Optimální léčba anémie v konečném stadiu onemocnění ledvin (ERSD) (OPTIMAL)

Anémie je jednou z nejvíce znepokojujících komplikací chronického onemocnění ledvin (CKD). Četné prospektivní studie opakovaně dokumentovaly zvýšené riziko morbidity a mortality spojené s nižšími hladinami hemoglobinu (Hb). Mezinárodní směrnice o péči o pacienty proto doporučují použití erytropoetinových stimulačních látek (ESA), železa a folátů jako suplementace pro korekci anémie.

Nedávné randomizované kontrolované studie (RCT) však prokázaly, že úprava hemoglobinu na normální hladiny zvyšuje riziko závažných kardiovaskulárních (KV) příhod. I když důvody jsou stále nejasné, kumulativní dávka ESA může alespoň částečně vysvětlit tato zjištění, která naznačují omezení ESA na minimální dávku povolenou k dosažení navrhovaných cílů Hb u pacientů s ESRD.

Kromě jiných faktorů byla CKD-MBD opakovaně spojována se špatnou závažnější anémií a vyšší dávkou ESA. Nejnovější pokyny pro onemocnění ledvin: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO) týkající se léčby CKD-MBD však naznačují vyšší referenční cíl pro intaktní parathormon (iPTH) (2-9násobek horní úrovně normálního rozmezí) ve srovnání s Národním úřadem pro ledviny Pokyny nadace (NKF) publikované v roce 2003 (150-300 pg/ml).

Několik observačních studií naznačuje lineární inverzní vztah mezi intaktním iPTH a dávkou ESA i pro hodnotu iPTH v rámci cílové hladiny iPTH navržené pracovní skupinou KDIGO. Podobně velké množství důkazů podporuje názor, že čím vyšší je iPTH, tím rychlejší je zhoršení CV systému u ESRD.

Cílem studie je otestovat, zda přísnější kontrola iPTH pro dosažení hladiny iPTH nižší než 300 pg/ml oproti hladinám iPTH mezi 300-540 pg/ml je spojena se snížením dávky ESA a pomalejším zhoršováním CV systému u pacientů s ESRD, kteří užívají dialýza.

NÁVRH STUDIE Pilotní, jednoduchý střed, otevřený štítek se zaslepeným koncovým bodem (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) zaměřený na zlepšení péče o pacienta.

Vhodní pacienti budou randomizováni (1:1) buď:

(A) Kontrolní skupina: standardní péče. Cíl iPTH v této skupině je 300-540 pg/ml (B) Optimální kontrola CKD-MBD: v této skupině je cíl iPTH 150-300 pg/ml, kterého lze dosáhnout pomocí terapeutického algoritmu.

LÉČBY

Všichni pacienti budou randomizováni (1:1) buď:

(A) Kontrolní skupina: standardní péče. Cílová hodnota iPTH v této skupině je 300-540 pg/ml.

(B) Optimální kontrola CKD-MBD: v této skupině je cílová hodnota iPTH 150-300 pg/ml, které má být dosaženo pomocí terapeutického algoritmu:

I. kontrola iPTH: k dosažení cíle iPTH (150-300 pg/ml) budou všichni pacienti dostávat 400 IU/den vitaminu-25-OH-D (25OHD) a flexibilní dávku jakéhokoli dostupného aktivního vitaminu D v Itálii (kalcitriol a parikalcitol-"Zemplar®") v maximální dávce 6 mcg/týden ekvivalentu parikalcitolu ("Zemplar®") (viz existující převodní tabulka). Pacienti také dostanou flexibilní dávku cinakalcetu ("Mimpara®") až do maximální dávky 90 mg/den.

II. Kontrola fosforu: všichni pacienti potřebují dosáhnout hladiny fosforu v séru nižší než 5,5 mg/dl. Jsou povolena všechna dostupná fosfátová pojiva [sevelamer ("Renvela®"), uhličitan vápenatý, octan vápenatý ("Phoslo®"), octan vápenatý/uhličitan hořečnatý ("Osvaren®"), uhličitan lanthanitý "Foznol®"). Záchranná terapie hliníkem ("Maalox®") je povolena ne déle než 30 dní.

III. Kontrola sérového vápníku: navrhovaný cíl je nižší než 9,5 mg/dl. V případě sérového vápníku vyššího než 9,5 mg/dl by měla být dávka vápníku a vitaminu D snížena, aby se snížilo riziko ukládání a progrese vaskulární kalcifikace