Mobilizace kmenových buněk pomocí Plerixaforu u diabetiků vs. kontrolních subjektů

Vědecké pozadí. Diabetes mellitus je spojen se zvýšenou prevalencí a incidencí kardiovaskulárních onemocnění. Předpokládá se, že vysoké kardiovaskulární riziko u diabetu lze připsat nepříznivým účinkům glukotoxicity a lipotoxicity na endoteliální buňky. Nedávné údaje naznačují, že mechanismy opravy endotelu hrají důležitou roli při určování integrity endotelu a tím i globálního zdraví kardiovaskulárního systému. Data z naší výzkumné skupiny prokázala, že počet buněk zapojených do regenerace endotelu a neoangiogeneze (včetně CD34+ buněk a endoteliálních progenitorových buněk, EPC) je u pacientů s diabetes mellitus snížený a dysfunkční. EPC patří k populaci CD34+ buněk a jsou definovány na základě společné exprese markerů endoteliální linie, jako je VEGF receptor 2 (VEGFR2 nebo KDR). Tyto buňky jsou dále narušeny u diabetických pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Předpokládá se, že tyto změny představují jednu z příčin kardiovaskulárního poškození u diabetu.

Mechanismy, které jsou základem poklesu EPC a dalších progenitorových buněk u diabetu, nejsou zcela pochopeny. Normálně EPC sídlí v kostní dřeni a jejich cirkulující hladiny v periferní krvi jsou velmi nízké. V reakci na ischemické poškození nebo vaskulární poškození jsou EPC mobilizovány z kostní dřeně do periferní krve. Data získaná v experimentálních modelech diabetes mellitus naznačují poruchu mobilizace EPC z kostní dřeně do periferního oběhu jako odpověď na ischemii, která má za následek narušení postischemických neoangiogenetických procesů. Podobné experimentální výsledky byly získány různými výzkumnými skupinami. Naše data také ukazují, že experimentální diabetes snižuje odpověď kostní dřeně na exogenní mobilizační činidla, jako je G-CSF a SCF. Další klinická data u lidí z naší i jiných výzkumných skupin potvrzují hypotézu defektu kostní dřeně pacientů s diabetes mellitus. Zejména diabetes způsobuje hluboké změny mikroprostředí kostní dřeně spojené s mikroangiopatií a změnou niky kmenových buněk. Tyto výsledky potvrzují studii na myším modelu diabetu 1. typu, ve které byla poprvé identifikována specifická forma mikroangiopatie způsobující depleci CD34+ buněk a EPC v kostní dřeni.

V důsledku tohoto poškození kostní dřeně naše výzkumná skupina nedávno prokázala, že mobilizace CD34+ buněk a fenotypů EPC je u pacientů s diabetes mellitus 1. a 2. typu hluboce defektní.

K dosažení tohoto závěru výzkumníci použili test rezervy kostní dřeně podáváním nízké dávky lidského rekombinantního G-CSF (Filgrastim). Studie prokázala, že submaximální stimulace kostní dřeně je schopna zvýraznit rozdíly mezi diabetiky a nediabetiky a je absolutně bezpečná, protože se nevyskytly žádné významné vedlejší účinky. V kontextu hematologie se již dříve také ukázalo, že diabetes je faktorem prediktivním pro „špatnou mobilizaci“, čímž jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku selhání odběru kmenových buněk pro autologní transplantaci kmenových buněk.

Z funkčního/mechanického hlediska bylo prokázáno, že poškození osy CXCL12/CXCR4 pravděpodobně přispívá k nedostatečné mobilizaci kmenových/progenitorových buněk kostní dřeně spojené s diabetem. Lék AMD3100 / plerixafor (Mozobil ®) je přímý antagonista CXCR4 a inhibuje buněčný signál udržující kmenové / progenitorové buňky v kostní dřeni. Z tohoto důvodu je AMD3100 / Plerixafor rychle účinný pro mobilizaci kmenových buněk kostní dřeně. Z experimentálního hlediska bylo pozorováno, že diabetická zvířata, i když nereagují na mobilizaci indukovanou ischemií a G-CSF, reagují na mobilizaci indukovanou AMD3100 / Plerixafor. Mozobil je v současnosti schválen v Itálii pro mobilizaci kmenových buněk u pacientů s mnohočetným myelomem nebo lymfomem za účelem autotransplantace v kombinaci s G-CSF u pacientů se špatnou mobilizací (viz SmPC). V této fázi nebyla dosud testována účinnost přípravku Mozobil při navození mobilizace kmenových/progenitorových buněk u diabetických pacientů.

