Trattamento ottimale dell'anemia nella malattia renale allo stadio terminale (ERSD) (OPTIMAL)

L'anemia è una delle complicanze più preoccupanti della malattia renale cronica (CKD). Numerosi studi prospettici hanno ripetutamente documentato un aumento del rischio di morbilità e mortalità associato a livelli più bassi di emoglobina (Hb). Quindi le linee guida internazionali sulla cura del paziente suggeriscono l'uso di agenti stimolanti l'eritropoietina (ESA), ferro, supplementazione di folati per la correzione dell'anemia.

Tuttavia, recenti studi randomizzati controllati (RCT) hanno dimostrato che la correzione dell'emoglobina a livelli normali aumenta il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (CV). Sebbene i motivi non siano ancora chiari, la dose cumulativa di ESA può almeno in parte spiegare questi risultati, suggerendo di limitare l'ESA alla dose minima consentita per raggiungere gli obiettivi di Hb suggeriti nei pazienti con ESRD.

Tra gli altri fattori, la CKD-MBD è stata ripetutamente associata a scarsa anemia più grave ea dosi più elevate di ESA. Tuttavia, le ultime linee guida Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sulla gestione della CKD-MBD suggeriscono un target di riferimento più elevato per l'ormone paratiroideo intatto (iPTH) (2-9 volte il livello superiore dell'intervallo normale) rispetto al National Kidney Linee guida della Fondazione (NKF) pubblicate nel 2003 (150-300 pg/ml).

Alcuni studi osservazionali suggeriscono un'associazione inversa lineare tra iPTH intatto e la dose di ESA anche per il valore di iPTH all'interno del livello target di iPTH proposto dal gruppo di lavoro KDIGO. Allo stesso modo, un ampio numero di prove supporta l'idea che maggiore è l'iPTH, più rapido è il deterioramento del sistema CV nell'ESRD.

Scopo dello studio è verificare se un controllo più stretto di iPTH per raggiungere un livello di iPTH inferiore a 300 pg/ml rispetto a livelli di iPTH compresi tra 300 e 540 pg/ml sia associato a una riduzione della dose di ESA e a un più lento deterioramento del sistema CV nei pazienti con ESRD che ricevono dialisi.

DISEGNO DELLO STUDIO Pilota, centro singolo, in aperto con end point in cieco (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) volto a migliorare la cura del paziente.

I pazienti idonei saranno randomizzati (1:1) a:

(A) Gruppo di controllo: cura standard. Il target iPTH in questo gruppo è 300-540 pg/ml (B) Controllo ottimale CKD-MBD: in questo gruppo il target iPTH è 150-300 pg/ml da raggiungere con un algoritmo terapeutico.

TRATTAMENTI

Tutti i pazienti saranno randomizzati (1:1) a:

(A) Gruppo di controllo: cura standard. Il target iPTH in questo gruppo è 300-540 pg/ml.

(B) Controllo ottimale CKD-MBD:: in questo gruppo il target iPTH è 150-300 pg/ml da raggiungere con un algoritmo terapeutico:

I. Controllo iPTH: per raggiungere l'obiettivo iPTH (150-300 pg/ml), tutti i pazienti riceveranno 400 UI/die di vitamina-25-OH-D (25OHD) e una dose flessibile di qualsiasi vitamina D attiva disponibile in Italia (calcitriolo e paracalcitolo-"Zemplar®") alla dose massima di 6 mcg/settimana di paracalcitolo ("Zemplar®") di equivalente (vedi tabella di conversione esistente). I pazienti riceveranno anche una dose flessibile di cinacalcet ("Mimpara®") fino a una dose massima di 90 mg/die.

II. Controllo del fosforo: tutti i pazienti devono raggiungere un livello di fosforo sierico inferiore a 5,5 mg/dl. Sono consentiti tutti i leganti fosfatici disponibili [sevelamer ("Renvela®"), carbonato di calcio, acetato di calcio ("Phoslo®"), acetato di calcio/carbonato di magnesio ("Osvaren®"), carbonato di lantanio "Foznol®"). Una terapia di salvataggio con alluminio ("Maalox®") è consentita per non più di 30 giorni.

III. Controllo della calcemia: il target suggerito è inferiore a 9,5 mg/dl. In caso di calcio sierico superiore a 9,5 mg/dl, la dose di calcio e vitamina D deve essere ridotta per ridurre il rischio di deposizione e progressione della calcificazione vascolare