Optimale behandeling van bloedarmoede bij nierziekte in het eindstadium (ERSD) (OPTIMAL)

Bloedarmoede is een van de meest zorgwekkende complicaties van chronische nierziekte (CKD). Talrijke prospectieve studies hebben herhaaldelijk een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit gedocumenteerd in verband met lagere niveaus van hemoglobine (Hb). Daarom suggereren de internationale richtlijnen voor patiëntenzorg het gebruik van erytropoëtine-stimulerende middelen (ESA), ijzer, folaten-suppletie voor bloedarmoedecorrectie.

Recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) hebben echter aangetoond dat hemoglobinecorrectie tot normale niveaus het risico op ernstige cardiovasculaire (CV) gebeurtenissen verhoogt. Hoewel de redenen nog steeds onduidelijk zijn, kan de cumulatieve ESA-dosis deze bevindingen op zijn minst gedeeltelijk verklaren, wat suggereert dat ESA wordt beperkt tot de minimale dosis die is toegestaan ​​om de voorgestelde Hb-doelen bij ESRD-patiënten te bereiken.

Naast andere factoren is CKD-MBD herhaaldelijk in verband gebracht met slechte, ernstigere bloedarmoede en hogere doses ESA. Echter, de meest recente Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) richtlijnen voor de behandeling van CKD-MBD suggereren een hoger referentiedoel voor intact bijschildklierhormoon (iPTH) (2-9 keer het bovenste niveau van het normale bereik) in vergelijking met de National Kidney Foundation (NKF) richtlijnen gepubliceerd in 2003 (150-300 pg/ml).

Enkele observationele studies suggereren een lineair omgekeerd verband tussen intacte iPTH en ESA-dosis, zelfs voor de iPTH-waarde binnen het iPTH-doelniveau voorgesteld door de KDIGO-werkgroep. Evenzo ondersteunt een grote hoeveelheid bewijs het idee dat hoe hoger de iPTH, hoe sneller de verslechtering van het CV-systeem in ESRD.

Het doel van de studie is om te testen of een strakkere iPTH-controle om een ​​iPTH-niveau lager dan 300 pg/ml te bereiken versus iPTH-niveaus tussen 300-540 pg/ml geassocieerd is met een ESA-dosisverlaging en een langzamere verslechtering van het CV-systeem bij ESRD-patiënten die dialyse.

ONDERZOEKSOPZET Pilot, single center, open label met geblindeerd eindpunt (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) gericht op het verbeteren van de patiëntenzorg.

Geschikte patiënten worden gerandomiseerd (1:1) naar:

(A) Controlegroep: standaardzorg. Het iPTH-doel in deze groep is 300-540 pg/ml (B) Optimale CKD-MBD-controle: in deze groep is het iPTH-doel 150-300 pg/ml te bereiken met een therapeutisch algoritme.

BEHANDELINGEN

Alle patiënten worden gerandomiseerd (1:1) naar:

(A) Controlegroep: standaardzorg. Het iPTH-doel in deze groep is 300-540 pg/ml.

(B) Optimale CKD-MBD-controle: in deze groep is het iPTH-doel 150-300 pg/ml te bereiken met een therapeutisch algoritme:

I. iPTH-controle: om het iPTH-doel (150-300 pg/ml) te bereiken, krijgen alle patiënten 400 IE/dag vitamine-25-OH-D (25OHD) en een flexibele dosis van alle beschikbare actieve vitamine D in Italië (calcitriol en paricalcitol-"Zemplar®") aan de maximale dosis van 6 mcg/week paricalcitol ("Zemplar®") of equivalent (zie bestaande conversietabel). Patiënten zullen ook een flexibele dosis cinacalcet ("Mimpara®") krijgen tot een maximale dosis van 90 mg/dag.

II. Fosforcontrole: alle patiënten moeten een serumfosforgehalte van minder dan 5,5 mg/dl bereiken. Alle beschikbare fosfaatbinders zijn toegestaan ​​[sevelamer("Renvela®"), calciumcarbonaat, calciumacetaat("Phoslo®"), calciumacetaat/magnesiumcarbonaat ("Osvaren®"), lanthaancarbonaat "Foznol®"). Een reddingstherapie met aluminium ("Maalox®") is toegestaan ​​voor maximaal 30 dagen.

III. Serumcalciumcontrole: het voorgestelde doel is minder dan 9,5 mg/dl. In geval van serumcalcium hoger dan 9,5 mg/dl moet de calcium- en vitamine D-dosis worden verlaagd om het risico op afzetting en progressie van vasculaire verkalking te verminderen