Vědecká otázka. Cílem této studie je posoudit, zda existují rozdíly v mobilizaci CD34+ buněk a EPC v reakci na Mozobil u pacientů s diabetes mellitus ve srovnání se subjekty bez diabetu. V současné době neexistují žádné neinvazivní metody pro studium funkce kostní dřeně u lidí. Tento projekt si klade za cíl vyhodnotit u pacientů s diabetes mellitus 1. nebo 2. typu schopnost mobilizovat CD34+ buňky a EPC z kostní dřeně do periferie v reakci na exogenní mobilizační činidlo AMD3100 / plerixafor (Mozobil) ve srovnání se skupinou ne - diabetičtí jedinci. I když se nedávno ukázalo, že diabetici nereagují na mobilizaci vyvolanou G-CSF (Filgrastim), výzkumníci zde předpokládají, že diabetici mohou adekvátně reagovat na mobilizaci vyvolanou Plerixaforem.

Věrohodnost a klinická relevance. Předpokládá se, že změny kmenových/progenitorových buněk sekundární k defektu kostní dřeně přispívají k rozvoji klinické diabetické mikroangiopatie a makroangiopatie. Z tohoto důvodu je velmi zajímavé prozkoumat mechanismy způsobující defekty progenitorových buněk u diabetu a možné strategie, jak se s tím vyrovnat. Množství dat pocházejících ze studií na zvířatech, lidech a epidemiologických studiích ukazuje, že mobilizační odpověď na G-CSF je u diabetických pacientů narušena. Proto musí být mobilizace kmene u diabetu považována za „neuspokojenou klinickou potřebu“. Na druhé straně preklinická experimentální data na zvířecích modelech diabetu naznačují, že AMD3100 / Plerixafor je schopen mobilizovat kmenové a progenitorové buňky. Klinický význam projektu spočívá v možnosti identifikovat léčbu schopnou obnovit mobilizaci kmenových/progenitorových buněk u diabetu. To může mít příznivé důsledky pro chronické diabetické komplikace, jako je mikroangiopatie a kardiovaskulární onemocnění. Ve skutečnosti je tento projekt relevantní z patofyziologického hlediska, protože se má za to, že EPC by měla chránit před vaskulárními komplikacemi diabetu. Kromě toho, z hematologického hlediska, vědomí, že diabetici jsou hyporesponzivní na G-CSF, zatímco adekvátně reagují na Plerixafor, by umožnilo individualizovat mobilizační protokoly s ohledem na autologní transplantaci hematopoetických kmenových buněk.

Očekávané nežádoucí příhody. Léčba přípravkem Mozobil v kombinaci s G-CSF může být spojena s mírnými nežádoucími účinky (viz SmPC). Ve srovnání s placebem + G-CSF vyvolalo použití přípravku Mozobil + G-CSF u pacientů ze dvou klinických studií významně vyšší počet nežádoucích účinků stupně 1-2: průjem (37 % vs. 17 %), nevolnost (34 % vs. 22 %), plynatost (7 % vs. 3 %), reakce v místě injekce (34 % vs. 10 %), závratě (11 % vs. 6 %). Nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky stupně 3-4.

V této studii bude Mozobil podáván jako monoterapie, tj. ne v kombinaci s G-CSF. Na základě literárních údajů jsou nežádoucí účinky, které lze očekávat u tohoto typu léčby, mírné:

• Ve studii s 20 zdravými dobrovolníky byly hlášeny nežádoucí účinky 1. stupně v reakci na monoterapii přípravkem Mozobil sc: křeče nebo nadýmání, plynatost, sucho v ústech.
• Ve studii, která zahrnovala 10 zdravých dobrovolníků léčených přípravkem Mozobil sc v monoterapii, byly pozorovány následující mírné nežádoucí účinky (stupeň 1): erytém nebo svědění v místě injekce, bolest hlavy, periorální parestézie, nevolnost, otok břicha.
• Studie, která zahrnovala 25 zdravých dárců léčených přípravkem Mozobil sc v monoterapii, zaznamenala následující nežádoucí účinky 1. stupně (mírné): závratě, nevolnost, plynatost, nepohodlí nebo pocit tepla v místě vpichu, periorální parestézie, pocení, cefalea.

Na základě těchto údajů lze předpokládat, že použití přípravku Mozobil v monoterapii je bezpečné a očekávané nežádoucí účinky jsou mírné a pro pacienta tolerovatelné.

Kromě toho, jako téměř všechny léky, může Mozobil vyvolat alergické reakce a anafylaxi.