Studio sull'immunogenicità del PCV10 Nepal 2015

CONTESTO E RAZIONALE Lo Streptococcus pneumoniae è la causa predominante di polmonite batterica, meningite e setticemia nei bambini di tutto il mondo e colpisce in modo sproporzionato i bambini dei paesi in via di sviluppo. I vaccini pneumococcici coniugati (PCV) riducono il carico di malattie pneumococciche mediante protezione diretta e riducendo il trasporto nasofaringeo, prevenendo così la trasmissione e inducendo la protezione della mandria.

In Nepal, la malattia pneumococcica invasiva (IPD) è responsabile di un notevole carico di malattia nei bambini. La sorveglianza condotta dal 2005 presso il Patan Hospital di Kathmandu indica che la maggior parte dell'IPD è dovuta ai sierotipi 1, 5 e 14 e che la percentuale maggiore si verifica nella tarda infanzia e nella prima infanzia.7 L'introduzione del vaccino è iniziata nel gennaio 2015 con il PCV10. GAVI (Gavi, The Vaccine Alliance) ha finanziato un programma di valutazione dell'impatto (che include IPD, polmonite, colonizzazione nasofaringea (NP) ed economia sanitaria), che è in corso.

Uno studio controllato randomizzato condotto dai ricercatori del Patan Hospital in collaborazione con l'Oxford Vaccine Group, utilizzando un PCV 10-valente, ha dimostrato che due dosi prime (a 6 e 14 settimane) e un richiamo di 9 mesi hanno un'immunogenicità non inferiore a 18 settimane e 10 mesi e un'immunogenicità superiore nella prima infanzia (2-4 anni di età) rispetto a una schedula convenzionale di solo priming a tre dosi (6, 10 e 14 settimane). Questa schedula di prime e boost a due dosi, con un intervallo di 8 settimane tra le dosi di priming, è stata adottata come schedula accettabile dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e raccomandata alla fine del 2014 dal Ministero della Salute del Nepal a seguito del studia. Tuttavia, l'OMS ha anche raccomandato l'introduzione di un singolo vaccino contro il virus della poliomielite inattivato a 14 settimane di età al fine di mitigare il rischio di epidemie da virus della poliomielite del sierotipo 2 derivato dal vaccino, per proteggere dal virus della poliomielite del sierotipo 2 una volta che i paesi passeranno all'OPV bivalente (vaccino antipolio orale) da OPV trivalente e per migliorare l'immunogenicità nei confronti dei sierotipi 1 e 3 del vaccino contro la poliomielite. Ciò ha creato un dilemma programmatico e preoccupazioni sulla copertura vaccinale a seguito della richiesta di tre iniezioni alla visita di 14 settimane. Pertanto, il Ministero della Salute nepalese, sulla base di queste preoccupazioni circa l'accettazione e la fattibilità da parte del pubblico, ha deciso di spostare la seconda dose iniziale di PCV10 da 14 settimane a 10 settimane di età. Data questa decisione, è essenziale valutare l'immunogenicità del programma previsto, confrontandolo con il programma che ha dimostrato di fornire un livello di immunogenicità tale da prevedere un impatto sostanziale del programma sulla malattia e sulla colonizzazione. Questa importanza è ulteriormente aumentata dato che lo studio sull'impatto del Nepal PCV10 è attualmente in corso e i dati limitati sui programmi di priming a due dosi con un intervallo di un mese tra le dosi di priming in altri contesti mostrano una riduzione dell'immunogenicità.

Pertanto questo studio sarà intrapreso al fine di valutare l'immunogenicità del priming del PCV 10-valente a 6 e 10 settimane implementato dal Ministero della Salute del Nepal, rispetto al priming a 6 e 14 settimane di età in neonati nepalesi sani. In entrambi i gruppi verrà somministrato un richiamo PCV10 a 9 mesi di età.

Nepal Il Nepal è un paese a basso reddito dell'Asia meridionale con una popolazione di 25,8 milioni di persone e una mortalità stimata sotto i 5 anni di 54/1000 nati vivi. L'accesso all'assistenza sanitaria varia notevolmente all'interno del paese, ma solo il 18% dei bambini sotto i 5 anni con polmonite viene portato nelle strutture sanitarie. La capitale, Kathmandu, risiede in un'ampia valle, che nel 2011 contava una popolazione totale di circa 1.744.240 persone, di cui circa il 10% erano bambini sotto i 5 anni.

