Wpływ glikemii i insulinemii na czynność śródbłonka naczynioruchowego po zawale mięśnia sercowego (INGLIVEF)

Badanie obejmie pacjentów kolejno przyjmowanych z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego w State University of Campinas Hospital. Uczestnicy zostaną poddani ocenie w trakcie hospitalizacji, a po spełnieniu kryteriów włączenia i podpisaniu świadomej zgody zostanie zebrany krótki wywiad lekarski i zapisane wyniki hemoglobiny glikowanej (HbA1c), glikemii, cholesterolu całkowitego (TC), triglicerydów (TG) , cholesterol HDL (HDL-C), białko C-reaktywne (CRP), mocznik (U), kreatynina (Cr), markery martwicy mięśnia sercowego (troponina T i CK-MB), hemoglobina, krwinki czerwone, leukocyty, Na, K, Ca i Mg.

W pierwszym tygodniu po zawale, od przyjęcia do realizacji eksperymentów klamrowych (zabiegu medycznego, podczas którego kontrolowana będzie glikemia i insulina), rejestrowane będą wszystkie przepisane leki, historia choroby i badania, a także obserwacja podczas hospitalizacja.

W dniu zacisku, między 144 a 168 godziną po zawale, ochotnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech sytuacji z różnymi stanami glikemii i insuliny, tj. a) wysoka insulinemia i niska glikemia, b) wysoka insulinemia i wysoka glikemia oraz c) niska insulinemia i wysoka glikemia. Podczas tych eksperymentów funkcja naczynioruchowa śródbłonka będzie rejestrowana w czterech okresach: i) przed rozpoczęciem zabiegu, ii) po 1 godzinie od rozpoczęcia, iii) 30 minut po drugim zabiegu oraz iv) 15 minut po symulacji niedokrwienia/reperfuzji zmiana patologiczna. W każdym punkcie czasowym badacze pobiorą osocze w celu podania markerów stanu zapalnego, stresu oksydacyjnego i aktywacji naczyń.

Opieka szpitalna nad pacjentami

Pacjenci objęci tą ankietą będą leczeni zgodnie z aktualnymi wytycznymi. W skrócie, włączeni zostaną pacjenci, u których wykonano pierwotną angioplastykę w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów, u których włączono leczenie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe w odpowiedniej dawce, odpowiednio kwas acetylosalicylowy (ASA) 200 mg i klopidogrel 300 mg oraz enoksaparynę 30 mg. U pacjentów bez przeciwwskazań w ciągu pierwszych 24 godzin zostaną podane beta-adrenolityki i ACEi u osób z frakcją wyrzutową (EF) <0,4, przebyty MI lub przebyta niewydolność serca. Przy przyjęciu, jeśli nie ma przeciwwskazań, zostanie podana symwastatyna w dawce 40 mg/dobę. Jako dawkę podtrzymującą badacze podają ASA 100 mg, klopidogrel 75 mg, enoksaparynę 1 mg/kg dwa razy dziennie, symwastatynę 40 mg, propranolol 40 mg lub metoprolol 50 mg (beta-adrenolityki dostępne w szpitalu) i kaptopril 25 mg ( najczęściej używany ACEi). Pacjenci będą leczeni najlepiej na oddziale wieńcowym (CU). Badacze mogą zasugerować lekarzowi odpowiedzialnemu za opiekę nad pacjentem przepisanie powyższych leków, a także zadać pytanie, dlaczego leki wymienione w wytycznych nie są stosowane. Przyczyny i konkretne przeciwwskazania zostaną odnotowane.

Badacze nie ponoszą bezpośredniej odpowiedzialności za traktowanie osób, co nie zwalnia ich z odpowiedzialności za jakiekolwiek skutki uboczne związane z eksperymentami. Badacze podkreślają również, że badanie nie zakłóciło przepływu pacjentów podczas hospitalizacji, czyli nie wpłynie na wypis pacjentów.

