Estudo de Imunogenicidade PCV10 Nepal 2015

ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO Streptococcus pneumoniae é a causa predominante de pneumonia bacteriana, meningite e septicemia em crianças em todo o mundo, e afeta desproporcionalmente crianças de países em desenvolvimento. As vacinas pneumocócicas conjugadas (PCVs) reduzem a carga de doenças pneumocócicas pela proteção direta e pela redução do transporte nasofaríngeo, evitando assim a transmissão e induzindo a proteção do rebanho.

No Nepal, a doença pneumocócica invasiva (DPI) é responsável por uma carga substancial de doenças em crianças. Vigilância realizada desde 2005 no Hospital Patan, Kathmandu indica que a maioria das DPI é devida aos sorotipos 1, 5 e 14, e que a maior proporção ocorre no final da infância e na primeira infância.7 A introdução da vacina começou em janeiro de 2015 com PCV10. A GAVI (Gavi, The Vaccine Alliance) financiou um programa de avaliação de impacto (incluindo IPD, pneumonia, colonização nasofaríngea (NP) e economia da saúde), que está em andamento.

Um estudo randomizado controlado conduzido por investigadores do Patan Hospital em colaboração com o Oxford Vaccine Group, usando uma PCV 10-valente, demonstrou uma primeira dose de duas doses (às 6 e 14 semanas) e um reforço de 9 meses para ter imunogenicidade não inferior em 18 semanas e 10 meses e imunogenicidade superior na primeira infância (2-4 anos de idade) em comparação com um esquema convencional de três doses apenas de priming (6, 10 e 14 semanas). Este esquema de iniciação e reforço de duas doses, com intervalo de 8 semanas entre as doses iniciais, foi adotado como um esquema aceitável pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e recomendado no final de 2014 pelo Ministério da Saúde do Nepal como resultado do estudar. No entanto, a OMS também recomendou a introdução de uma única vacina inativada do vírus da poliomielite às 14 semanas de idade, a fim de mitigar o risco de surtos do vírus da poliomielite do sorotipo 2 derivado da vacina, para proteger contra o vírus da poliomielite do sorotipo 2, uma vez que os países mudem para OPV bivalente (vacina oral contra a poliomielite) da OPV trivalente e para aumentar a imunogenicidade da vacina contra a poliomielite sorotipos 1 e 3. Isso criou um dilema programático e preocupações em torno da cobertura vacinal como resultado da necessidade de três injeções na visita de 14 semanas. Assim, o Ministério da Saúde do Nepal, com base nessas preocupações em torno da aceitação e viabilidade do público, decidiu mudar a segunda dose inicial de PCV10 de 14 semanas para 10 semanas de idade. Dada esta decisão, é essencial avaliar a imunogenicidade do cronograma pretendido, comparando-o com o cronograma que demonstrou fornecer um nível de imunogenicidade que prediz o impacto substancial do programa na doença e na colonização. Essa importância é ainda maior, dado que o estudo de impacto do PCV10 no Nepal está atualmente em andamento e os dados limitados sobre esquemas de priming de duas doses com um intervalo de um mês entre as doses de priming em outras configurações mostram uma redução na imunogenicidade.

Portanto, este estudo será realizado para avaliar a imunogenicidade do priming de PCV 10-valente às 6 e 10 semanas, implementado pelo Ministério da Saúde do Nepal, em comparação com o priming às 6 e 14 semanas de idade em bebês nepaleses saudáveis. Em ambos os grupos, um reforço de PCV10 será administrado aos 9 meses de idade.

Nepal O Nepal é um país de baixa renda no sul da Ásia com uma população de 25,8 milhões de pessoas e uma mortalidade estimada em menos de 5 anos de 54/1.000 nascidos vivos. O acesso aos cuidados de saúde varia consideravelmente dentro do país, mas apenas 18% das crianças menores de 5 anos com pneumonia são levadas a unidades de saúde. A capital, Kathmandu, reside em um grande vale, que em 2011 tinha uma população total de cerca de 1.744.240 pessoas, sendo aproximadamente 10% delas crianças menores de 5 anos.

A maioria das crianças no Nepal recebem imunização através de clínicas ambulatoriais do governo local. O calendário nacional do Programa Alargado de Imunizações (PAI) seguido no Nepal inclui actualmente Bacillus Calmette-Guérin (BCG) à nascença, difteria-tétano-coqueluche de células inteiras-hepatite B-Haemophilus influenzae tipo b (DTwP-HBV-Hib) e oral Vacinas contra a poliomielite (OPV) às 6, 10 e 14 semanas de idade, IPV às 14 semanas de idade, vacina contra o sarampo e rubéola aos 9 meses de idade, vacina contra a Encefalite Japonesa (JE) aos 12-23 meses de idade (apenas em regiões endémicas ; Kathmandu é uma dessas regiões) e toxóide tetânico durante a gravidez. A cobertura vacinal é alta no Nepal, com mais de 90% das crianças recebendo DTP até as 14 semanas de idade nos últimos 3 anos. A vacina PCV10 às 6 e 10 semanas e um reforço aos 9 meses de idade foram iniciados apenas na nova coorte de nascimentos (i.e. nenhum programa de atualização está sendo instituído) a partir de janeiro de 2015, com a implantação começando no oeste do país e devendo atingir todo o país até o final de 2015.

A Academia Patan de Ciências da Saúde e o Hospital Patan conduzirão este estudo no Nepal. O Hospital Patan é um dos dois únicos hospitais em Katmandu com referência pediátrica e serviços de internação e está sediado em Lalitpur, no sul da cidade. Mais de 300 crianças iniciam a imunização na 'Clínica para menores de 14 anos' no departamento pediátrico do Patan Hospital todos os meses.

