Optimaalinen anemian hoito loppuvaiheen munuaissairaudessa (ERSD) (OPTIMAL)

Anemia on yksi huolestuttavimpia kroonisen munuaissairauden (CKD) komplikaatioita. Lukuisat prospektiiviset tutkimukset ovat toistuvasti dokumentoineet alhaisempiin hemoglobiinitasoihin (Hb) liittyvän lisääntyneen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskin. Tästä syystä potilaiden hoitoa koskevat kansainväliset ohjeet ehdottavat erytropoietiinia stimuloivien aineiden (ESA), raudan ja folaattien käyttöä anemian korjaamiseksi.

Viimeaikaiset satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) ovat kuitenkin osoittaneet, että hemoglobiinin korjaus normaalitasolle lisää vakavien kardiovaskulaaristen (CV) tapahtumien riskiä. Vaikka syyt ovat edelleen epäselviä, kumulatiivinen ESA-annos voi ainakin osittain selittää nämä havainnot, jotka viittaavat ESA:n rajoittamiseen minimiannokseen, joka sallitaan ehdotettujen Hb-tavoitteiden saavuttamiseksi ESRD-potilailla.

Muiden tekijöiden ohella CKD-MBD on toistuvasti yhdistetty huonoon, vakavampaan anemiaan ja suurempaan ESA-annokseen. Kuitenkin viimeisimmät munuaistauti: Improving Global Outcomes (KDIGO) -ohjeet CKD-MBD:n hoidosta ehdottavat korkeampaa vertailukohdetta ehjälle lisäkilpirauhashormonille (iPTH) (2–9 kertaa normaalialueen ylätaso) verrattuna kansalliseen munuaistutkimukseen. Säätiön (NKF) ohjeistus julkaistu vuonna 2003 (150-300 pg/ml).

Muutamat havainnointitutkimukset viittaavat lineaariseen käänteiseen yhteyttä koskemattoman iPTH:n ja ESA-annoksen välillä jopa iPTH-arvon osalta KDIGO-työryhmän ehdottaman iPTH-tavoitetason sisällä. Samoin suuri joukko todisteita tukee käsitystä, että mitä korkeampi iPTH, sitä nopeammin CV-järjestelmä heikkenee ESRD:ssä.

Tutkimuksen tavoitteena on testata, liittyykö tiukempi iPTH-säätely alle 300 pg/ml iPTH-tason saavuttamiseksi vs iPTH-tasot välillä 300-540 pg/ml ESA-annoksen pienenemiseen ja hitaampaan sydän- ja verisuonijärjestelmän heikkenemiseen ESRD-potilailla, jotka saavat dialyysi.

TUTKIMUSSUUNNITTELU Pilotti, yksi keskus, avoin etiketti soketulla päätepisteellä (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point), jonka tarkoituksena on parantaa potilaan hoitoa.

Tukikelpoiset potilaat satunnaistetaan (1:1) jompaankumpaan:

(A) Kontrolliryhmä: standardihoito. Tämän ryhmän iPTH-tavoite on 300-540 pg/ml (B) Optimaalinen CKD-MBD-kontrolli: tässä ryhmässä iPTH-tavoite on 150-300 pg/ml, joka saavutetaan terapeuttisella algoritmilla.

Hoidot

Kaikki potilaat satunnaistetaan (1:1) jompaankumpaan:

(A) Kontrolliryhmä: standardihoito. Tämän ryhmän iPTH-tavoite on 300-540 pg/ml.

(B) Optimaalinen CKD-MBD-kontrolli:: tässä ryhmässä iPTH-tavoite on 150-300 pg/ml, joka saavutetaan terapeuttisella algoritmilla:

I. iPTH-kontrolli: iPTH-tavoitteen (150-300 pg/ml) saavuttamiseksi kaikki potilaat saavat 400 IU/päivä 25-OH-D-vitamiinia (25OHD) ja joustavan annoksen mitä tahansa saatavilla olevaa aktiivista D-vitamiinia Italiassa (kalsitrioli ja parikalsitoli - "Zemplar®") maksimiannoksella 6 mikrog/viikko parikalsitolia ("Zemplar®") ekvivalenttia (katso olemassa oleva muunnostaulukko). Potilaat saavat myös joustavan annoksen sinakalseettia ("Mimpara®") maksimiannokseen 90 mg/vrk.

II. Fosforikontrolli: kaikkien potilaiden on saavutettava seerumin fosforipitoisuus, joka on alle 5,5 mg/dl. Kaikki saatavilla olevat fosfaattisideaineet ovat sallittuja [sevelameeri ("Renvela®"), kalsiumkarbonaatti, kalsiumasetaatti ("Phoslo®"), kalsiumasetaatti/magnesiumkarbonaatti ("Osvaren®"), lantaanikarbonaatti "Foznol®"). Pelastushoito alumiinilla ("Maalox®") on sallittu enintään 30 päivää.

III. Seerumin kalsiumkontrolli: ehdotettu tavoite on alle 9,5 mg/dl. Jos seerumin kalsiumpitoisuus on yli 9,5 mg/dl, kalsiumin ja D-vitamiinin annosta tulee pienentää verisuonten kalkkeutumisen ja etenemisen riskin pienentämiseksi