PCV10 Immunogenicity Study Nepál 2015

SOUVISLOSTI A ODŮVODNĚNÍ Streptococcus pneumoniae je hlavní příčinou bakteriální pneumonie, meningitidy a septikémie u dětí na celém světě a neúměrně postihuje děti z rozvojových zemí. Pneumokokové konjugované vakcíny (PCV) snižují zátěž pneumokokovým onemocněním přímou ochranou a snížením nosohltanového nosičství, čímž zabraňují přenosu a navozují ochranu stáda.

V Nepálu je invazivní pneumokokové onemocnění (IPD) odpovědné za značnou nemocnost u dětí. Sledování prováděné od roku 2005 v nemocnici Patan v Káthmándú ukazuje, že většina IPD je způsobena sérotypy 1, 5 a 14 a že větší podíl se vyskytuje v pozdním dětství a batolecím věku.7 Zavádění vakcíny začalo v lednu 2015 s PCV10. GAVI (Gavi, The Vaccine Alliance) financovala program hodnocení dopadu (včetně IPD, zápalu plic, kolonizace nosohltanu (NP) a ekonomiky zdravotnictví), který právě probíhá.

Randomizovaná kontrolovaná studie provedená výzkumníky v Patan Hospital ve spolupráci s Oxford Vaccine Group s použitím 10valentního PCV prokázala, že dvoudávkové prime (v 6. a 14. týdnu) a 9měsíční přeočkování mají non-inferiorní imunogenicitu při 18 týdnů a 10 měsíců a vynikající imunogenicita v raném dětství (2-4 roky věku) ve srovnání s konvenčním schématem pouze tří dávek primární percepce (6, 10 a 14 týdnů). Toto dvoudávkové schéma primární a booster dávky, s 8týdenním intervalem mezi primárními dávkami, bylo přijato jako přijatelné schéma Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a doporučeno koncem roku 2014 nepálským ministerstvem zdravotnictví v důsledku studie. WHO však také doporučila zavedení jediné vakcíny proti inaktivovanému viru poliomyelitidy ve věku 14 týdnů, aby se zmírnilo riziko propuknutí viru poliomyelitidy odvozeného z vakcíny sérotypu 2, aby se chránilo před virem poliomyelitidy sérotypu 2, jakmile země přejdou na bivalentní OPV (perorální vakcína proti obrně) z trivalentního OPV a ke zvýšení imunogenicity vakcíny proti poliomyelitidě sérotypů 1 a 3. To vytvořilo programové dilema a obavy ohledně pokrytí vakcínou v důsledku nutnosti tří injekcí při 14týdenní návštěvě. Proto se nepálské ministerstvo zdravotnictví na základě těchto obav ohledně přijetí a proveditelnosti veřejností rozhodlo přesunout druhou primární dávku PCV10 ze 14 týdnů na 10 týdnů věku. Vzhledem k tomuto rozhodnutí je nezbytné vyhodnotit imunogenicitu zamýšleného schématu a porovnat jej s rozvrhem, u kterého bylo prokázáno, že poskytuje úroveň imunogenicity, která by předpovídala podstatný dopad programu na onemocnění a kolonizaci. Tato důležitost je dále zvýšena vzhledem k tomu, že v současné době probíhá studie dopadu Nepálu PCV10 a omezené údaje o dvoudávkových schématech primární ochrany s jednoměsíčním intervalem mezi dávkami primární ochrany v jiných prostředích ukazují snížení imunogenicity.

Proto bude tato studie provedena s cílem vyhodnotit imunogenicitu 10valentní primární aktivace PCV v 6. a 10. týdnu, kterou provádí nepálské ministerstvo zdravotnictví, ve srovnání s primární imunizací ve věku 6 a 14 týdnů u zdravých nepálských kojenců. V obou skupinách bude ve věku 9 měsíců podána posilovací dávka PCV10.

