L'influence de la glycémie et de l'insulinémie sur la fonction endothéliale vasomotrice après un infarctus du myocarde (INGLIVEF)

L'étude inclura des patients admis consécutivement pour un infarctus aigu du myocarde à l'hôpital de l'Université d'État de Campinas. Les participants seront évalués pendant l'hospitalisation et, après avoir rempli les critères d'inclusion et signé un consentement éclairé, il sera recueilli un bref historique médical et les résultats enregistrés de l'hémoglobine glyquée (HbA1c), de la glycémie, du cholestérol total (TC), des triglycérides (TG) , cholestérol HDL (HDL-C), protéine C-réactive (CRP), urée (U), créatinine (Cr), marqueurs de nécrose myocardique (troponine T et CK-MB), hémoglobine, globule rouge, leucocytes, Na, K, Ca et Mg.

Dans la première semaine après l'infarctus, de l'admission jusqu'à la réalisation des expériences de pinces (la procédure médicale où les niveaux de glucose sanguin et d'insuline seront contrôlés), tous les médicaments prescrits, les antécédents médicaux et l'examen seront enregistrés, ainsi que le suivi pendant hospitalisation.

Le jour du clampage, entre 144 et 168 heures après l'infarctus, les volontaires seront randomisés dans l'une des trois situations avec des conditions glycémiques et insulinémiques différentes, c'est-à-dire a) une insulinémie élevée et une glycémie basse, b) une insulinémie élevée et une glycémie élevée et c) une faible insulinémie et une glycémie élevée. Au cours de ces expériences, la fonction vasomotrice endothéliale sera enregistrée en quatre périodes : i) avant le début de la procédure, ii) après 1h du début, iii) 30 minutes après la deuxième procédure et iv) 15 minutes après la simulation d'ischémie/reperfusion lésion. À chaque instant, les chercheurs prélèveront du plasma pour doser les marqueurs inflammatoires, de stress oxydatif et d'activation vasculaire.

Prise en charge hospitalière des sujets

Les patients inclus dans cette enquête seront traités selon les directives en vigueur. En bref, seront inclus les patients qui ont subi une angioplastie primaire dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes, ont reçu un traitement antiplaquettaire et anticoagulant à la bonne dose, respectivement de l'acide acétylsalicylique (AAS) 200 mg et du clopidogrel 300 mg, et de l'énoxaparine 30 mg. Chez les patients sans contre-indication, il sera administré dans les premières 24 heures des bêta-bloquants et des IECA chez ceux ayant une fraction d'éjection (FE) <0,4, IM antérieur ou insuffisance cardiaque antérieure. A l'admission, s'il n'y a pas de contre-indication, la simvastatine 40 mg/jour sera administrée. Comme dose d'entretien, les investigateurs administreront de l'AAS 100 mg, du clopidogrel 75 mg, de l'énoxaparine 1 mg/kg deux fois par jour, de la simvastatine 40 mg, du propranolol 40 mg ou du métoprolol 50 mg (bêta-bloquants disponibles à l'hôpital) et du captopril 25 mg ( ACEi les plus utilisés). Les patients seront traités de préférence dans l'unité coronarienne (UC). Les chercheurs peuvent suggérer au médecin responsable des soins aux patients de prescrire les médicaments ci-dessus, ainsi que de se demander pourquoi les médicaments énumérés dans les lignes directrices ne sont pas utilisés. Les raisons et les contre-indications spécifiques seront enregistrées.

Les chercheurs ne sont pas directement responsables du traitement des individus, ce qui ne les dégage pas de la responsabilité des éventuels effets indésirables liés aux expériences. De plus, les enquêteurs soulignent que l'étude n'a pas interféré avec le flux de patients pendant l'hospitalisation, c'est-à-dire qu'elle n'influencera pas la sortie des patients.

