Tratamento ideal da anemia na doença renal terminal (ERSD) (OPTIMAL)

A anemia é uma das complicações mais preocupantes da Doença Renal Crônica (DRC). Numerosos estudos prospectivos documentaram repetidamente um risco aumentado de morbidade e mortalidade associado a níveis mais baixos de hemoglobina (Hb). Portanto, as diretrizes internacionais sobre cuidados com o paciente sugerem o uso de suplementos de agentes estimulantes de eritropoetina (AEE), ferro e folatos para correção da anemia.

No entanto, recentes ensaios clínicos randomizados (ECR) demonstraram que a correção da hemoglobina para níveis normais aumenta o risco de eventos cardiovasculares (CV) importantes. Embora as razões ainda não estejam claras, a dose cumulativa de ESA pode, pelo menos em parte, explicar esses achados, sugerindo limitar o ESA à dose mínima permitida para atingir as metas de Hb sugeridas em pacientes com insuficiência renal terminal.

Entre outros fatores, CKD-MBD tem sido repetidamente associado com anemia mais grave e baixa dose de ESA. No entanto, as diretrizes mais recentes de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sobre o gerenciamento de CKD-MBD sugerem um alvo de referência mais alto para o hormônio da paratireoide intacto (iPTH) (2-9 vezes o nível superior da faixa normal) quando comparado ao National Kidney Foundation (NKF) publicadas em 2003 (150-300 pg/ml).

Alguns estudos observacionais sugerem uma associação inversa linear entre a iPTH intacta e a dose de ESA, mesmo para o valor da iPTH dentro do nível-alvo da iPTH proposto pelo grupo de trabalho KDIGO. Da mesma forma, um grande conjunto de evidências apóia a noção de que quanto maior o iPTH, mais rápida é a deterioração do sistema CV na DRT.

O objetivo do estudo é testar se um controle mais rígido de iPTH para atingir um nível de iPTH inferior a 300 pg/ml versus níveis de iPTH entre 300-540 pg/ml está associado a uma redução da dose de ESA e uma deterioração mais lenta do sistema CV em pacientes com insuficiência renal terminal diálise.

DESENHO DO ESTUDO Piloto, centro único, rótulo aberto com ponto final cego (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) destinado a melhorar o atendimento ao paciente.

Os pacientes elegíveis serão randomizados (1:1) para:

(A) Grupo controle: atendimento padrão. O alvo iPTH neste grupo é 300-540 pg/ml (B) Controle CKD-MBD ideal: neste grupo, o alvo iPTH é 150-300 pg/ml a ser alcançado com um algoritmo terapêutico.

TRATAMENTOS

Todos os pacientes serão randomizados (1:1) para:

(A) Grupo controle: atendimento padrão. O alvo iPTH neste grupo é 300-540 pg/ml.

(B) Controle ideal de CKD-MBD:: neste grupo, o alvo de iPTH é 150-300 pg/ml a ser alcançado com um algoritmo terapêutico:

I. Controle de iPTH: para atingir a meta de iPTH (150-300 pg/ml), todos os pacientes receberão 400 UI/dia de vitamina-25-OH-D (25OHD) e uma dose flexível de qualquer vitamina D ativa disponível na Itália (calcitriol e paricalcitol-"Zemplar®") na dose máxima de 6 mcg/semana de paricalcitol("Zemplar®") de equivalente (ver tabela de conversão existente). Os pacientes também receberão uma dose flexível de cinacalcet ("Mimpara®") até uma dose máxima de 90 mg/dia.

II. Controle do fósforo: todos os pacientes precisam atingir um nível sérico de fósforo inferior a 5,5 mg/dl. Todos os aglutinantes de fosfato disponíveis são permitidos [sevelamer("Renvela®"), carbonato de cálcio, acetato de cálcio("Phoslo®"), acetato de cálcio/carbonato de magnésio ("Osvaren®"), carbonato de lantânio "Foznol®"). Uma terapia de resgate com alumínio ("Maalox®") é permitida por não mais de 30 dias.

III. Controle de cálcio sérico: a meta sugerida é inferior a 9,5 mg/dl. Em caso de cálcio sérico superior a 9,5 mg/dl, a dose de cálcio e vitamina D deve ser reduzida para diminuir o risco de deposição e progressão de calcificação vascular