Nepál Nepál je země s nízkými příjmy v jižní Asii s populací 25,8 milionu lidí a odhadovanou úmrtností do 5 let 54/1000 živě narozených dětí. Přístup ke zdravotní péči se v rámci země značně liší, ale jen 18 % dětí do 5 let se zápalem plic je převezeno do zdravotnických zařízení. Hlavní město Káthmándú leží ve velkém údolí, které mělo v roce 2011 celkovou populaci asi 1 744 240 lidí, přičemž přibližně 10 % z nich jsou děti do 5 let.

Většina dětí v Nepálu je očkována prostřednictvím místních vládních ambulancí. Národní program rozšířeného programu imunizace (EPI), který se v Nepálu v současné době dodržuje, zahrnuje Bacillus Calmette-Guérin (BCG) při narození, záškrt-tetanus-celobuněčný černý kašel-hepatitida B-Haemophilus influenzae typ b (DTwP-HBV-Hib) a orální Vakcíny proti obrně (OPV) ve věku 6, 10 a 14 týdnů, IPV ve věku 14 týdnů, vakcína proti spalničkám a zarděnkám ve věku 9 měsíců, vakcína proti japonské encefalitidě (JE) ve věku 12-23 měsíců (pouze v endemických oblastech Kathmandu je jednou z těchto oblastí) a tetanový toxoid během těhotenství. Proočkovanost je v Nepálu vysoká, více než 90 % kojenců dostává DTP ve věku 14 týdnů za poslední 3 roky. Vakcína PCV10 v 6. a 10. týdnu a přeočkování ve věku 9 měsíců byla zahájena pouze u novorozené kohorty (tj. není zaveden žádný doháněcí program ) od ledna 2015 se zaváděním začíná na západě země a očekává se, že se do celé země dostane do konce roku 2015.

Patan Academy of Health Sciences a Patan Hospital povedou tuto studii v Nepálu. Patan Hospital je jednou z pouhých dvou nemocnic v Káthmándú s pediatrickými doporučeními a lůžkovými službami a sídlí v Lalitpuru na jihu města. Více než 300 dětí zahajuje každý měsíc imunizaci na „klinice do 14 let“ v dětské ambulanci nemocnice Patan.

Pneumokokové onemocnění v Káthmándú Od roku 2005 probíhá v nemocnici Patan v Káthmándú nepřetržitý dohled nad sérotypy IPD, který identifikuje všechny hospitalizované pediatry, od kterých je pneumokok izolován z normálně sterilních tělesných tekutin. Tento program byl původně financován prostřednictvím PneumoADIP jako součást South Asia Pneumococcal Alliance (SAPNA) s rozsáhlou sbírkou klinických, radiologických a laboratorních údajů, které prokázaly, že pneumokok je významnou příčinou onemocnění u dětí v Káthmándú, a v současnosti je financován World Zdravotní organizace.

Analýza těchto údajů až do konce roku 2012 ukazuje převahu nevakcinačních sérotypů v raném dětství, následovanou posunem k vakcinačním sérotypům, zejména sérotypu 1, v pozdním dětství a do dětství. Zjištění, že sérotypy 1, 5 a 14 jsou nejčastějšími izoláty způsobujícími onemocnění, je v souladu s údaji shrnutými v Global Serotype Project, který prokázal, že pořadí sérotypových onemocnění v zemích s nízkými příjmy bylo 14, 5, 1, 6B, 19F, 23F a 6A. Věková distribuce onemocnění vakcinačního typu posiluje důležitost zahájení očkování v raném dětství, takže může být provedena časná posilovací dávka v 9 měsících pro udržení pokrytí do raného dětství.

Imunogenicita PCV10 v Káthmándú Již dříve jsme provedli otevřenou, paralelní skupinu, randomizovanou kontrolovanou studii v nemocnici Patan, Káthmándú, Nepál od června 2010 do listopadu 2011 s pokračováním od února do října 2013. V této studii jsme porovnali tehdy WHO doporučené schéma PCV tří dávek základního očkování v raném dětství (6, 10 a 14 týdnů) se dvěma dávkami základního očkování (6 a 14 týdnů) a boostem v 9 měsících věku. Pomocí desetivalentního PCV (PCV10) jsme prokázali, že dvoudávková prime s posilovací dávkou v 9 měsících poskytla analogickou imunogenicitu jako třídávková prime schéma během raného dětství, se zlepšenou ochranou v raném dětství.

