fra studien.

Angående RSA-analyser

• Deltakere med mindre enn 3 tantalperler som er synlige rundt femur- eller tibia-komponenten på RSA-analyser, er ekskludert fra migrasjonsmålingene. Data om sekundære mål fra disse fagene vil bli inkludert.

Vedrørende intraoperativ eksklusjon • Hvis de fremre og/eller bakre korsbåndene mangler eller er fullstendig rupturert ved direkte intraoperativ visualisering, ekskluderes pasienter på dette tidspunktet og vil motta avdelingens standardprotese (Vanguard CR dersom bakre korsbånd er intakt).

Angående prevensjon

• Pasienter som får kneprotese har som oftest nådd den ikke-fertile alderen (50+). Dersom en fertil kvinne deltar i studien vil det være sikret at hun ikke er gravid.

Intervensjonsgruppe Etter å ha blitt tildelt en av de to gruppene, vil deltakerne motta enten Vanguard XP eller Vanguard CR protese. Etter utskrivning utføres polikliniske kontroller etter 3 måneder, 1, 2, 5 og 10 år postoperativt. RSA-analyser utføres postoperativt og etter 3 måneder, 1, 2, 5 og 10 år. Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene men ikke ønsker å delta i studien vil få standardbehandling for kneartrose ved vår institusjon, som er en sementert TKA og poliklinisk oppfølging 3 måneder postoperativt.

6. Metoder Studien er utført i henhold til CONSORT-uttalelsen. Prosjektet i 5 trinn

1. Prosjektinformasjon og signert samtykke før operasjon.
2. Intraoperativ vurdering av korsbåndene med ekskludering av pasienten dersom de fremre og/eller bakre korsbåndene mangler eller er totalt sprukket.
3. Kirurgi med innsetting av enten Vanguard XP eller Vanguard CR protese. Tantalkuler plasseres i benet rundt lår- og tibialkomponentene. Kirurgi utføres ved Københavns Universitetshospital Hvidovre.
4. Postoperativt legges deltakerne inn på en dedikert fast-track artroplastikkenhet og vil få standardbehandling etter TKA frem til utskrivning. Utskrivningskriterier er evne til å gå >70 m med krykker eller bedre, evne til å komme seg inn og ut av sengen samt opp fra stol, og tilstrekkelig oral smertebehandling. Før utskriving utføres RSA.
5. 3 måneder og 1, 2, 5. og 10 år postoperativt ses deltakere poliklinisk.

Demografiske data, operasjonstid og lengde på sykehusopphold registreres også.

Kirurgisk prosedyre Kirurgi utføres som beskrevet i produsentens tekniske veiledning. Etter randomisering vil deltakerne motta enten en sementert Vanguard XP- eller Vanguard CR-protese.

En av tre seniorkirurger (Henrik Husted, Kristian Otte, Anders Troelsen) dedikert til kneprotesekirurgi vil utføre alle operasjoner med en assistent.

Teknikk: Et standard medialt Para patellar snitt brukes. Lår- og skinnebensoverflater er preparert med standard skjæreguider. Når CR-protesen brukes, resekeres ACL og PCL spares. Når XP-protesen brukes spares både ACL og PCL. XP-protesen brukes med en tibail-brett og en bæreflate til dette formålet. Minst seks 1 mm tantalkuler plasseres i den distale femur og proksimale tibia. En fantomstudie med sagbein for å oppdage optimal plassering av perler vil bli utført før operasjon av den første pasienten. Femur- og tibialkomponenter er sementert til beinet. Bløtvevsbalansering utføres for å sikre optimal stabilitet og ROM. En E1-vitaminanriket polyetylen tibial liner brukes. Resurfacing av patella utføres i alle tilfeller. Leddkapsel og subkutis lukkes med bundne nøtter. Huden er lukket med stifter. Det brukes ikke avløp.

Postoperativt vil deltakerne få standard smertebehandling og rehabilitering frem til utskrivning2.

