Vliv glykémie a inzulinémie na vazomotorickou endoteliální funkci po infarktu myokardu (INGLIVEF)

Studie bude zahrnovat pacienty po sobě jdoucí přijaté s akutním infarktem myokardu v nemocnici State University of Campinas. Účastníci budou hodnoceni během hospitalizace a po splnění vstupních kritérií a podepsání informovaného souhlasu jim bude odebrána stručná anamnéza a zaznamenané výsledky glykovaného hemoglobinu (HbA1c), glykémie, celkového cholesterolu (TC), triglyceridů (TG) , HDL cholesterol (HDL-C), C-reaktivní protein (CRP), urea (U), kreatinin (Cr), markery nekrózy myokardu (troponin T a CK-MB), hemoglobin, červené krvinky, leukocyty, Na, K, Ca a Mg.

V prvním týdnu po infarktu, od přijetí až do provedení svorkových experimentů (lékařský postup, při kterém budou kontrolovány hladiny glukózy v krvi a inzulinu), budou zaznamenávány všechny předepsané léky, anamnéza a vyšetření, jakož i sledování během hospitalizace.

V den svorky, mezi 144 a 168 hodinami po infarktu, budou dobrovolníci randomizováni do jedné ze tří situací s různými glykemickými a inzulinemickými stavy, tj. a) vysoká inzulinémie a nízká glykémie, b) vysoká inzulinémie a vysoká glykémie a c) nízká inzulinémie a vysoká glykémie. Během těchto experimentů bude endoteliální vazomotorická funkce zaznamenávána ve čtyřech obdobích: i) před zahájením výkonu, ii) po 1 hodině začátku, iii) 30 minut po druhém výkonu a iv) 15 minut po simulaci ischemie/reperfuze léze. V každém časovém bodě výzkumníci odeberou plazmu, aby nadávkovali markery zánětu, oxidačního stresu a vaskulární aktivace.

Nemocniční péče o subjekty

Pacienti zařazení do tohoto průzkumu budou léčeni podle aktuálních pokynů. Stručně budou zařazeni pacienti, kteří podstoupili primární angioplastiku do 6 hodin po nástupu příznaků, byla jim zavedena antiagregační a antikoagulační léčba ve správné dávce, respektive kyselina acetylsalicylová (ASA) 200 mg a clopidogrel 300 mg a enoxaparin 30 mg. U pacientů bez kontraindikace bude v prvních 24 hodinách podáván betablokátory a ACEi u pacientů s ejekční frakcí (EF) <0,4, předchozí IM nebo předchozí srdeční selhání. Při přijetí, pokud není kontraindikace, bude podáván simvastatin 40 mg/den. Jako udržovací dávku budou zkoušející podávat ASA 100 mg, klopidogrel 75 mg, enoxaparin 1 mg/kg dvakrát denně, simvastatin 40 mg, propranolol 40 mg nebo metoprolol 50 mg (beta-blokátory dostupné v nemocnici) a kaptopril 25 mg ( nejpoužívanější ACEi). Pacienti budou léčeni přednostně na koronární jednotce (CU). Výzkumníci mohou navrhnout lékaři odpovědnému za péči o pacienta, aby předepisoval výše uvedené léky, a také se mohou ptát, proč se léky uvedené v pokynech nepoužívají. Důvody a konkrétní kontraindikace budou zaznamenány.

Vědci nejsou přímo zodpovědní za léčbu jednotlivců, což je nezbavuje odpovědnosti za jakékoli nepříznivé účinky související s experimenty. Vyšetřovatelé také zdůrazňují, že studie nezasahovala do toku pacientů během hospitalizace, tedy neovlivnila propuštění pacientů.

Randomizace na jednu ze tří svorek

Jak bylo pozorováno, výzkumníci vyhodnotí endoteliální reaktivitu pomocí FMD. V den svorky, po půstu, budou vystaveni jedné ze tří situací: (i) hyperglykémie / hypoinzulinémie, (ii) euglykémie / hyperinzulinémie a (iii) hyperglykémie / hyperinzulinémie.

Svorky budou simulovat možné zeslabení nebo zvýšení endoteliální reaktivity podporované nezávislými proměnnými během ischemického/reperfuzního (I/R) poškození. Celkově bude test sestávat z realizace bazální FMD-1 (během 15 minut), svorek (proměnná délka, obvykle 60 minut), FMD-2 (15 min) po svorkách, klidového času (30 min), ischemie /reperfuzní (20 min) poranění, doba odpočinku (15 min) a FMD-3 (15 min). Během experimentu budou glykemie a inzulin kontrolovány a udržovány na úrovních, které byly dříve navrženy pro každou situaci svorky. U všech subjektů budou vzorky plazmy odebrány před začátkem svorky (během FMD-1), na konci měření druhé FMD během svorky, před I/R poraněním a 15 minut po ukončení stejný test (během FMD-3). V těchto vzorcích bude dávkován inzulín, glukóza, C-peptid, C-reaktivní protein, tumor nekrotizující faktor-α (TNF-α), oxid dusnatý, intercelulární adhezní molekula-1 (ICAM-1), inhibice aktivátoru plazminogenu-1 ( PAI-1), isoprostan a interleucin-1 (IL-1).

V jedné skupině euglykemický/hyperinzulinemický sestává ze situace, ve které jsou hladiny inzulínu nad fyziologickými hladinami a hladiny glukózy v krvi se udržují na přibližně 100 mg/dl. Euglykemická/hyperinzulinemická svorka je podobná způsobu, jakým se provádí hyperinzulinemická/hyperglykemická svorka, i když dosahuje hladiny glukózy přibližně 150 mg/dl. Během svorky s hypoinzulinémií/hyperglykémií bude infuzí podáván analog somatostatinu (oktreotid) po dobu 30 minut (t = 0 min) a následně infuze 20% glukózy k dosažení glykémie přibližně 150 mg/dl (t = 30 min).

Ischemické/reperfuzní poranění I/R poranění má simulovat v brachiální tepně stav podobný koronární lézi, která je důsledkem infarktu po reperfuzi. Tento experiment bude proveden 30 minut po měření FMD-2, umístěním pneumatické manžety na úroveň brachiální tepny a jejím nafouknutím na 200 mmHg po dobu 15 minut. Po tomto období ischemie se manžeta vyfoukne a následně se provede test brachiální reaktivity. Toto období ischemie je bezpečné, jak ukazují jiné studie.

Statistická analýza Údaje budou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka (SD) při normálním rozložení nebo medián a mezikvartilní rozmezí (IQR) pro nenormální údaje. Kategorické proměnné budou porovnány pomocí chí-kvadrát. Spojité proměnné s normální distribucí budou porovnány pomocí analýzy kovariance (ANCOVA) upravené pro věk, pohlaví, velikost IM odhadnutou vrcholem CK-MB a odhadnutou podle variability srdeční frekvence sympatickou aktivitou. Předpoklady pro modely ANCOVA (linearita, normalita a stejný rozptyl) budou ověřeny pomocí histogramů, grafů normální pravděpodobnosti a zbytkové disperze. Nenormální spojité proměnné mohou být transformovány logaritmicky. Pokud po transformaci přetrvávají nenormální, bude analyzováno Kruskal-Wallisovým testem. Analýza bude provedena pomocí aplikace SPSS 22, verze pro Mac.