Estudio de inmunogenicidad de PCV10 Nepal 2015

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN Streptococcus pneumoniae es la causa predominante de neumonía bacteriana, meningitis y septicemia en niños de todo el mundo, y afecta de manera desproporcionada a niños de países en desarrollo. Las vacunas antineumocócicas conjugadas (PCV) reducen la carga de la enfermedad neumocócica mediante la protección directa y la reducción del estado de portador nasofaríngeo, lo que previene la transmisión e induce la protección del rebaño.

En Nepal, la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) es responsable de una carga sustancial de morbilidad en los niños. La vigilancia realizada desde 2005 en el Patan Hospital, Katmandú, indica que la mayoría de las ENI se deben a los serotipos 1, 5 y 14, y que la mayor proporción ocurre en la infancia tardía y en la primera infancia.7 La introducción de la vacuna comenzó en enero de 2015 con PCV10. GAVI (Gavi, The Vaccine Alliance) ha financiado un programa de evaluación de impacto (que incluye ENI, neumonía, colonización nasofaríngea (NP) y economía de la salud), que está en marcha.

Un ensayo controlado aleatorizado realizado por investigadores del Patan Hospital en colaboración con el Oxford Vaccine Group, utilizando una PCV de 10 valentes, demostró que una dosis inicial de dos dosis (a las 6 y 14 semanas) y un refuerzo de 9 meses tienen una inmunogenicidad no inferior a 18 semanas y 10 meses e inmunogenicidad superior en la primera infancia (2 a 4 años de edad) en comparación con un programa convencional de tres dosis solo de preparación (6, 10 y 14 semanas). Este calendario de dos dosis de cebado y refuerzo, con un intervalo de 8 semanas entre las dosis de cebado, ha sido adoptado como un calendario aceptable por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y recomendado a fines de 2014 por el Ministerio de Salud de Nepal como resultado de la estudiar. Sin embargo, la OMS también ha recomendado la introducción de una única vacuna con el virus de la poliomielitis inactivado a las 14 semanas de edad para mitigar el riesgo de brotes del virus de la poliomielitis del serotipo 2 derivado de la vacuna, para proteger contra el virus de la poliomielitis del serotipo 2 una vez que los países cambien a la OPV bivalente. (vacuna oral contra la poliomielitis) de la OPV trivalente, y para mejorar la inmunogenicidad frente a los serotipos 1 y 3 de la vacuna contra la poliomielitis. Esto ha creado un dilema programático y preocupaciones en torno a la cobertura de vacunas como resultado de requerir tres inyecciones en la visita de 14 semanas. Por lo tanto, el Ministerio de Salud de Nepal, basado en estas preocupaciones sobre la aceptación y viabilidad del público, ha decidido mover la segunda dosis de preparación de PCV10 de las 14 semanas a las 10 semanas de edad. Dada esta decisión, es esencial evaluar la inmunogenicidad del programa previsto, comparándolo con el programa que ha demostrado proporcionar un nivel de inmunogenicidad que predeciría un impacto sustancial del programa sobre la enfermedad y la colonización. Esta importancia aumenta aún más dado que el estudio de impacto de PCV10 en Nepal está actualmente en curso y los datos limitados sobre programas de cebado de dos dosis con un intervalo de un mes entre las dosis de cebado en otros entornos muestran una reducción en la inmunogenicidad.

Por lo tanto, este estudio se llevará a cabo para evaluar la inmunogenicidad de la vacunación primaria con PCV de 10 valentes a las 6 y 10 semanas que está implementando el Ministerio de Salud de Nepal, en comparación con la vacunación primaria a las 6 y 14 semanas de edad en lactantes nepalíes sanos. En ambos grupos se dará un refuerzo de PCV10 a los 9 meses de edad.

Nepal Nepal es un país de bajos ingresos en el sur de Asia con una población de 25,8 millones de personas y una mortalidad estimada en menores de 5 años de 54/1000 nacidos vivos. El acceso a la atención médica varía considerablemente dentro del país, pero solo el 18% de los niños menores de 5 años con neumonía son llevados a los establecimientos de atención médica. La ciudad capital, Katmandú, reside en un gran valle, que en 2011 tenía una población total de alrededor de 1.744.240 personas, de las cuales aproximadamente el 10% eran niños menores de 5 años.