Målinger med RSA Siden 1970-tallet har RSA blitt brukt til å måle migrasjonen av implantater i forhold til det omkringliggende beinet. Peroperativt plasseres 1 mm tantalkuler i benet som omgir protesen ved hjelp av et spesialisert instrument. Postoperativt brukes samtidige røntgenbilder fra to forskjellige vinkler for å visualisere avstander mellom protesen og Tantalperlene tredimensjonalt ved hjelp av et spesielt dataprogram (Model Based RSA)3. Deretter kan migrasjonen av protesen over tid beregnes. Migrasjon av både femur- og tibia-komponentene kan deretter beregnes.

Røntgenbilder utføres ved Radiologisk avdeling, Københavns Universitetshospital Hvidovre. Deltakerne legges i liggende stilling og underbenet legges på en ferdiglaget pute. Røntgenrørene plasseres 145 cm over gulvet i en innbyrdes vinkel på 44 grader (+/-22 grader i forhold til deltakerens sagittale akse) slik at strålens bane fra hvert røntgenrør går gjennom deltakerens kne. Standard røntgenfilmer plasseres i en kalibreringsboks designet for modellbasert RSA. Ved å bruke modellbasert RSA-programvare og forhåndsskannede modeller av protesen, brukes røntgenbildene til å etablere en tredimensjonal koordinat som presenterer relasjonene mellom protesen og Tantalkulene. Avstander mellom Tantalkulene og protesen kan beregnes og deretter brukes til å beregne migrasjon av protesen over tid.

For å kunne beregne migrasjon av protesen bør minst tre Tantalperler rundt femur- og tibialkomponentene være visuelle på RSA-røntgenbildene. Dersom dette ikke oppnås, ekskluderes deltakeren fra migrasjonsmålingene. For å løse dette problemet plasseres minst 6 tantalkuler i den distale femur og proksimale tibia preoperativt.

7. Registreringer Alle registreringer gjøres prospektivt. Primære mål Migrasjon/rotasjon: Migrasjon av protesen målt med RSA3. Implantat-migrasjon/rotasjon er definert som endringer i avstander mellom protesen og Tantalkulene over tid.

Deltaker opplevd knefunksjon: Deltaker opplevd knefunksjon evalueres preoperativt og etter 3 måneder, 1, 2, 5 og 10 års oppfølging ved bruk av validert Forgotten Joint Score (FJS)4 og Oxford Knee Score (OKS)5.

Sekundære mål Helserelatert livskvalitet (HRQoL): Deltakerens oppfattede HRQoL evalueres preoperativt og etter 3 måneders, 1, 2, 5 og 10 års oppfølging ved bruk av den validerte EQ-5D Range of motion (ROM): Aktiv og passiv kne-ROM måles preoperativt og etter 3 måneder, 1, 2, 5 og 10 års oppfølging ved hjelp av et goniometer6.

Periprotetisk osteolyse: Radiologiske tegn på periprotetisk osteolyse blir evaluert på vanlige røntgenbilder ved 1, 2, 5 og 10 års oppfølging.

Knesmerter: Knesmerter vurderes etter 3 måneder, 1, 2, 5 og 10 års oppfølging ved bruk av Visual Analogue Scale (VAS)7 der 0 representerer ingen smerte i det hele tatt og 10 representerer verst tenkelig smerte.

Tilfredshet med kneet: Ved 3 måneder, 1, 2, 5 og 10 år blir deltakerne bedt om å beskrive deres tilfredshet med kneet ved hjelp av VAS-skalaen. 0 brukes når deltakeren er maksimalt misfornøyd med kneet.

Forventninger/forventningsoppfyllelse: Preoperativt spørs deltakerne om deres forventninger til den forestående kneprotesen. Ved 1, 2, 5 og 10 års oppfølging blir deltakerne bedt om å evaluere hvor godt kneprotesen oppfylte deres forventninger ved å bruke VAS-skalaen. 0 brukes når forventningene ikke ble oppfylt i det hele tatt, og 10 brukes når forventningene ble oppfylt fullt ut.

Operasjonstid: Varighet fra starten av snittet til stifter er plassert dokumenteres.

Lengde på sykehusopphold: Lengde på sykehusopphold definert som fra operasjonsdagen til utskrivning er dokumentert.

Komplikasjoner: Trombo-emboliske komplikasjoner, sårhelingskomplikasjoner, infeksjoner, nerveparese og revisjoner er dokumentert.

