Оптимальное лечение анемии при терминальной стадии почечной недостаточности (ERSD) (OPTIMAL)

Анемия является одним из наиболее тревожных осложнений хронической болезни почек (ХБП). Многочисленные проспективные исследования неоднократно документировали повышенный риск заболеваемости и смертности, связанный с более низким уровнем гемоглобина (Hb). Таким образом, международные рекомендации по уходу за пациентами предлагают использование стимуляторов эритропоэтина (ESA), железа, фолиевой кислоты для коррекции анемии.

Однако недавние рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) продемонстрировали, что коррекция уровня гемоглобина до нормального уровня увеличивает риск серьезных сердечно-сосудистых (СС) событий. Хотя причины до сих пор неясны, кумулятивная доза ЭСС может, по крайней мере, частично объяснить эти результаты, предполагающие ограничение ЭСС минимальной дозой, позволяющей достичь предполагаемых целевых показателей гемоглобина у пациентов с тХПН.

Среди других факторов, CKD-MBD неоднократно ассоциировалась с плохой более тяжелой анемией и более высокой дозой ESA. Тем не менее, последние рекомендации «Заболевание почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO) по ведению ХБП-МКН предлагают более высокие целевые значения интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) (в 2-9 раз выше верхнего уровня нормального диапазона) по сравнению с Национальным исследованием почек. Рекомендации Foundation (NKF), опубликованные в 2003 г. (150–300 пг/мл).

Несколько обсервационных исследований указывают на линейную обратную связь между интактным иПТГ и дозой ЭСС даже для значения иПТГ в пределах целевого уровня иПТГ, предложенного рабочей группой KDIGO. Точно так же большое количество доказательств подтверждает мнение о том, что чем выше иПТГ, тем быстрее ухудшается сердечно-сосудистая система при ХПН.

Цель исследования — проверить, связан ли более жесткий контроль иПТГ для достижения уровня иПТГ ниже 300 пг/мл по сравнению с уровнями иПТГ между 300-540 пг/мл со снижением дозы ЭСС и более медленным ухудшением сердечно-сосудистой системы у пациентов с тХПН, получающих диализ.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Пилотное, одноцентровое, открытое исследование со слепой конечной точкой (PROBE-Prospective Randomized Open Blinded End-Point), направленное на улучшение ухода за пациентами.

Подходящие пациенты будут рандомизированы (1:1) в одну из следующих групп:

(A) Контрольная группа: стандартный уход. Целевой уровень иПТГ в этой группе составляет 300-540 пг/мл (B) Оптимальный контроль ХБП-МКБ: в этой группе целевой показатель иПТГ составляет 150-300 пг/мл, который должен быть достигнут с помощью терапевтического алгоритма.

ПРОЦЕДУРЫ

Все пациенты будут рандомизированы (1:1) в одну из следующих групп:

(A) Контрольная группа: стандартный уход. Целевой уровень иПТГ в этой группе составляет 300–540 пг/мл.

(B) Оптимальный контроль CKD-MBD:: в этой группе целевой уровень иПТГ составляет 150-300 пг/мл, который должен быть достигнут с помощью терапевтического алгоритма:

I. Контроль иПТГ: для достижения целевого уровня иПТГ (150-300 пг/мл) все пациенты будут получать 400 МЕ/день витамина-25-OH-D (25OHD) и гибкую дозу любого доступного активного витамина D. в Италии (кальцитриол и парикальцитол-«Земплар®») в максимальной дозе 6 мкг/нед парикальцитола («Земплар®») в эквиваленте (см. действующую таблицу преобразования). Пациенты также будут получать гибкую дозу цинакалцета («Мимпара®») до максимальной дозы 90 мг/день.

II. Контроль фосфора: всем пациентам необходимо достичь уровня фосфора в сыворотке ниже 5,5 мг/дл. Разрешены все доступные фосфатсвязывающие вещества [севеламер («Ренвела®»), карбонат кальция, ацетат кальция («Фосло®»), ацетат кальция/карбонат магния («Осварен®»), карбонат лантана «Фознол®»). Неотложная терапия алюминием («Маалокс®») разрешена не более 30 дней.

III. Контроль уровня кальция в сыворотке: рекомендуемая цель — менее 9,5 мг/дл. В случае уровня кальция в сыворотке выше 9,5 мг/дл дозу кальция и витамина D следует снизить, чтобы снизить риск отложения и прогрессирования кальцификации сосудов.