A influência da glicemia e da insulina na função endotelial vasomotora após infarto do miocárdio (INGLIVEF)

O estudo incluirá pacientes internados consecutivamente com infarto agudo do miocárdio no Hospital da Universidade Estadual de Campinas. Os participantes serão avaliados durante a internação e, após preencherem os critérios de inclusão e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, será coletado um breve histórico médico e registrados os resultados de hemoglobina glicada (HbA1c), glicemia, colesterol total (CT), triglicerídeos (TG). , colesterol HDL (HDL-C), proteína C-reativa (PCR), uréia (U), creatinina (Cr), marcadores de necrose miocárdica (troponina T e CK-MB), hemoglobina, hemácias, leucócitos, Na, K, Ca e Mg.

Na primeira semana após o infarto, desde a admissão até a realização dos clamps experimentais (procedimento médico onde serão controlados os níveis de glicose e insulina no sangue), serão anotados todos os medicamentos prescritos, anamnese e exames, bem como o acompanhamento durante hospitalização.

No dia do clamp, entre 144 e 168 horas após o infarto, os voluntários serão randomizados para uma das três situações com diferentes condições glicêmicas e insulinêmicas, ou seja, a) insulinemia alta e glicemia baixa, b) insulinemia alta e glicemia alta e c) insulinemia baixa e glicemia alta. Durante esses experimentos, a função vasomotora endotelial será registrada em quatro períodos: i) antes do início do procedimento, ii) após 1h do início, iii) 30 minutos após o segundo procedimento e iv) 15 minutos após a simulação de isquemia/reperfusão lesão. Em cada ponto de tempo, os investigadores coletarão plasma para dosar marcadores inflamatórios, de estresse oxidativo e de ativação vascular.

Atendimento hospitalar de sujeitos

Os pacientes incluídos nesta pesquisa serão tratados de acordo com as diretrizes atuais. Resumidamente, serão incluídos pacientes que realizaram angioplastia primária até 6 horas após o início dos sintomas, foram introduzidos terapia antiplaquetária e anticoagulante na dose correta, respectivamente Ácido Acetilsalicílico (AAS) 200 mg e Clopidogrel 300 mg, e enoxaparina 30 mg. Em pacientes sem contraindicação, será administrado nas primeiras 24 horas betabloqueadores e IECA naqueles com fração de ejeção (FE) < 0,4, infarto prévio ou insuficiência cardíaca prévia. Na admissão, se não houver contraindicação, será administrada sinvastatina 40 mg/dia. Como dose de manutenção, os investigadores administrarão AAS 100 mg, clopidogrel 75 mg, enoxaparina 1 mg/kg duas vezes ao dia, sinvastatina 40 mg, propranolol 40 mg ou metoprolol 50 mg (betabloqueadores disponíveis no hospital) e captopril 25 mg ( IECA mais utilizado). Os pacientes serão atendidos preferencialmente na Unidade Coronariana (UC). Os pesquisadores podem sugerir ao médico responsável pelo atendimento do paciente a prescrição dos medicamentos acima, bem como questionar por que os medicamentos listados nas diretrizes não estão sendo utilizados. As razões e contra-indicações específicas serão registradas.

Os pesquisadores não são diretamente responsáveis ​​pelo tratamento dos indivíduos, o que não os isenta de responsabilidade por quaisquer efeitos adversos relacionados aos experimentos. Além disso, os pesquisadores enfatizam que o estudo não interferiu no fluxo dos pacientes durante a internação, ou seja, não influenciará na alta dos pacientes.

Randomização para um dos três grampos

Conforme observado, os pesquisadores avaliarão a reatividade endotelial por FMD. No dia do clamp, após jejum, serão expostos a uma de três situações: (i) hiperglicemia/hipoinsulinemia, (ii) euglicemia/hiperinsulinemia e (iii) hiperglicemia/hiperinsulinemia.

As pinças simularão a possível atenuação ou aumento da reatividade endotelial promovida pelas variáveis ​​independentes durante a lesão de isquemia/reperfusão (I/R). No total, o teste consistirá na realização de um FMD-1 basal (duração de 15 minutos), clamps (duração variável, geralmente 60 minutos), FMD-2 (15 min) após o clamp, tempo de repouso (30 min), isquemia /reperfusão (20 min) lesão, tempo de repouso (15 min) e FMD-3 (15 min). Ao longo do experimento, a glicemia e a insulina serão controladas e mantidas em níveis projetados previamente para cada situação de clamp. Em todos os sujeitos, amostras de plasma serão coletadas antes do início do clamp (durante o FMD-1), ao final da medição do segundo FMD durante o clamp, antes da lesão I/R e 15 minutos após o término do o mesmo teste (durante o FMD-3). Nessas amostras serão dosados ​​insulina, glicose, peptídeo C, proteína C reativa, fator de necrose tumoral-α (TNF-α), óxido nítrico, molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1), inibição do ativador do plasminogênio-1 ( PAI-1), isoprostano e interleucina-1 (IL-1).

Em um grupo, o euglicêmico/hiperinsulinêmico consiste em uma situação em que os níveis de insulina estão acima dos níveis fisiológicos e a glicemia mantida em torno de 100 mg/dL. O clamp euglicêmico/hiperinsulinêmico é semelhante à forma como é realizado o clamp hiperinsulinêmico/hiperglicêmico, porém atinge um nível de glicose de aproximadamente 150 mg/dL. Durante o clamp com hipoinsulinemia/hiperglicemia, será infundido um análogo da somatostatina (octreotida) por 30 minutos (t = 0 min) e posteriormente infusão de glicose 20% para atingir glicemia de aproximadamente 150 mg/dL (t = 30 min).

Lesão de Isquemia/Reperfusão A lesão de I/R tem como objetivo simular na artéria braquial uma condição semelhante à lesão coronariana decorrente de infarto após reperfusão. Este experimento será realizado 30 min após a medição do FMD-2, posicionando um manguito pneumático ao nível da artéria braquial, insuflando-o a 200 mmHg por 15 minutos. Após esse período de isquemia, o manguito é desinsuflado e posteriormente é realizado o teste de reatividade braquial. Esse período de isquemia é seguro, conforme demonstrado em outros estudos.

Análise estatística Os dados serão apresentados como média ± desvio padrão (DP) quando normalmente distribuídos ou mediana e intervalo interquartílico (IQR) para dados não normais. As variáveis ​​categóricas serão comparadas por qui-quadrado. Variáveis ​​contínuas com distribuição normal serão comparadas por meio da análise de covariância (ANCOVA) ajustada para idade, sexo, tamanho do IM estimado pelo pico de CK-MB e estimado pela variabilidade da frequência cardíaca e atividade simpática. Os pré-requisitos dos modelos ANCOVA (linearidade, normalidade e igual variância) serão verificados por meio de histogramas, gráficos de probabilidade normal e dispersão residual. Variáveis ​​contínuas não normais podem ser transformadas logaritmicamente. Se, após a transformação, persistirem anormais, serão analisados ​​pelo teste de Kruskal-Wallis. A análise será realizada utilizando o aplicativo SPSS 22, versão Mac.