L'influenza della glicemia e dell'insulinemia sulla funzione endoteliale vasomotoria dopo infarto del miocardio (INGLIVEF)

Lo studio includerà pazienti ricoverati consecutivamente con infarto miocardico acuto presso l'ospedale statale dell'Università di Campinas. I partecipanti saranno valutati durante il ricovero e, dopo aver soddisfatto i criteri di inclusione e aver firmato un consenso informato, verrà raccolta una breve storia medica e registrati i risultati di emoglobina glicata (HbA1c), glicemia, colesterolo totale (TC), trigliceridi (TG) , colesterolo HDL (HDL-C), proteina C-reattiva (PCR), urea (U), creatinina (Cr), marcatori di necrosi miocardica (troponina T e CK-MB), emoglobina, globuli rossi, leucociti, Na, K, Ca e Mg.

Nella prima settimana dopo l'infarto, dal ricovero fino alla realizzazione degli esperimenti di clamp (la procedura medica in cui verranno controllati i livelli di glucosio e insulina nel sangue), verranno registrati tutti i farmaci prescritti, l'anamnesi e l'esame, nonché il follow-up durante ricovero.

Il giorno del morsetto, tra 144 e 168 ore dopo l'infarto, i volontari saranno randomizzati in una delle tre situazioni con diverse condizioni glicemiche e insulinemiche, ovvero a) alta insulinemia e bassa glicemia, b) alta insulinemia e alta glicemia e c) bassa insulinemia e alta glicemia. Durante questi esperimenti, la funzione vasomotoria endoteliale sarà registrata in quattro periodi: i) prima dell'inizio della procedura, ii) dopo 1 ora dall'inizio, iii) 30 minuti dopo la seconda procedura e iv) 15 minuti dopo la simulazione di ischemia/riperfusione lesione. In ogni punto temporale, gli investigatori raccoglieranno il plasma per dosare marcatori di infiammazione, stress ossidativo e attivazione vascolare.

Assistenza ospedaliera dei soggetti

I pazienti inclusi in questo sondaggio saranno trattati secondo le attuali linee guida. In breve, verranno arruolati pazienti sottoposti ad angioplastica primaria entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi, a cui è stata introdotta la terapia antipiastrinica e anticoagulante alla dose corretta, rispettivamente acido acetilsalicilico (ASA) 200 mg e clopidogrel 300 mg ed enoxaparina 30 mg. Nei pazienti senza controindicazione, nelle prime 24 ore verranno somministrati beta-bloccanti e ACEi in quelli con frazione di eiezione (EF) <0,4, pregresso infarto del miocardio o pregresso scompenso cardiaco. Al momento del ricovero, se non ci sono controindicazioni, verrà somministrata simvastatina 40 mg/die. Come dose di mantenimento, gli investigatori somministreranno ASA 100 mg, clopidogrel 75 mg, enoxaparina 1 mg/kg due volte al giorno, simvastatina 40 mg, propranololo 40 mg o metoprololo 50 mg (beta-bloccanti disponibili in ospedale) e captopril 25 mg ( ACEi più utilizzati). I pazienti saranno trattati preferibilmente nell'unità coronarica (CU). I ricercatori possono suggerire al medico responsabile della cura del paziente di prescrivere i suddetti farmaci, nonché chiedersi perché i farmaci elencati nelle linee guida non vengano utilizzati. Le ragioni e le controindicazioni specifiche saranno registrate.

I ricercatori non sono direttamente responsabili del trattamento degli individui, il che non li esonera dalla responsabilità per eventuali effetti avversi legati agli esperimenti. Inoltre, i ricercatori sottolineano che lo studio non ha interferito con il flusso dei pazienti durante il ricovero, cioè non influenzerà la dimissione dei pazienti.

Randomizzazione a uno dei tre morsetti

Come osservato, i ricercatori valuteranno la reattività endoteliale mediante FMD. Il giorno della pinza, dopo il digiuno, saranno esposti a una delle tre situazioni: (i) iperglicemia/ipoinsulinemia, (ii) euglicemia/iperinsulinemia e (iii) iperglicemia/iperinsulinemia.

I morsetti simuleranno la possibile attenuazione o aumento della reattività endoteliale promossa dalle variabili indipendenti durante il danno da ischemia/riperfusione (I/R). In totale, il test consisterà nella realizzazione di un FMD-1 basale (durante 15 minuti), clamp (durata variabile, solitamente 60 minuti), FMD-2 (15 min) dopo il clamp, tempo di riposo (30 min), ischemia /lesione da riperfusione (20 min), tempo di riposo (15 min) e FMD-3 (15 min). Durante l'esperimento, la glicemia e l'insulina saranno controllate e mantenute a livelli come quelli progettati in precedenza per ogni situazione di clamp. In tutti i soggetti, i campioni di plasma saranno raccolti prima dell'inizio del clamp (durante l'afta epizootica-1), al termine della misurazione della seconda afta epizootica durante il clamp, prima della lesione I/R e 15 minuti dopo la fine del lo stesso test (durante l'afta epizootica-3). In questi campioni saranno dosati insulina, glucosio, peptide C, proteina C-reattiva, fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α), ossido nitrico, molecola di adesione intercellulare-1 (ICAM-1), inibizione dell'attivatore del plasminogeno-1 ( PAI-1), isoprostano e interleucina-1 (IL-1).

In un gruppo, l'euglicemico/iperinsulinemico consiste in una situazione in cui i livelli di insulina sono al di sopra dei livelli fisiologici e i livelli di glucosio nel sangue si mantengono a circa 100 mg/dL. Il clamp euglicemico/iperinsulinemico è simile al modo in cui viene eseguito il clamp iperinsulinemico/iperglicemico, pur raggiungendo un livello di glucosio di circa 150 mg/dL. Durante il clamp con ipoinsulinemia/iperglicemia, verrà infuso un analogo della somatostatina (octreotide) per 30 minuti (t = 0 min) e successivamente infusione di glucosio al 20% per raggiungere una glicemia di circa 150 mg/dL (t = 30 min).

Lesione da ischemia/riperfusione La lesione I/R ha lo scopo di simulare a livello dell'arteria brachiale una condizione simile alla lesione coronarica risultante da infarto dopo riperfusione. Questo esperimento verrà eseguito 30 minuti dopo la misurazione dell'afta epizootica-2, posizionando un bracciale pneumatico a livello dell'arteria brachiale, gonfiandolo a 200 mmHg per 15 minuti. Dopo questo periodo di ischemia, il bracciale viene sgonfiato e successivamente viene eseguito il test di reattività brachiale. Questo periodo di ischemia è sicuro, come dimostrato in altri studi.

Analisi statistica I dati saranno presentati come media ± deviazione standard (DS) quando distribuiti normalmente o mediana e intervallo interquartile (IQR) per dati non normali. Le variabili categoriali saranno confrontate con il chi-quadro. Le variabili continue con distribuzione normale saranno confrontate utilizzando l'analisi della covarianza (ANCOVA) aggiustata per età, sesso, dimensione dell'IM stimata dal picco di CK-MB e stimata dalla variabilità della frequenza cardiaca dell'attività simpatica. I prerequisiti per i modelli ANCOVA (linearità, normalità e uguale varianza) saranno verificati utilizzando istogrammi, grafici di probabilità normali e dispersione residua. Le variabili continue non normali possono essere trasformate logaritmicamente. Se, dopo la trasformazione, persistono non normali, saranno analizzati dal test di Kruskal-Wallis. L'analisi verrà eseguita utilizzando l'applicazione SPSS 22, versione Mac.