Optimal anæmi behandling i slutstadiet af nyresygdom (ERSD) (OPTIMAL)

Anæmi er en af ​​de mest bekymrende komplikationer af kronisk nyresygdom (CKD). Talrige prospektive undersøgelser har gentagne gange dokumenteret en øget risiko for morbiditet og dødelighed forbundet med lavere niveauer af hæmoglobin (Hb). Derfor foreslår de internationale retningslinjer for patientpleje brugen af ​​Erythropoietin Stimulating Agents (ESA), jern, folater tilskud til anæmi korrektion.

Nylige randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) har dog vist, at hæmoglobinkorrektion til normale niveauer øger risikoen for større kardiovaskulære (CV) hændelser. Selvom årsagerne stadig er uklare, kan den kumulative ESA-dosis i det mindste delvist forklare disse resultater, hvilket tyder på at begrænse ESA til den minimale dosis, der er tilladt for at nå de foreslåede Hb-mål hos ESRD-patienter.

Blandt andre faktorer er CKD-MBD gentagne gange blevet forbundet med dårlig mere alvorlig anæmi og højere dosis af ESA. Imidlertid foreslår de seneste Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) retningslinjer for CKD-MBD-behandling et højere referencemål for intakt parathyroidhormon (iPTH) (2-9 gange det øvre niveau af normalområdet) sammenlignet med National Kidney Foundation (NKF) retningslinjer udgivet i 2003 (150-300 pg/ml).

Nogle få observationsstudier tyder på en lineær omvendt sammenhæng mellem intakt iPTH og ESA-dosis selv for iPTH-værdi inden for iPTH-målniveauet foreslået af KDIGO-arbejdsgruppen. På samme måde understøtter en stor mængde beviser forestillingen om, at jo højere iPTH jo hurtigere forværres CV-systemet i ESRD.

Formålet med undersøgelsen er at teste, om en strammere iPTH-kontrol for at opnå et iPTH-niveau lavere end 300 pg/ml vs iPTH-niveauer mellem 300-540 pg/ml er forbundet med en ESA-dosisreduktion og en langsommere forværring af CV-systemet hos ESRD-patienter, der modtager dialyse.

STUDIEDESIGN Pilot, enkelt center, åben etiket med blindet endepunkt (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point) rettet mod at forbedre patientbehandlingen.

Kvalificerede patienter vil blive randomiseret (1:1) til enten:

(A) Kontrolgruppe: standardbehandling. iPTH-målet i denne gruppe er 300-540 pg/ml (B) Optimal CKD-MBD-kontrol: i denne gruppe er iPTH-målet 150-300 pg/ml, der skal opnås med en terapeutisk algoritme.

BEHANDLINGER

Alle patienter vil blive randomiseret (1:1) til enten:

(A) Kontrolgruppe: standardbehandling. iPTH-målet i denne gruppe er 300-540 pg/ml.

(B) Optimal CKD-MBD-kontrol:: i denne gruppe er iPTH-målet 150-300 pg/ml, der skal opnås med en terapeutisk algoritme:

I. iPTH-kontrol: For at nå iPTH-målet (150-300 pg/ml) vil alle patienter modtage 400 IE/dag af vitamin-25-OH-D (25OHD) og en fleksibel dosis af ethvert tilgængeligt aktivt D-vitamin i Italien (calcitriol og paricalcitol-"Zemplar®") ved den maksimale dosis på 6 mcg/uge paricalcitol ("Zemplar®") tilsvarende (se eksisterende konverteringstabel). Patienterne vil også modtage en fleksibel dosis cinacalcet ("Mimpara®") til en maksimal dosis på 90 mg/dag.

II. Fosforkontrol: alle patienter skal opnå et serumfosforniveau lavere end 5,5 mg/dl. Alle tilgængelige fosfatbindere er tilladt [sevelamer ("Renvela®"), calciumcarbonat, calciumacetat ("Phoslo®"), calciumacetat/magnesiumcarbonat ("Osvaren®"), lanthancarbonat "Foznol®"). En redningsterapi med aluminium ("Maalox®") er ikke tilladt i mere end 30 dage.

III. Serumkalciumkontrol: det foreslåede mål er mindre end 9,5 mg/dl. I tilfælde af serumcalcium større end 9,5 mg/dl bør calcium- og D-vitamindosis sænkes for at mindske risikoen for vaskulær forkalkningsaflejring og progression