Randomizacja do jednego z trzech zacisków

Jak zaobserwowano, badacze ocenią reaktywność śródbłonka na podstawie pryszczycy. W dniu klamry, po poście, będą narażeni na jedną z trzech sytuacji: (i) hiperglikemię/hipoinsulinemię, (ii) euglikemię/hiperinsulinemię oraz (iii) hiperglikemię/hiperinsulinemię.

Zaciski będą symulować możliwe osłabienie lub wzrost reaktywności śródbłonka promowane przez zmienne niezależne podczas urazu niedokrwienno-reperfuzyjnego (I/R). W sumie badanie będzie polegało na wykonaniu podstawowego FMD-1 (w ciągu 15 minut), cęgów (zmienna długość, zwykle 60 minut), FMD-2 (15 min) po cęgach, czas odpoczynku (30 min), niedokrwienie /reperfuzja (20 min), czas odpoczynku (15 min) i FMD-3 (15 min). Przez cały czas trwania eksperymentu poziom glukozy i insuliny we krwi będzie kontrolowany i utrzymywany na poziomie ustalonym wcześniej dla każdej sytuacji zaciskowej. U wszystkich osób próbki osocza zostaną pobrane przed rozpoczęciem klamry (podczas FMD-1), na końcu pomiaru drugiej FMD podczas klamry, przed urazem I/R i 15 minut po zakończeniu ten sam test (podczas FMD-3). W próbkach tych dozowana zostanie insulina, glukoza, peptyd C, białko C-reaktywne, czynnik martwicy nowotworu-α (TNF-α), tlenek azotu, cząsteczka adhezji międzykomórkowej-1 (ICAM-1), aktywator hamowania plazminogenu-1 ( PAI-1), izoprostanu i interleucyny-1 (IL-1).

W jednej grupie stan euglikemiczny/hiperinsulinemiczny obejmuje sytuację, w której poziom insuliny przekracza poziomy fizjologiczne, a poziom glukozy we krwi utrzymuje się na poziomie około 100 mg/dl. Klamra euglikemiczna/hiperinsulinemiczna jest podobna do metody klamry hiperinsulinemicznej/hiperglikemicznej, chociaż poziom glukozy osiąga około 150 mg/dl. Podczas zacisku z hipoinsulinemią/hiperglikemią będzie podawany wlew analogu somatostatyny (oktreotyd) przez 30 minut (t = 0 min), a następnie wlew 20% glukozy do osiągnięcia glikemii około 150 mg/dl (t = 30 min).

Uraz niedokrwienno-reperfuzyjny Uraz I/R ma symulować w tętnicy ramiennej stan podobny do uszkodzenia wieńcowego wynikającego z zawału po reperfuzji. Eksperyment ten zostanie przeprowadzony 30 min po pomiarze FMD-2, zakładając mankiet pneumatyczny na poziomie tętnicy ramiennej, pompując go do 200 mmHg na 15 minut. Po tym okresie niedokrwienia mankiet jest opróżniany, a następnie wykonywany jest test reaktywności ramienia. Ten okres niedokrwienia jest bezpieczny, jak wykazano w innych badaniach.

Analiza statystyczna Dane zostaną przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) przy rozkładzie normalnym lub jako mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR) dla danych nienormalnych. Zmienne kategorialne zostaną porównane przez chi-kwadrat. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym zostaną porównane przy użyciu analizy kowariancji (ANCOVA) dostosowanej do wieku, płci, wielkości MI oszacowanej na podstawie szczytowej aktywności CK-MB i oszacowanej na podstawie zmienności rytmu serca. Warunki wstępne dla modeli ANCOVA (liniowość, normalność i równa wariancja) zostaną sprawdzone za pomocą histogramów, wykresów prawdopodobieństwa normalnego i dyspersji resztkowej. Nienormalne zmienne ciągłe można transformować logarytmicznie. Jeśli po przemianie będą się utrzymywać nienormalne, zostanie to przeanalizowane testem Kruskala-Wallisa. Analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu aplikacji SPSS 22 w wersji Mac.