La influencia de la glucemia y la insulinemia en la función endotelial vasomotora después del infarto de miocardio (INGLIVEF)

El estudio incluirá pacientes ingresados ​​consecutivamente con infarto agudo de miocardio en el Hospital de la Universidad Estadual de Campinas. Los participantes serán evaluados durante la hospitalización y, luego de que cumplan con los criterios de inclusión y firmen un consentimiento informado, se les recogerá una breve historia clínica y se registrarán los resultados de hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucemia, colesterol total (CT), triglicéridos (TG) , colesterol HDL (HDL-C), proteína C reactiva (PCR), urea (U), creatinina (Cr), marcadores de necrosis miocárdica (troponina T y CK-MB), hemoglobina, glóbulos rojos, leucocitos, Na, K, Ca y Mg.

En la primera semana después del infarto, desde el ingreso hasta la realización de los experimentos de pinzamiento (el procedimiento médico donde se controlarán los niveles de glucosa e insulina en sangre), se registrarán todos los medicamentos prescritos, la historia clínica y el examen, así como el seguimiento durante hospitalización.

El día del pinzamiento, entre 144 y 168 horas después del infarto, los voluntarios serán aleatorizados a una de las tres situaciones con diferentes condiciones glucémicas e insulinémicas, es decir, a) insulinemia alta y glucemia baja, b) insulinemia alta y glucemia alta y c) insulinemia baja y glucemia alta. Durante estos experimentos, se registrará la función vasomotora endotelial en cuatro períodos: i) antes del inicio del procedimiento, ii) después de 1 h del inicio, iii) 30 minutos después del segundo procedimiento y iv) 15 minutos después de la simulación de isquemia/reperfusión lesión. En cada punto de tiempo, los investigadores recolectarán plasma para dosificar marcadores inflamatorios, de estrés oxidativo y de activación vascular.

Atención hospitalaria de sujetos.

Los pacientes incluidos en esta encuesta serán tratados de acuerdo con las pautas vigentes. Brevemente, se incluirán pacientes que se sometieron a angioplastia primaria dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, se les inició terapia antiplaquetaria y anticoagulante a la dosis correcta, respectivamente Ácido acetilsalicílico (AAS) 200 mg y Clopidogrel 300 mg, y enoxaparina 30 mg. En pacientes sin contraindicación se administrará en las primeras 24 horas bloqueadores beta e IECA en aquellos con fracción de eyección (FE) <0,4, IM previo o insuficiencia cardiaca previa. Al ingreso, si no hay contraindicación, se administrará simvastatina 40 mg/día. Como dosis de mantenimiento, los investigadores administrarán AAS 100 mg, clopidogrel 75 mg, enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día, simvastatina 40 mg, propranolol 40 mg o metoprolol 50 mg (betabloqueantes disponibles en el hospital) y captopril 25 mg ( IECA más utilizados). Los pacientes serán tratados preferentemente en la Unidad Coronaria (UC). Los investigadores pueden sugerir al médico responsable de la atención del paciente que recete los medicamentos anteriores, así como cuestionar por qué no se utilizan los medicamentos enumerados en las pautas. Se registrarán los motivos y contraindicaciones específicas.

Los investigadores no son directamente responsables del tratamiento de las personas, lo que no los exime de responsabilidad por cualquier efecto adverso relacionado con los experimentos. Además, los investigadores destacan que el estudio no interfirió en el flujo de pacientes durante la hospitalización, es decir, no influirá en el alta de los pacientes.

Aleatorización a una de las tres pinzas

Como se observa, los investigadores evaluarán la reactividad endotelial por FMD. El día del pinzamiento, después del ayuno, estarán expuestos a una de tres situaciones: (i) hiperglucemia/hipoinsulinemia, (ii) euglucemia/hiperinsulinemia y (iii) hiperglucemia/hiperinsulinemia.

Las pinzas simularán la posible atenuación o aumento de la reactividad endotelial promovida por las variables independientes durante la lesión por isquemia/reperfusión (I/R). En total, la prueba consistirá en la realización de un FMD-1 basal (durante 15 minutos), pinzamientos (duración variable, normalmente 60 minutos), FMD-2 (15 min) tras el pinzamiento, tiempo de reposo (30 min), isquemia /reperfusión (20 min) lesión, tiempo de reposo (15 min) y FMD-3 (15 min). A lo largo del experimento, la glucosa en sangre y la insulina se controlarán y mantendrán en niveles como los diseñados previamente para cada situación de pinzamiento. En todos los sujetos, las muestras de plasma se recogerán antes del inicio del pinzamiento (durante la FMD-1), al final de la medición de la segunda FMD durante el pinzamiento, antes de la lesión I/R y 15 minutos después de finalizar el la misma prueba (durante FMD-3). En estas muestras se dosificará insulina, glucosa, péptido C, proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), óxido nítrico, molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), inhibición del activador del plasminógeno-1 ( PAI-1), isoprostano e interleucina-1 (IL-1).

En un grupo, la euglucémica/hiperinsulinémica consiste en una situación en la que los niveles de insulina están por encima de los niveles fisiológicos y los niveles de glucosa en sangre se mantienen en aproximadamente 100 mg/dL. El pinzamiento euglucémico/hiperinsulinémico es similar a la forma en que se realiza el pinzamiento hiperinsulinémico/hiperglucémico, aunque alcanzando un nivel de glucosa de aproximadamente 150 mg/dl. Durante el pinzamiento con hipoinsulinemia/hiperglucemia, se infundirá un análogo de somatostatina (octreotide) durante 30 minutos (t = 0 min) y posteriormente infusión de glucosa al 20% para conseguir una glucemia de aproximadamente 150 mg/dl (t = 30 min).

Lesión por isquemia/reperfusión La lesión por I/R pretende simular en la arteria braquial una condición similar a la lesión coronaria resultante de un infarto después de la reperfusión. Este experimento se realizará 30 min después de la medición de FMD-2, colocando un manguito neumático a nivel de la arteria braquial, inflándolo a 200 mmHg durante 15 minutos. Después de este período de isquemia, se desinfla el manguito y posteriormente se realiza la prueba de reactividad braquial. Este período de isquemia es seguro, como se muestra en otros estudios.

Análisis estadístico Los datos se presentarán como media ± desviación estándar (DE) cuando se distribuyen normalmente o mediana y rango intercuartílico (IQR) para datos no normales. Las variables categóricas se compararán mediante chi-cuadrado. Las variables continuas con distribución normal se compararán mediante el análisis de covarianza (ANCOVA) ajustado por edad, sexo, tamaño del IM estimado por el pico de CK-MB y estimado por la actividad simpática de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Los requisitos previos para los modelos ANCOVA (linealidad, normalidad e igualdad de varianza) se verificarán mediante histogramas, gráficos de probabilidad normal y dispersión residual. Las variables continuas no normales pueden transformarse logarítmicamente. Si tras la transformación persisten anormales, se analizarán mediante la prueba de Kruskal-Wallis. El análisis se realizará mediante la aplicación SPSS 22, versión Mac.