Optimale Anämiebehandlung bei Nierenerkrankungen im Endstadium (ERSD) (OPTIMAL)

Anämie ist eine der besorgniserregendsten Komplikationen der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Zahlreiche prospektive Studien haben wiederholt ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko im Zusammenhang mit niedrigeren Hämoglobinwerten (Hb) dokumentiert. Daher schlagen die internationalen Leitlinien zur Patientenversorgung die Verwendung von Erythropoietin-Stimulationsmitteln (ESA), Eisen und Folaten als Ergänzung zur Anämiekorrektur vor.

Jüngste randomisierte kontrollierte Studien (RCT) haben jedoch gezeigt, dass eine Hämoglobinkorrektur auf normale Werte das Risiko schwerer kardiovaskulärer (CV) Ereignisse erhöht. Obwohl die Gründe noch unklar sind, kann die kumulative ESA-Dosis diese Ergebnisse zumindest teilweise erklären, was darauf hindeutet, dass die ESA auf die minimale Dosis beschränkt werden sollte, die zum Erreichen der vorgeschlagenen Hb-Ziele bei ESRD-Patienten zulässig ist.

Neben anderen Faktoren wurde CKD-MBD wiederholt mit schlechter schwerer Anämie und höheren ESA-Dosen in Verbindung gebracht. Die neuesten Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)-Richtlinien zum CKD-MBD-Management schlagen jedoch ein höheres Referenzziel für intaktes Parathormon (iPTH) vor (das 2- bis 9-fache des oberen Werts des Normalbereichs) im Vergleich zur nationalen Niere 2003 veröffentlichte Richtlinien der Foundation (NKF) (150-300 pg/ml).

Einige Beobachtungsstudien deuten auf eine lineare umgekehrte Assoziation zwischen intaktem iPTH und der ESA-Dosis hin, sogar für den iPTH-Wert innerhalb des von der KDIGO-Arbeitsgruppe vorgeschlagenen iPTH-Zielwertes. In ähnlicher Weise unterstützt eine große Menge an Beweisen die Vorstellung, dass die CV-System-Verschlechterung bei ESRD umso schneller abnimmt, je höher der iPTH ist.

Ziel der Studie ist es zu testen, ob eine strengere iPTH-Kontrolle zum Erreichen eines iPTH-Spiegels von weniger als 300 pg/ml im Vergleich zu iPTH-Spiegeln zwischen 300-540 pg/ml mit einer Verringerung der ESA-Dosis und einer langsameren Verschlechterung des kardiovaskulären Systems bei ESRD-Patienten verbunden ist Dialyse.

STUDIENDESIGN Pilot, Single Center, Open Label mit verblindetem Endpunkt (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded-End-Point) zur Verbesserung der Patientenversorgung.

Geeignete Patienten werden randomisiert (1:1):

(A) Kontrollgruppe: Standardversorgung. Das iPTH-Ziel in dieser Gruppe liegt bei 300–540 pg/ml (B) Optimale CKD-MBD-Kontrolle: In dieser Gruppe liegt das iPTH-Ziel bei 150–300 pg/ml, das mit einem therapeutischen Algorithmus erreicht werden muss.

BEHANDLUNGEN

Alle Patienten werden randomisiert (1:1) entweder:

(A) Kontrollgruppe: Standardversorgung. Das iPTH-Ziel in dieser Gruppe liegt bei 300-540 pg/ml.

(B) Optimale CKD-MBD-Kontrolle: In dieser Gruppe liegt das iPTH-Ziel bei 150-300 pg/ml, das mit einem therapeutischen Algorithmus erreicht werden soll:

I. iPTH-Kontrolle: Um das iPTH-Ziel (150–300 pg/ml) zu erreichen, erhalten alle Patienten täglich 400 IE Vitamin-25-OH-D (25OHD) und eine flexible Dosis eines beliebigen verfügbaren aktiven Vitamin D in Italien (Calcitriol und Paricalcitol-„Zemplar®“) in der Höchstdosis von 6 mcg/Woche Paricalcitol(„Zemplar®“)-Äquivalent (siehe bestehende Umrechnungstabelle). Die Patienten erhalten außerdem eine flexible Dosis von Cinacalcet („Mimpara®“) bis zu einer Höchstdosis von 90 mg/Tag.

II. Phosphatkontrolle: Alle Patienten müssen einen Serumphosphatspiegel von weniger als 5,5 mg/dl erreichen. Alle verfügbaren Phosphatbinder sind erlaubt [Sevelamer("Renvela®"), Calciumcarbonat, Calciumacetat("Phoslo®"), Calciumacetat/Magnesiumcarbonat ("Osvaren®"), Lanthancarbonat "Foznol®"). Eine Rescue-Therapie mit Aluminium („Maalox®“) ist für maximal 30 Tage erlaubt.

III. Serumkalziumkontrolle: Der empfohlene Zielwert liegt unter 9,5 mg/dl. Bei einem Serumkalzium von mehr als 9,5 mg/dl sollte die Kalzium- und Vitamin-D-Dosis gesenkt werden, um das Risiko einer Ablagerung und Progression von Gefäßverkalkungen zu verringern