Tratamiento óptimo de la anemia en la enfermedad renal en etapa terminal (ERSD) (OPTIMAL)

La anemia es una de las complicaciones más preocupantes de la Enfermedad Renal Crónica (ERC). Numerosos estudios prospectivos han documentado repetidamente un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad asociado con niveles más bajos de hemoglobina (Hb). Por lo tanto, las directrices internacionales sobre atención al paciente sugieren el uso de suplementos de agentes estimulantes de la eritropoyetina (ESA), hierro y folatos para la corrección de la anemia.

Sin embargo, ensayos controlados aleatorios (ECA) recientes han demostrado que la corrección de la hemoglobina a niveles normales aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares (CV) mayores. Aunque las razones aún no están claras, la dosis acumulada de ESA puede explicar, al menos en parte, estos hallazgos que sugieren limitar el ESA a la dosis mínima permitida para lograr los objetivos de Hb sugeridos en pacientes con ESRD.

Entre otros factores, CKD-MBD se ha asociado repetidamente con una anemia más grave y una dosis más alta de AEE. Sin embargo, las últimas pautas de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sobre el manejo de CKD-MBD sugieren un objetivo de referencia más alto para la hormona paratiroidea intacta (iPTH) (2-9 veces el nivel superior del rango normal) en comparación con el National Kidney. Directrices de la Fundación (NKF) publicadas en 2003 (150-300 pg/ml).

Algunos estudios observacionales sugieren una asociación lineal inversa entre la iPTH intacta y la dosis de ESA incluso para el valor de iPTH dentro del nivel objetivo de iPTH propuesto por el grupo de trabajo KDIGO. De manera similar, una gran cantidad de evidencia respalda la idea de que cuanto mayor sea la iPTH, más rápido será el deterioro del sistema CV en la ESRD.

El objetivo del estudio es probar si un control más estricto de la iPTH para lograr un nivel de iPTH inferior a 300 pg/ml frente a niveles de iPTH entre 300-540 pg/ml se asocia con una reducción de la dosis de AEE y un deterioro más lento del sistema CV en pacientes con ESRD que reciben diálisis.

DISEÑO DEL ESTUDIO Piloto, centro único, de etiqueta abierta con criterio de valoración ciego (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) destinado a mejorar la atención al paciente.

Los pacientes elegibles serán aleatorizados (1:1) para:

(A) Grupo de control: atención estándar. El objetivo de iPTH en este grupo es de 300-540 pg/ml (B) Control óptimo de CKD-MBD: en este grupo el objetivo de iPTH es de 150-300 pg/ml a alcanzar con un algoritmo terapéutico.

TRATOS

Todos los pacientes serán aleatorizados (1:1) para:

(A) Grupo de control: atención estándar. El objetivo de iPTH en este grupo es de 300-540 pg/ml.

(B) Control óptimo de CKD-MBD: en este grupo el objetivo de iPTH es 150-300 pg/ml a alcanzar con un algoritmo terapéutico:

I. Control de iPTH: para alcanzar el objetivo de iPTH (150-300 pg/ml), todos los pacientes recibirán 400 UI/día de vitamina-25-OH-D (25OHD) y una dosis flexible de cualquier vitamina D activa disponible en Italia (calcitriol y paricalcitol-"Zemplar®") a la dosis máxima de 6 mcg/semana de paricalcitol("Zemplar®") de equivalente (ver tabla de conversión existente). Los pacientes también recibirán una dosis flexible de cinacalcet ("Mimpara®") hasta una dosis máxima de 90 mg/día.

II. Control de fósforo: todos los pacientes necesitan alcanzar un nivel de fósforo sérico inferior a 5,5 mg/dl. Se permiten todos los quelantes de fósforo disponibles [sevelamer ("Renvela®"), carbonato de calcio, acetato de calcio ("Phoslo®"), acetato de calcio/carbonato de magnesio ("Osvaren®"), carbonato de lantano "Foznol®"). Se permite una terapia de rescate con aluminio ("Maalox®") por no más de 30 días.

tercero Control de calcio sérico: el objetivo sugerido es inferior a 9,5 mg/dl. En caso de calcio sérico superior a 9,5 mg/dl, se debe disminuir la dosis de calcio y vitamina D para disminuir el riesgo de depósito y progresión de la calcificación vascular.