La mayoría de los niños en Nepal reciben inmunización a través de las clínicas ambulatorias del gobierno local. El cronograma nacional del Programa Ampliado de Inmunización (EPI) que se sigue en Nepal actualmente incluye Bacillus Calmette-Guérin (BCG) al nacer, difteria-tétanos-tos ferina de células enteras-hepatitis B-Haemophilus influenzae tipo b (DTwP-HBV-Hib) y vacunas orales. Vacunas contra la poliomielitis (OPV) a las 6, 10 y 14 semanas de edad, IPV a las 14 semanas de edad, vacuna contra el sarampión y la rubéola a los 9 meses de edad, vacuna contra la encefalitis japonesa (JE) a ​​los 12-23 meses de edad (solo en regiones endémicas) ; Katmandú es una de estas regiones) y el toxoide tetánico durante el embarazo. La cobertura de vacunas es alta en Nepal, con más del 90 % de los lactantes que reciben DTP a las 14 semanas de edad en los últimos 3 años. La vacuna PCV10 a las 6 y 10 semanas y un refuerzo a los 9 meses de edad se inició solo en la nueva cohorte de nacimiento (es decir, no se está instituyendo ningún programa de recuperación) a partir de enero de 2015 con una implementación que comienza en el oeste del país y se espera que llegue a todo el país a fines de 2015.

La Academia de Ciencias de la Salud de Patan y el Hospital de Patan dirigirán este estudio en Nepal. Patan Hospital es uno de los dos únicos hospitales en Katmandú con referencias pediátricas y servicios para pacientes hospitalizados y tiene su sede en Lalitpur, en el sur de la ciudad. Más de 300 niños comienzan la inmunización en la 'clínica para menores de 14 años' en el departamento ambulatorio de pediatría del Patan Hospital cada mes.

Enfermedad neumocócica en Katmandú La vigilancia continua de los serotipos de ENI ha estado ocurriendo en el Hospital Patan en Katmandú desde 2005, identificando todas las admisiones pediátricas en las que se aisló neumococo de fluidos corporales normalmente estériles. Este programa se financió inicialmente a través de PneumoADIP como parte de South Asia Pneumococcal Alliance (SAPNA) con una amplia recopilación de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, lo que demuestra que el neumococo es una causa importante de enfermedad en los niños de Katmandú, y actualmente está financiado por World Organización de la Salud.

El análisis de estos datos hasta finales de 2012 muestra un predominio de los serotipos no vacunales en la primera infancia, seguido de un cambio hacia los serotipos vacunales, en particular el serotipo 1, en la infancia tardía y en la niñez. El hallazgo de que los serotipos 1, 5 y 14 son los aislamientos causantes de enfermedades más frecuentes está de acuerdo con los datos resumidos en el Proyecto Global de Serotipos que demostró que el orden de frecuencia de las enfermedades por serotipos en países de bajos ingresos fue 14, 5, 1, 6B, 19F, 23F y 6A. La distribución por edades de la enfermedad del tipo vacunal refuerza la importancia de iniciar la cobertura vacunal temprano en la infancia, de modo que se pueda realizar un refuerzo temprano a los 9 meses para mantener la cobertura en la primera infancia.

Inmunogenicidad de PCV10 en Katmandú Anteriormente, realizamos un ensayo controlado aleatorizado, de grupos paralelos y abierto en el Patan Hospital, Katmandú, Nepal, de junio de 2010 a noviembre de 2011 con seguimiento entre febrero y octubre de 2013. En este estudio, comparamos el programa de PCV recomendado por la OMS de tres dosis de preparación en la primera infancia (6, 10 y 14 semanas) con dos dosis de preparación (6 y 14 semanas) y refuerzo a los 9 meses de edad. Demostramos usando la vacuna PCV tenvalente (PCV10) que la dosis inicial de dos dosis con refuerzo a los 9 meses proporcionó una inmunogenicidad análoga a la del programa principal de tres dosis durante la primera infancia, con una protección mejorada durante la primera infancia.