Randomisation à l'une des trois pinces

Comme observé, les enquêteurs évalueront la réactivité endothéliale par la fièvre aphteuse. Le jour du clampage, après le jeûne, ils seront exposés à l'une des trois situations suivantes : (i) hyperglycémie/hypoinsulinémie, (ii) euglycémie/hyperinsulinémie et (iii) hyperglycémie/hyperinsulinémie.

Les pinces simuleront l'atténuation ou l'augmentation possible de la réactivité endothéliale favorisée par les variables indépendantes au cours d'une lésion d'ischémie/reperfusion (I/R). Au total, le test consistera en la réalisation d'une FMD-1 basale (pendant 15 minutes), des pinces (durée variable, généralement 60 minutes), une FMD-2 (15 min) après la pince, un temps de repos (30 min), une ischémie /reperfusion (20 min) blessure, temps de repos (15 min) et FMD-3 (15 min). Tout au long de l'expérience, la glycémie et l'insuline seront contrôlées et maintenues à des niveaux tels que ceux conçus précédemment pour chaque situation de pince. Chez tous les sujets, des échantillons de plasma seront prélevés avant le début du clamp (pendant FMD-1), à la fin de la mesure de la deuxième FMD pendant le clamp, avant la lésion I/R et 15 minutes après la fin de le même test (pendant FMD-3). Dans ces échantillons seront dosés l'insuline, le glucose, le peptide C, la protéine C-réactive, le facteur de nécrose tumorale-α (TNF-α), l'oxyde nitrique, la molécule d'adhésion intercellulaire-1 (ICAM-1), l'inhibition de l'activateur du plasminogène-1 ( PAI-1), l'isoprostane et l'interleucine-1 (IL-1).

Dans un groupe, l'euglycémie/hyperinsulinémie consiste en une situation dans laquelle les niveaux d'insuline sont au-dessus des niveaux physiologiques et les niveaux de glucose sanguin sont maintenus à environ 100 mg/dL. Le clamp euglycémique/hyperinsulinémique est similaire à la manière dont le clamp hyperinsulinémique/hyperglycémique est réalisé, bien qu'atteignant un taux de glucose d'environ 150 mg/dL. Pendant le clamp avec hypoinsulinémie/hyperglycémie, un analogue de la somatostatine (octréotide) sera perfusé pendant 30 minutes (t = 0 min) puis une perfusion de glucose à 20 % pour atteindre une glycémie d'environ 150 mg/dL (t = 30 min).

Lésion d'ischémie/reperfusion La lésion d'I/R est destinée à simuler au niveau de l'artère brachiale une condition similaire à une lésion coronarienne résultant d'un infarctus après reperfusion. Cette expérience sera réalisée 30 min après la mesure de FMD-2, en positionnant un brassard pneumatique au niveau de l'artère brachiale, en le gonflant à 200 mmHg pendant 15 minutes. Après cette période d'ischémie, le brassard est dégonflé et est ensuite effectué le test de réactivité brachiale. Cette période d'ischémie est sans danger, comme le montrent d'autres études.

Analyse statistique Les données seront présentées sous forme de moyenne ± écart type (SD) lorsqu'elles sont normalement distribuées ou médiane et intervalle interquartile (IQR) pour les données non normales. Les variables catégorielles seront comparées par le chi carré. Les variables continues avec une distribution normale seront comparées à l'aide d'une analyse de covariance (ANCOVA) ajustée pour l'âge, le sexe, la taille de l'IM estimée par le pic de CK-MB et estimée par l'activité sympathique de la variabilité de la fréquence cardiaque. Les conditions préalables aux modèles ANCOVA (linéarité, normalité et variance égale) seront vérifiées à l'aide d'histogrammes, de diagrammes de probabilité normale et de dispersion résiduelle. Les variables continues non normales peuvent être transformées de manière logarithmique. Si, après la transformation, ils persistent non normaux, ils seront analysés par le test de Kruskal-Wallis. L'analyse sera effectuée à l'aide de l'application SPSS 22, version Mac.