Peroperativ frigjøring: Dersom peroperativ frigjøring (medial, lateral, posterior) utføres for å oppnå stabilitet, dokumenteres dette.

8. Risikoer og uønskede effekter Risikoene i denne studien er knyttet til: 1) Innsetting av tantalperler i beinet, 2) Ekstra stråling i forhold til RSA-analysene, og 3) Bruk av ny protesedesign.

1. Innsetting av tantalperler i beinet for å utføre RSA-analyser har blitt gjort i økende grad de siste 25 årene. I litteraturen er det ikke rapportert om bivirkninger ved innsetting av tantalkuler når disse har vært brukt til RSA-analyser. Tantal brukes også i suturer og stifter og har vist seg biokonverterbar og uten tendens til å korrodere bein8-9.
2. I denne studien utføres RSA-analyser postoperativt og etter 3 måneder, 1, 2, 5 og 10 års oppfølging. Ved 3 måneders oppfølging utføres en ekstra RSA-analyse for å sikre presisjonen av oppsettet. Dette betyr at hver deltaker blir eksponert for 5 ekstra RSA-analyser. Stråledosen som brukes ved hver RSA-analyse tilsvarer den for konvensjonelle røntgenbilder, 0,2 mSV. Hver deltaker blir derfor utsatt for en ekstra stråledose på 1,4 mSV. Bakgrunnsstrålingen i Danmark er ≈ 2-3 mSV/år. Den ekstra strålingen som hver deltaker blir utsatt for i denne studien tilsvarer 6-8 måneder med bakgrunnsstråling. Derfor tror vi at RSA-analysene ikke vil medføre ytterligere risiko for deltakerne i denne studien10.

3. I denne studien blir en ny protesedesign, Vanguard XP TKA-systemet (Biomet®, Warszawa, Indiana, USA), testet. Vanguard XP-systemet har fått FDA-godkjenning i USA og er en videreutvikling av Vanguard-systemet som har vist gode kliniske resultater i tidligere studier11-12. Vi finner det derfor svært relevant å undersøke resultatene av primær total kneprotese med Vanguard XP TKA-systemet. Vi tror ikke at bruken av denne nye protesedesignen vil medføre ytterligere risiko for deltakerne i denne studien.

   Etterforskere Kirurgiske prosedyrer, undersøkelser og radiologiske analyser utføres av utdannede leger, sykepleiere, fysioterapeuter og radiologer tilknyttet ortopedisk og radiologisk avdeling ved Københavns Universitetshospital Hvidovre.

   Utilsiktede hendelser Utilsiktede hendelser er definert som alle utilsiktede og ugunstige hendelser, symptomer eller sykdommer som deltakerne i denne studien opplever, uavhengig av dens sammenheng med studien.

   Utilsiktede hendelser dokumenteres fortløpende. Data om utilsiktede hendelser vil bli hentet fra deltakerens medisinske journaler av primæretterforskeren. Data fra deltakerjournaler vil ikke bli utlevert til en tredjepart.

   Alvorlige utilsiktede hendelser

   Alvorlige utilsiktede hendelser er definert som alvorlige utilsiktede hendelser eller bivirkninger som forårsaker:

   • Død.

   • Livstruende situasjoner.

   • Innleggelse på intensivavdeling.

   • Varige alvorlige funksjonshemninger.

   Ved en alvorlig utilsiktet hendelse er etterforskerne av denne studien forpliktet til å vurdere om hendelsen er forårsaket av intervensjonene som er introdusert i denne studien, f.eks. innsetting av tantalperler i beinet. I denne vurderingen bør følgende faktorer inkluderes:

   • Sammenheng i tid.
   • Overensstemmelse med kjente konsekvenser av behandlingen eller undersøkelsene.
   • Alternative årsaker til den utilsiktede hendelsen. Hvis den alvorlige utilsiktede hendelsen anses forårsaket av intervensjonene introdusert i denne studien, vil prosjektet bli avsluttet på forhånd.

9. Etikk Ved Københavns Universitetshospital Hvidovre mestres behandling av artrose med TKA på superspesialistnivå. Vi finner denne studien svært relevant når det gjelder de potensielle fordelaktige effektene av det nye protesedesignet (Vanguard XP) på postoperativ knefunksjon og pasientoppfattet resultat.