Iniciativa mundial para la erradicación de la poliomielitis Durante la última década, la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) ha sido extremadamente eficaz para prevenir la poliomielitis de tipo salvaje en todo el mundo, incluido Nepal. La OPV utilizada en el programa de vacunación de rutina contiene tres serotipos del virus de la poliomielitis debilitado (tipos 1, 2 y 3) y ha facilitado la erradicación de la poliomielitis de tipo salvaje en Nepal. En muy raras ocasiones, la enfermedad puede ocurrir como resultado de la circulación de poliovirus derivados de la vacuna (cVDPV), particularmente del serotipo 2. Por lo tanto, en países como Nepal, existe la situación en la que se ha erradicado la enfermedad de tipo salvaje, pero sigue existiendo una rara enfermedad. riesgo de brotes de enfermedades derivadas de la vacuna. Esto había llevado a la propuesta de cambiar a una OPV bivalente (tipos 1 y 3), a nivel mundial. Sin embargo, esto no puede suceder, a menos que las poblaciones estén protegidas de la enfermedad de tipo 2 por algún otro medio. Además, la vacuna contra la poliomielitis inactivada (IPV), que se administra como una inyección intramuscular, genera inmunidad utilizando cepas muertas de los tres serotipos de poliomielitis y, por lo tanto, no produce la enfermedad de tipo vacunal ni provoca la aparición de brotes de cVDPV. Esto ha llevado a la OMS a recomendar la introducción de la IPV para interrumpir y mitigar el riesgo de enfermedad por cVDPV tipo 2, antes de la introducción gradual de la OPV bivalente y el cese del uso de la OPV tipo 2. En Nepal, ahora se ha implementado una dosis única de IPV a las 14 semanas de edad además del programa de rutina de OPV trivalente (septiembre de 2014). Nepal fue el primer país de GAVI (Gavi The Vaccine Alliance) en introducir la IPV, y está listo para participar en el cambio sincronizado a nivel mundial a la OPV bivalente que será coordinado por la OMS en 2016. La IPV se administra a las 14 semanas de edad; el calendario propuesto de PCV10 de 6 semanas, 14 semanas y 9 meses de edad significaba que los niños recibirían tres inyecciones a las 14 semanas de edad (IPV, PCV10 y la dosis 3 de la vacuna DTwP-HBV-Hib). La percepción de los proveedores de atención médica y el Ministerio de Salud es que esto no será aceptable y conducirá a una reducción de la cobertura de vacunación. Por lo tanto, el Ministerio de Salud de Nepal introdujo en enero de 2015 PCV10 en un programa de 6 semanas, 10 semanas y 9 meses de edad.

Según los datos de IPD disponibles localmente y un estudio previo de inmunogenicidad en Katmandú, se ha demostrado que la vacuna antineumocócica conjugada que utiliza PCV10 con dos dosis de preparación a las 6 y 14 semanas, seguidas de un refuerzo de 9 meses, es el programa preferido de la OMS en comparación con un programa de tres. horario de cebado de dosis únicamente. Sin embargo, la OMS también recomendó la introducción de una dosis única de IPV a las 14 semanas de edad para erradicar la enfermedad de la cepa vacunal del serotipo 2 de la poliomielitis. Los expertos locales prevén una escasa aceptación de la vacuna a las 14 semanas de edad debido al aumento del número de inyecciones de una a tres en este momento. Por lo tanto, el gobierno de Nepal ha sugerido cambiar la dosis inicial de PCV10 de 14 semanas al punto de tiempo anterior de 10 semanas, sin embargo, no hay datos de inmunogenicidad que respalden esta decisión. Por lo tanto, este estudio tendrá como objetivo comparar la inmunogenicidad de administrar las dos dosis de sensibilización de PCV10 a las 6 y 10 semanas con las de 6 y 14 semanas. Además, este estudio también evaluará el perfil de eventos adversos después de la visita de 14 semanas de edad en los dos brazos de tratamiento.