Doença pneumocócica em Katmandu A vigilância contínua dos sorotipos de IPD está ocorrendo no Hospital Patan em Katmandu desde 2005, identificando todas as internações pediátricas das quais o pneumococo é isolado de fluidos corporais normalmente estéreis. Este programa foi inicialmente financiado através do PneumoADIP como parte da Aliança Pneumocócica do Sul da Ásia (SAPNA), com extensa coleção de dados clínicos, radiológicos e laboratoriais, demonstrando que o pneumococo é uma causa significativa de doença em crianças em Kathmandu, e atualmente é financiado pelo Fundo Mundial Organização de Saúde.

A análise desses dados até o final de 2012 mostra uma predominância de sorotipos não vacinais na primeira infância, seguida de uma mudança para os sorotipos vacinais, particularmente o sorotipo 1, no final da infância e na infância. A descoberta dos sorotipos 1, 5 e 14 como os isolados causadores de doenças mais frequentes está de acordo com os dados resumidos no Global Serotype Project, que demonstrou que a ordem de frequência de sorotipos de doenças em países de baixa renda foi 14, 5, 1, 6B, 19F, 23F e 6A. A distribuição etária da doença do tipo vacinal reforça a importância de iniciar a cobertura vacinal no início da infância, de modo que o reforço precoce aos 9 meses possa ser realizado para manter a cobertura na primeira infância.

Imunogenicidade do PCV10 em Kathmandu Anteriormente, conduzimos um estudo aberto, de grupos paralelos, randomizado e controlado no Patan Hospital, Kathmandu, Nepal, de junho de 2010 a novembro de 2011, com acompanhamento entre fevereiro e outubro de 2013. Neste estudo, comparamos o esquema de PCV recomendado pela OMS de três doses primárias no início da infância (6, 10 e 14 semanas) com duas doses primárias (6 e 14 semanas) e reforço aos 9 meses de idade. Demonstramos usando o PCV dez-valente (PCV10) que o esquema de duas doses com reforço aos 9 meses forneceu imunogenicidade análoga ao esquema de três doses durante a primeira infância, com melhor proteção durante a primeira infância.

Iniciativa Global de Erradicação da Pólio Durante a última década, a vacina oral contra a poliomielite (OPV) tem sido extremamente eficaz na prevenção da poliomielite do tipo selvagem em todo o mundo, incluindo o Nepal. A OPV usada no esquema vacinal de rotina contém três sorotipos do vírus da poliomielite enfraquecido (tipos 1, 2 e 3) e facilitou a erradicação da poliomielite selvagem no Nepal. Em ocasiões muito raras, a doença pode ocorrer como resultado da circulação do poliovírus derivado da vacina (cVDPV), particularmente do sorotipo 2. Assim, em países como o Nepal, existe a situação em que a doença do tipo selvagem foi erradicada, mas ainda permanece uma rara risco de surtos de doenças derivadas de vacinas. Isso levou à proposta de mudar para uma OPV bivalente (tipos 1 e 3), globalmente. No entanto, isso não pode acontecer, a menos que as populações sejam protegidas da doença do tipo 2 por outros meios. Além disso, a vacina inativada contra poliomielite (IPV), que é administrada por injeção intramuscular, gera imunidade usando cepas mortas dos três sorotipos de poliomielite e, portanto, não produz doença tipo vacina ou resulta no surgimento de surtos de cVDPV. Isso levou a OMS a recomendar a introdução de IPV para interromper e mitigar o risco de doença cVDPV tipo 2, antes da introdução gradual da OPV bivalente e cessação do uso de OPV tipo 2. No Nepal, uma dose única de IPV às 14 semanas de idade, além do esquema de rotina de OPV trivalente, foi implementada (setembro de 2014). O Nepal foi o primeiro país da GAVI (Gavi The Vaccine Alliance) a introduzir IPV e está pronto para participar da mudança globalmente sincronizada para OPV bivalente que será coordenada pela OMS em 2016. IPV é administrado às 14 semanas de idade; o cronograma proposto de PCV10 de 6 semanas, 14 semanas e 9 meses de idade significava que as crianças receberiam três injeções às 14 semanas de idade (IPV, PCV10 e dose 3 da vacina DTwP-HBV-Hib). A percepção dos profissionais de saúde e do Ministério da Saúde é que isso não será aceitável e levará à redução da cobertura vacinal. Portanto, o Ministério da Saúde do Nepal introduziu em janeiro de 2015 a PCV10 em um cronograma de 6 semanas, 10 semanas e 9 meses de idade.

Com base em dados IPD disponíveis localmente e em um estudo de imunogenicidade anterior em Kathmandu, a vacinação pneumocócica conjugada utilizando PCV10 com duas doses primárias em 6 e 14 semanas seguidas por um reforço de 9 meses demonstrou ser o esquema preferido da OMS em comparação com um esquema de três esquema de preparação de dose apenas. No entanto, a OMS também recomendou a introdução de uma dose única de IPV às 14 semanas de idade, a fim de erradicar a poliomielite sorotipo 2 da cepa vacinal. Os especialistas locais antecipam uma fraca absorção da vacina às 14 semanas de idade devido ao aumento do número de injeções de uma para três neste momento. O governo nepalês sugeriu, portanto, mudar a dose inicial de PCV10 de 14 semanas para o ponto de tempo anterior de 10 semanas; no entanto, não há dados de imunogenicidade para apoiar essa decisão. Portanto, este estudo terá como objetivo comparar a imunogenicidade de administrar as duas doses primárias de PCV10 em 6 e 10 semanas com a de 6 e 14 semanas. Além disso, este estudo também avaliará o perfil de eventos adversos após a visita de 14 semanas de idade nos dois braços de tratamento.