Studien er utført i samsvar med prinsipper beskrevet i Helsingfors-erklæringen.

Deltakere i studien er dekket av pasientforsikringen til Copenhagen University Hospital Hvidovre.

Denne protokollen, sammen med skriftlig deltakerinformasjon og samtykkeerklæring, skal godkjennes av den lokale etiske komiteen før påmelding av deltakere påbegynnes.

Prosjektet vil bli registrert på clinicaltrials.gov. Prosjektet skal godkjennes av Datatilsynet. Det er primæretterforskerens ansvar å informere den lokale etiske komiteen hvis det gjøres endringer i protokollen eller hvis det oppstår alvorlige bivirkninger. Hovedetterforskeren lagrer all korrespondanse angående studien.

Alle deltakere vil motta muntlig og skriftlig informasjon om studien før samtykke. Det er primæretterforskerens ansvar at informasjonen til deltakeren er tilstrekkelig. Deltakere er inkludert når signert samtykke fra deltaker er innhentet. Prosjektinformasjon blir deretter gitt i et uforstyrret miljø (i et lukket eksamensrom) av en autorisert etterforsker av denne studien. Prosjektinformasjon gis ved første polikliniske konsultasjon, når behandling med innsetting av TKA besluttes. En sykepleier er tilstede når informasjonen gis. Deltakerne informeres om retten til å ha forsørger tilstede når prosjektinformasjon gis. Deltakerne informeres om at en vurderingstid på minst 2 uker er en mulighet sammen med rett til en ny konsultasjon. Signert samtykke skal imidlertid gis senest ved innleggelse før operasjon.

Den muntlige informasjonen er i samsvar med den skriftlige informasjonen og er tilpasset deltakerens alder, utdanningsnivå og sosiale forhold. Det sikres at deltakeren har forstått innholdet i både muntlig og skriftlig informasjon før signert samtykke gis.

Det er primæretterforskerens ansvar at den autoriserte etterforskeren er tilstrekkelig informert om studien og faglig kvalifisert til å gi den muntlige informasjonen.

10. Dataregistrering Deltakerne i denne studien er identifisert med et tildelt tildelingsnummer. På slutten av studien blir alle pasientrelaterte data ødelagt.

Alle sensitive personopplysninger om deltakere vil bli lagret i henhold til retningslinjer gitt av personopplysningsloven. Personopplysninger om deltakere vil bli behandlet anonymt. Studien vil bli rapportert til Datatilsynet. Hovedetterforskeren vil behandle alle data. Deltakerne vil motta muntlig og skriftlig informasjon om håndtering av sensitive personopplysninger.

11. Statistikk STATA statistisk programvare vil bli brukt ved behandling av data i denne studien. Det vil bli brukt komparativ statistikk basert på distribusjon av data.

12. Økonomiske forhold Dette prosjektet er finansiert av Ortopedisk kirurgisk avdeling, Københavns Universitetssykehus Hvidovre med økonomisk støtte fra Biomet®, Warszawa, Indiana, USA.

Etterforskerne av denne studien har uavhengig initiert prosjektet. I tillegg til denne studien har hovedetterforskeren ingen tilknytning til Biomet®. 1. 3. Publikasjoner Resultatene av dette prosjektet forventes å bli publisert i et internasjonalt medisinsk tidsskrift. Primæretterforskeren utarbeider manuskriptet, som godkjennes av de gjenværende etterforskerne av prosjektet. Resultatene av denne studien forventes også å bli presentert på nasjonale og internasjonale ortopediske konvensjoner. Hvis publisering ikke oppnås, vil resultatene av denne studien (positive, negative eller inkonklusive) bli presentert på hjemmesiden til institusjonen vår.

Medforfatterskap tildeles i henhold til Vancouver-reglene. Etterforskerne vil være forfattere i følgende rekkefølge:

Morten G. Thomsen, Henrik Husted, Kristian S. Otte, Kasper Gosvig, Anders Troelsen

Biomet vil ikke kunne forhindre publisering av resultatene fra denne studien.