Globální iniciativa pro eradikaci dětské obrny Během posledního desetiletí byla orální vakcína proti poliomyelitidě (OPV) extrémně účinná v prevenci divokého typu dětské obrny po celém světě, včetně Nepálu. OPV používaný v rutinním očkovacím schématu obsahuje tři sérotypy oslabeného viru poliomyelitidy (typy 1, 2 a 3) a usnadnil eradikaci divokého typu poliomyelitidy v Nepálu. Ve velmi vzácných případech se může onemocnění vyskytnout v důsledku cirkulujících virů obrny odvozených z vakcíny (cVDPV), zejména sérotypu 2. V zemích, jako je Nepál, tedy existuje situace, kdy bylo onemocnění divokého typu vymýceno, ale stále zůstává vzácným onemocněním. riziko propuknutí onemocnění způsobeného vakcínou. To vedlo k návrhu na celosvětový přechod na bivalentní OPV (typy 1 a 3). To se však nemůže stát, pokud nejsou populace chráněny před onemocněním typu 2 jinými prostředky. Kromě toho inaktivovaná vakcína proti poliomyelitidě (IPV), která se podává jako intramuskulární injekce, vytváří imunitu pomocí usmrcených kmenů tří sérotypů poliomyelitidy, a proto nevyvolává onemocnění typu vakcíny ani nevede k propuknutí cVDPV. To vedlo WHO k doporučení zavedení IPV s cílem přerušit a zmírnit riziko onemocnění cVDPV typu 2 před postupným zavedením bivalentního OPV a ukončením užívání OPV typu 2. V Nepálu byla nyní (září 2014) zavedena jednorázová dávka IPV ve věku 14 týdnů navíc k rutinnímu schématu trivalentní OPV. Nepál byl první zemí GAVI (Gavi The Vaccine Alliance), která zavedla IPV, a je připraven podílet se na globálně synchronizovaném přechodu na bivalentní OPV, který bude koordinovat WHO v roce 2016. IPV se podává ve věku 14 týdnů; navrhované schéma PCV10 6 týdnů, 14 týdnů a 9 měsíců věku znamenalo, že děti dostanou tři injekce ve věku 14 týdnů (IPV, PCV10 a dávka 3 vakcíny DTwP-HBV-Hib). Poskytovatelé zdravotní péče a ministerstvo zdravotnictví se domnívají, že to nebude přijatelné a povede to ke snížení pokrytí očkováním. Proto nepálské ministerstvo zdravotnictví zavedlo v lednu 2015 PCV10 ve věku 6 týdnů, 10 týdnů a 9 měsíců.

Na základě místně dostupných údajů o IPD a předchozí studie imunogenicity v Káthmándú se ukázalo, že pneumokoková konjugovaná vakcinace s použitím PCV10 se dvěma základními dávkami v 6. a 14. týdnu, po nichž následuje 9měsíční přeočkování, je preferovaným schématem WHO ve srovnání s tří schéma pouze dávkování primární dávky. WHO však také doporučila zavedení jedné dávky IPV ve věku 14 týdnů za účelem vymýcení vakcinačního kmene sérotypu 2 poliomyelitidy. Místní experti předpokládají slabé vychytávání vakcíny ve 14 týdnech věku kvůli nárůstu počtu injekcí z jedné na tři v tomto časovém bodě. Nepálská vláda proto navrhla přesunout 14týdenní primární dávku PCV10 na dřívější 10týdenní časový bod, avšak neexistují žádné údaje o imunogenicitě, které by toto rozhodnutí podpořily. Proto bude tato studie zaměřena na porovnání imunogenicity podání dvou primárních dávek PCV10 v 6. a 10. týdnu s imunogenicitou po 6. a 14. týdnu. Kromě toho bude tato studie také hodnotit profil nežádoucích účinků po návštěvě ve věku 14 týdnů ve dvou léčebných ramenech.