Optymalne leczenie niedokrwistości w schyłkowej niewydolności nerek (ERSD) (OPTIMAL)

Niedokrwistość jest jednym z najbardziej niepokojących powikłań przewlekłej choroby nerek (CKD). Liczne badania prospektywne wielokrotnie dokumentowały zwiększone ryzyko zachorowalności i śmiertelności związane z niższym poziomem hemoglobiny (Hb). Stąd międzynarodowe wytyczne dotyczące opieki nad pacjentem sugerują stosowanie preparatów stymulujących erytropoetynę (ESA), żelaza, folianów w celu wyrównania niedokrwistości.

Jednak ostatnie badania z randomizacją (RCT) wykazały, że wyrównanie poziomu hemoglobiny do normalnego poziomu zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (CV). Chociaż przyczyny są nadal niejasne, skumulowana dawka ESA może przynajmniej częściowo wyjaśnić te ustalenia, sugerując ograniczenie ESA do minimalnej dawki pozwalającej na osiągnięcie sugerowanych docelowych wartości Hb u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.

Wśród innych czynników CKD-MBD była wielokrotnie kojarzona ze słabą, cięższą niedokrwistością i wyższą dawką ESA. Jednak najnowsze wytyczne Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) dotyczące postępowania z CKD-MBD sugerują wyższy cel referencyjny dla nienaruszonego hormonu przytarczyc (iPTH) (2-9-krotność górnego poziomu normalnego zakresu) w porównaniu z National Kidney Wytyczne Fundacji (NKF) opublikowane w 2003 r. (150-300 pg/ml).

Kilka badań obserwacyjnych sugeruje liniową odwrotną zależność między dawką nienaruszonego iPTH a dawką ESA, nawet dla wartości iPTH w ramach docelowego poziomu iPTH zaproponowanego przez grupę roboczą KDIGO. Podobnie, duża liczba dowodów potwierdza pogląd, że im wyższy iPTH, tym szybsze pogorszenie układu CV w ESRD.

Celem badania jest sprawdzenie, czy ściślejsza kontrola iPTH w celu uzyskania poziomu iPTH poniżej 300 pg/ml w porównaniu z poziomem iPTH w zakresie 300-540 pg/ml wiąże się ze zmniejszeniem dawki ESA i wolniejszym pogarszaniem się układu sercowo-naczyniowego u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek otrzymujących dializa.

PROJEKT BADANIA Pilotażowe, jednoośrodkowe, otwarte z zaślepionym punktem końcowym (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) mające na celu poprawę opieki nad pacjentem.

Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni (1:1) do:

(A) Grupa kontrolna: opieka standardowa. Docelowy iPTH w tej grupie to 300-540 pg/ml (B) Optymalna kontrola CKD-MBD: w tej grupie cel iPTH to 150-300 pg/ml, który można osiągnąć za pomocą algorytmu terapeutycznego.

ZABIEGI

Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni (1:1) do:

(A) Grupa kontrolna: opieka standardowa. Docelowe iPTH w tej grupie to 300-540 pg/ml.

(B) Optymalna kontrola CKD-MBD: w tej grupie docelowe stężenie iPTH wynosi 150-300 pg/ml, które można osiągnąć za pomocą algorytmu terapeutycznego:

I. Kontrola iPTH: aby osiągnąć docelowy poziom iPTH (150-300 pg/ml), wszyscy pacjenci będą otrzymywać 400 IU/dobę witaminy 25-OH-D (25OHD) oraz elastyczną dawkę dowolnej dostępnej aktywnej witaminy D we Włoszech (kalcytriol i parykalcitol-"Zemplar®") w maksymalnej dawce 6 mcg/tydzień parykalcytolu ("Zemplar®") równoważnego (patrz istniejąca tabela przeliczeniowa). Pacjenci będą również otrzymywać elastyczną dawkę cynakalcetu („Mimpara®”) do maksymalnej dawki 90 mg/dobę.

II. Kontrola fosforu: wszyscy pacjenci muszą osiągnąć poziom fosforu w surowicy niższy niż 5,5 mg/dl. Dozwolone są wszystkie dostępne środki wiążące fosforany [sewelamer („Renvela®”), węglan wapnia, octan wapnia („Phoslo®”), octan wapnia/węglan magnezu („Osvaren®”), węglan lantanu „Foznol®”). Terapia ratunkowa aluminium („Maalox®”) jest dozwolona nie dłużej niż 30 dni.

III. Kontrola wapnia w surowicy: sugerowany cel to mniej niż 9,5 mg/dl. W przypadku stężenia wapnia w surowicy powyżej 9,5 mg/dl dawkę wapnia i witaminy D należy zmniejszyć, aby zmniejszyć ryzyko odkładania się i progresji zwapnień naczyniowych