La maggior parte dei bambini in Nepal riceve l'immunizzazione attraverso le cliniche ambulatoriali del governo locale. Il programma nazionale di immunizzazione ampliato (EPI) attualmente seguito in Nepal include Bacillus Calmette-Guérin (BCG) alla nascita, difterite-tetano-pertosse a cellule intere-epatite B-Haemophilus influenzae di tipo b (DTwP-HBV-Hib) e orale Vaccini antipolio (OPV) a 6, 10 e 14 settimane di età, IPV a 14 settimane di età, vaccino contro morbillo e rosolia a 9 mesi di età, vaccino contro l'encefalite giapponese (JE) a ​​12-23 mesi di età (solo nelle regioni endemiche ; Kathmandu è una di queste regioni) e il tossoide tetanico durante la gravidanza. La copertura vaccinale è alta in Nepal con oltre il 90% dei bambini che ricevono DTP, entro le 14 settimane di età negli ultimi 3 anni. Il vaccino PCV10 a 6 e 10 settimane e un richiamo a 9 mesi di età sono stati avviati solo nella nuova coorte di nascita (cioè non è stato istituito alcun programma di recupero) a partire da gennaio 2015 con il lancio che inizierà nella parte occidentale del paese e dovrebbe raggiungere l'intero paese entro la fine del 2015.

La Patan Academy of Health Sciences e il Patan Hospital condurranno questo studio in Nepal. Il Patan Hospital è uno degli unici due ospedali di Kathmandu con servizi pediatrici di riferimento e ospedalieri e ha sede a Lalitpur, nel sud della città. Ogni mese oltre 300 bambini iniziano l'immunizzazione presso la "clinica Under 14" nel reparto ambulatoriale pediatrico dell'ospedale di Patan.

Malattia pneumococcica a Kathmandu La sorveglianza continua dei sierotipi IPD è in corso presso il Patan Hospital di Kathmandu dal 2005, identificando tutti i ricoveri pediatrici da cui lo pneumococco è isolato da fluidi corporei normalmente sterili. Questo programma è stato inizialmente finanziato attraverso PneumoADIP come parte della South Asia Pneumococcal Alliance (SAPNA) con un'ampia raccolta di dati clinici, radiologici e di laboratorio, dimostrando che lo pneumococco è una causa significativa di malattia nei bambini a Kathmandu, ed è attualmente finanziato dal World Organizzazione Sanitaria.

L'analisi di questi dati fino alla fine del 2012 mostra una predominanza di sierotipi non vaccinali nella prima infanzia, seguita da uno spostamento verso i sierotipi vaccinali, in particolare il sierotipo 1, nella tarda infanzia e nell'infanzia. La scoperta che i sierotipi 1, 5 e 14 sono gli isolati più frequenti che causano la malattia è in linea con i dati riassunti nel Global Serotype Project che ha dimostrato che l'ordine di frequenza della malattia del sierotipo nei paesi a basso reddito era 14, 5, 1, 6B, 19F, 23F e 6A. La distribuzione per età della malattia di tipo vaccinale rafforza l'importanza di iniziare la copertura vaccinale all'inizio dell'infanzia in modo tale che il richiamo precoce a 9 mesi possa essere eseguito per mantenere la copertura nella prima infanzia.

Immunogenicità del PCV10 a Kathmandu In precedenza abbiamo condotto uno studio in aperto, a gruppi paralleli, randomizzato controllato presso il Patan Hospital, Kathmandu, Nepal da giugno 2010 a novembre 2011 con follow-on tra febbraio e ottobre 2013. In questo studio abbiamo confrontato l'allora programma di PCV raccomandato dall'OMS di tre dosi di priming nella prima infanzia (6, 10 e 14 settimane) con un primo a due dosi (6 e 14 settimane) e boost a 9 mesi di età. Abbiamo dimostrato utilizzando il PCV decavalente (PCV10) che il primo a due dosi con richiamo a 9 mesi ha fornito un'immunogenicità analoga al programma principale a tre dosi durante la prima infanzia, con una migliore protezione durante la prima infanzia.

