Optimal anemibehandling ved nyresykdom i sluttstadiet (ERSD) (OPTIMAL)

Anemi er en av de mest bekymringsfulle komplikasjonene ved kronisk nyresykdom (CKD). Tallrike prospektive studier har gjentatte ganger dokumentert økt risiko for sykelighet og dødelighet assosiert med lavere nivåer av hemoglobin (Hb). Derfor foreslår de internasjonale retningslinjene for pasientbehandling bruk av erytropoietinstimulerende midler (ESA), jern, folatertilskudd for anemikorreksjon.

Nylige randomiserte kontrollerte studier (RCT) har imidlertid vist at hemoglobinkorreksjon til normale nivåer øker risikoen for alvorlige kardiovaskulære (CV) hendelser. Selv om årsakene fortsatt er uklare, kan den kumulative ESA-dosen i det minste delvis forklare disse funnene som tyder på å begrense ESA til den minimale dosen som er tillatt for å oppnå de foreslåtte Hb-målene hos ESRD-pasienter.

Blant andre faktorer har CKD-MBD gjentatte ganger blitt assosiert med dårligere og mer alvorlig anemi og høyere dose av ESA. Imidlertid antyder de nyeste Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) retningslinjer for behandling av CKD-MBD et høyere referansemål for intakt parathyroidhormon (iPTH) (2-9 ganger det øvre nivået av normalområdet) sammenlignet med National Kidney Foundation (NKF) retningslinjer publisert i 2003 (150-300 pg/ml).

Noen få observasjonsstudier antyder en lineær invers assosiasjon mellom intakt iPTH- og ESA-dose selv for iPTH-verdi innenfor iPTH-målnivået foreslått av KDIGO-arbeidsgruppen. På samme måte støtter en stor mengde bevis forestillingen om at jo høyere iPTH desto raskere forverres CV-systemet i ESRD.

Målet med studien er å teste om en strammere iPTH-kontroll for å oppnå et iPTH-nivå lavere enn 300 pg/ml vs iPTH-nivåer mellom 300-540 pg/ml er assosiert med en ESA-dosereduksjon og en langsommere forverring av CV-systemet hos ESRD-pasienter som får dialyse.

STUDIEDESIGN Pilot, enkelt senter, åpen etikett med blindet endepunkt (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) rettet mot å forbedre pasientbehandlingen.

Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert (1:1) til enten:

(A) Kontrollgruppe: standardbehandling. iPTH-målet i denne gruppen er 300-540 pg/ml (B) Optimal CKD-MBD-kontroll: i denne gruppen er iPTH-målet 150-300 pg/ml som skal oppnås med en terapeutisk algoritme.

BEHANDLINGER

Alle pasienter vil bli randomisert (1:1) til enten:

(A) Kontrollgruppe: standardbehandling. iPTH-målet i denne gruppen er 300-540 pg/ml.

(B) Optimal CKD-MBD-kontroll: i denne gruppen er iPTH-målet 150-300 pg/ml som skal oppnås med en terapeutisk algoritme:

I. iPTH-kontroll: for å oppnå iPTH-målet (150-300 pg/ml), vil alle pasienter motta 400 IE/dag med vitamin-25-OH-D (25OHD) og en fleksibel dose av aktivt tilgjengelig D-vitamin i Italia (calcitriol og paricalcitol-"Zemplar®") ved maksimal dose på 6 mcg/uke av paricalcitol ("Zemplar®") tilsvarende (se eksisterende konverteringstabell). Pasienter vil også få en fleksibel dose cinacalcet ("Mimpara®") til en maksimal dose på 90 mg/dag.

II. Fosforkontroll: alle pasienter må oppnå et serumfosfornivå lavere enn 5,5 mg/dl. Alle tilgjengelige fosfatbindere er tillatt [sevelamer ("Renvela®"), kalsiumkarbonat, kalsiumacetat ("Phoslo®"), kalsiumacetat/magnesiumkarbonat ("Osvaren®"), lantankarbonat "Foznol®"). En redningsterapi med aluminium ("Maalox®") er tillatt i ikke mer enn 30 dager.

III. Serumkalsiumkontroll: det foreslåtte målet er mindre enn 9,5 mg/dl. Ved serumkalsium over 9,5 mg/dl bør kalsium- og vitamin D-dosen reduseres for å redusere risikoen for vaskulær forkalkning og progresjon.