Traitement optimal de l'anémie dans l'insuffisance rénale terminale (ERSD) (OPTIMAL)

L'anémie est l'une des complications les plus inquiétantes de l'insuffisance rénale chronique (IRC). De nombreuses études prospectives ont documenté à plusieurs reprises une augmentation du risque de morbidité et de mortalité associée à des niveaux inférieurs d'hémoglobine (Hb). Par conséquent, les directives internationales sur les soins aux patients suggèrent l'utilisation d'agents stimulants de l'érythropoïétine (ASE), de fer, de supplémentation en folates pour la correction de l'anémie.

Cependant, de récents essais contrôlés randomisés (ECR) ont démontré que la correction de l'hémoglobine à des niveaux normaux augmente le risque d'événements cardiovasculaires (CV) majeurs. Bien que les raisons ne soient pas encore claires, la dose cumulative d'ASE peut au moins en partie expliquer ces résultats suggérant de limiter l'ASE à la dose minimale autorisée pour atteindre les cibles d'Hb suggérées chez les patients atteints d'IRT.

Entre autres facteurs, la CKD-MBD a été associée à plusieurs reprises à une anémie plus grave et à une dose plus élevée d'ASE. Cependant, les dernières directives de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sur la prise en charge de la CKD-MBD suggèrent une cible de référence plus élevée pour l'hormone parathyroïdienne intacte (iPTH) (2 à 9 fois le niveau supérieur de la plage normale) par rapport au National Kidney Directives de la Fondation (NKF) publiées en 2003 (150-300 pg/ml).

Quelques études observationnelles suggèrent une association inverse linéaire entre l'iPTH intacte et la dose d'ESA, même pour la valeur d'iPTH dans le niveau cible d'iPTH proposé par le groupe de travail KDIGO. De même, un grand nombre de preuves appuient l'idée que plus l'iPTH est élevé, plus la détérioration du système CV est rapide dans l'IRT.

Le but de l'étude est de tester si un contrôle plus strict de l'iPTH pour atteindre un niveau d'iPTH inférieur à 300 pg/ml par rapport à des niveaux d'iPTH entre 300 et 540 pg/ml est associé à une réduction de la dose d'ASE et à une détérioration plus lente du système CV chez les patients atteints d'IRT recevant dialyse.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Pilote, unicentrique, en ouvert avec point final en aveugle (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) visant à améliorer les soins aux patients.

Les patients éligibles seront randomisés (1:1) pour :

(A) Groupe témoin : soins standard. La cible iPTH dans ce groupe est de 300-540 pg/ml (B) Contrôle optimal CKD-MBD : dans ce groupe, la cible iPTH est de 150-300 pg/ml à atteindre avec un algorithme thérapeutique.

TRAITEMENTS

Tous les patients seront randomisés (1:1) pour soit :

(A) Groupe témoin : soins standard. La cible iPTH dans ce groupe est de 300 à 540 pg/ml.

(B) Contrôle optimal CKD-MBD :: dans ce groupe, la cible iPTH est de 150-300 pg/ml à atteindre avec un algorithme thérapeutique :

I. Contrôle iPTH : afin d'atteindre l'objectif iPTH (150-300 pg/ml), tous les patients recevront 400 UI/jour de vitamine-25-OH-D (25OHD) et une dose flexible de toute vitamine D active disponible en Italie (calcitriol et paricalcitol-"Zemplar®") à la dose maximale de 6 mcg/semaine de paricalcitol ("Zemplar®") d'équivalent (voir tableau de conversion existant). Les patients recevront également une dose flexible de cinacalcet ("Mimpara®") jusqu'à une dose maximale de 90 mg/jour.

II. Contrôle du phosphore : tous les patients doivent atteindre un niveau de phosphore sérique inférieur à 5,5 mg/dl. Tous les liants phosphatés disponibles sont autorisés [sevelamer ("Renvela®"), carbonate de calcium, acétate de calcium ("Phoslo®"), acétate de calcium/carbonate de magnésium ("Osvaren®"), carbonate de lanthane "Foznol®"). Une thérapie de sauvetage à l'aluminium ("Maalox®") est autorisée pendant 30 jours maximum.

III. Contrôle du calcium sérique : la cible suggérée est inférieure à 9,5 mg/dl. En cas de calcium sérique supérieur à 9,5 mg/dl, la dose de calcium et de vitamine D doit être réduite afin de réduire le risque de dépôt et de progression de la calcification vasculaire.