Iniziativa globale per l'eradicazione della poliomielite Nell'ultimo decennio il vaccino antipoliomielite orale (OPV) è stato estremamente efficace nel prevenire la poliomielite selvaggia in tutto il mondo, incluso il Nepal. L'OPV utilizzato nel programma vaccinale di routine contiene tre sierotipi di virus della poliomielite indebolito (tipi 1, 2 e 3) e ha facilitato l'eradicazione della poliomielite di tipo selvaggio in Nepal. In occasioni molto rare la malattia può verificarsi a causa della circolazione di virus della poliomielite derivati ​​da vaccino (cVDPV), in particolare del sierotipo 2. Pertanto, in paesi come il Nepal, vi è la situazione in cui la malattia di tipo selvaggio è stata eradicata, ma rimane una rara rischio di focolai di malattie derivate da vaccini. Ciò aveva portato alla proposta di passare a un OPV bivalente (tipi 1 e 3), a livello globale. Tuttavia, ciò non può accadere, a meno che le popolazioni non siano protette dalla malattia di tipo 2 con altri mezzi. Inoltre il vaccino contro la poliomielite inattivato (IPV), che viene somministrato come iniezione intramuscolare, genera immunità utilizzando ceppi uccisi dei tre sierotipi di poliomielite, e quindi non produce malattie di tipo vaccinale né provoca l'insorgenza di focolai di cVDPV. Ciò ha portato l'OMS a raccomandare l'introduzione dell'IPV al fine di interrompere e mitigare il rischio di malattia da cVDPV di tipo 2, prima dell'introduzione graduale dell'OPV bivalente e della cessazione dell'uso dell'OPV di tipo 2. In Nepal è stata ora implementata una singola dose di IPV a 14 settimane di età in aggiunta al programma di routine di OPV trivalente (settembre 2014). Il Nepal è stato il primo paese GAVI (Gavi The Vaccine Alliance) a introdurre l'IPV ed è pronto a partecipare al passaggio sincronizzato a livello globale all'OPV bivalente che sarà coordinato dall'OMS nel 2016. L'IPV viene somministrato a 14 settimane di età; il programma proposto di PCV10 di 6 settimane, 14 settimane e 9 mesi di età significava che i bambini avrebbero ricevuto tre iniezioni a 14 settimane di età (IPV, PCV10 e dose 3 del vaccino DTwP-HBV-Hib). La percezione da parte degli operatori sanitari e del Ministero della Salute è che ciò non sarà accettabile e porterà a una riduzione della copertura vaccinale. Pertanto il Ministero della Salute nepalese ha introdotto nel gennaio 2015 il PCV10 con un programma di 6 settimane, 10 settimane e 9 mesi di età.

Sulla base dei dati IPD disponibili localmente e di un precedente studio di immunogenicità a Kathmandu, la vaccinazione pneumococcica coniugata utilizzando il PCV10 con due dosi iniziali a 6 e 14 settimane seguite da un richiamo di 9 mesi si è dimostrata la schedula preferita dall'OMS rispetto a una schedula di tre settimane. programma solo dose prime. Tuttavia, l'OMS ha anche raccomandato l'introduzione di una singola dose di IPV a 14 settimane di età per eradicare la malattia del ceppo vaccinale di sierotipo 2 della poliomielite. Gli esperti locali prevedono uno scarso assorbimento del vaccino a 14 settimane di età a causa dell'aumento del numero di iniezioni da una a tre in questo momento. Il governo nepalese ha quindi suggerito di spostare la dose iniziale di PCV10 di 14 settimane al punto temporale precedente di 10 settimane, tuttavia non ci sono dati di immunogenicità a sostegno di questa decisione. Pertanto questo studio mirerà a confrontare l'immunogenicità della somministrazione delle due dosi iniziali di PCV10 a 6 e 10 settimane con quella di 6 e 14 settimane. Inoltre, questo studio valuterà anche il profilo degli eventi avversi dopo la visita di 14 settimane di età nei due bracci di trattamento.